Jugement n° 3158
Décision
1. La décision de la Présidente de l'Office en date du 11 novembre 2009 est annulée et l'affaire est renvoyée devant l'OEB pour réexamen, comme indiqué au considérant 9.
2. L'OEB versera au requérant 700 euros à titre de dommages-intérêts pour tort moral.
3. Elle lui versera également 600 euros à titre de dépens.
4. Toutes les autres conclusions sont rejetées.
Synthèse
Le requérant conteste avec succès la légalité de la décision de ne pas lui rembourser les produits pharmaceutiques prescrits par son médecin.
Considérant 4
Extrait:
"[L]e requérant n’a appris le remplacement de l’un des membres de la Commission de recours interne (intervenu après les audiences) que lorsqu’il a reçu une copie de l’avis émis par cet organe. La transparence et le respect des garanties d’une procédure régulière auraient voulu que le requérant fût informé de ce remplacement au moment où il a eu lieu afin d’exercer son droit de contester la composition de la Commission. Le fait que le membre suppléant ait voté en faveur du requérant ne purge pas ce vice. De plus, le membre en question n’avait pas assisté à l’audience alors que sa participation aurait pu influer sur l’avis définitif de la Commission de recours interne."
Mots-clés
Organe de recours interne; Organe consultatif; Recours interne; Droit de réponse; Application des règles de procédure; Obligations de l'organisation; Obligation d'information; Irrégularité; Vice de procédure; Conséquence; Composition de l'organe de recours interne
Considérant 5
Extrait:
"[L]e consensus conclu entre l’Office et le courtier d’assurances, qui figure dans la note explicative du 20 octobre
2000 [...], ne devrait pas être considéré comme contraignant vu qu’il se borne à établir des lignes directrices pour l’interprétation du terme «médicaments» utilisé au point 2 de l’alinéa b) de l’article 20 du contrat collectif d’assurance [...]."
Mots-clés
Interprétation; Assurance; Frais médicaux; Assurance santé
Considérant 6
Extrait:
"[L]es conditions énoncées dans la note explicative du 20 octobre 2000 nécessitent une interprétation des expressions «traitement médical largement reconnu» et «effets thérapeutiques démontrés» en vue de déterminer ce que l’on entend par «médicaments» aux fins du point 2 de l’alinéa b) de l’article 20 du contrat collectif d’assurance. Le Tribunal considère que cette interprétation appelle un avis médical. Aussi, pour déterminer si les produits prescrits au requérant sont des «médicaments» aux fins de la police d’assurance et si le requérant peut se les faire rembourser en application de cette police, conformément aux droits dont il jouit en vertu de l’article 83 du Statut des fonctionnaires, il convient de saisir la Commission médicale, comme le prévoit le deuxième alinéa du paragraphe 1 de l’article 90 [...]."
Référence(s)
Référence aux règles de l'organisation: Articles 83 et 90 du Statut des fonctionnaires
Mots-clés
Organe consultatif; Statut et Règlement du personnel; Interprétation; Commission médicale; Frais médicaux; Assurance santé
Mots-clés du jugement
Mots-clés
Requête admise; Annulation de la décision; Renvoi à l'organisation; Frais médicaux; Assurance santé
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