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Jugement n° 1148

Décision

LES REQUETES SONT REJETEES.

Considérants 12-13

Extrait:

La requérante ayant demandé le remboursement d'un produit, elle a d'abord reçu un décompte de la Caisse maladie se référant à des "prestations non remboursables". Ce n'est que par une note ultérieure que la nature des prestations visées lui a été precisée. L'organisation soutient que c'est à partir de la date du décompte de la Caisse maladie que devait commencer à courir le délai de recours, la note ultérieure n'étant qu'une confirmation de la décision qu'il contenait. Selon le Tribunal, "cette argumentation ne saurait être admise. La référence cryptique à des 'prestations non remboursables' dans le décompte [en question] ne permettait pas à la requérante d'identifier avec certitude l'objet du refus qui lui était opposé. 'L'acte lui faisant grief', au sens du Statut, n'a été concrétisé que par la note [ultérieure], et c'est donc à partir de cette décision que doit être calculé le délai de recours interne, que la requérante a respecté".

Mots-clés

Décision; Décision confirmative; Délai; Début du délai; Remboursement; Frais médicaux; Assurance santé

Considérant 18

Extrait:

La requérante conteste le refus de remboursement par la Caisse maladie d'Eurocontrol d'un produit caractérisé comme faisant partie de la phytothérapie. Le Tribunal considère qu'"en vertu de l'article 14, il appartient à l'administration de déterminer si les produits dont le remboursement est réclamé [...] constituent des 'produits pharmaceutiques' au sens du Règlement. [...] Il s'agit d'une appréciation médicale dans laquelle interviennent des facteurs tels que la valeur préventive ou thérapeutique des produits, les procédés scientifiques utilisés pour en éprouver les effets, et la sécurité d'emploi. Dans cette perspective, les décisions prises par les autorités nationales de contrôle sanitaire revêtent une importance particulière, surtout pour une caisse internationale comme celle de l'organisation défenderesse, dont les opérations s'étendent sur le territoire de plusieurs Etats et qui applique le principe du libre choix du médecin".

Référence(s)

Référence aux règles de l'organisation: ARTICLE 14 DU REGLEMENT NO 10

Mots-clés

Droit national; Libre choix du médecin; Pouvoir d'appréciation; Frais médicaux; Assurance santé

Considérant 21

Extrait:

La requête porte sur le refus du remboursement par la Caisse maladie d'Eurocontrol de certaines thérapies, communiqué au personnel par une note de service et appliqué à la requérante par une décision individuelle. Le Tribunal considère que "l'organisation jouit en la matière d'un large pouvoir d'appréciation qu'elle est en droit d'exercer dans la forme qui lui paraît la plus appropriée, en vue d'assurer le fonctionnement et la viabilité du régime d'assurance maladie dont elle a la responsabilité. Quant aux procédés juridiques mis en oeuvre, elle peut prendre soit des mesures générales d'exécution [...] soit des décisions individuelles dans des cas particuliers".

Mots-clés

Décision générale; Décision individuelle; Instruction administrative; Pouvoir d'appréciation; Frais médicaux; Assurance santé

Considérant 19

Extrait:

La requérante conteste le refus de remboursement par la Caisse maladie d'un produit qui lui a été prescrit par son médecin et acheté en pharmacie. Le Tribunal considère que "le fait qu'un produit ait été acheté en pharmacie [...] ne fournit aucune indication utile, car les pharmacies vendent un grand nombre de produits de santé qui n'ont pas le caractère de médicaments au sens du Règlement. Le fait qu'un produit ait été prescrit par un médecin ne saurait non plus servir de critère, alors que la prescription médicale, selon le Règlement, constitue une condition de remboursement additionnelle à la qualité objective du produit prescrit en tant que 'produit pharmaceutique'."

Mots-clés

Libre choix du médecin; Pouvoir d'appréciation; Frais médicaux; Assurance santé

Considérant 20

Extrait:

La requérante conteste le refus de remboursement par la Caisse maladie d'Eurocontrol d'un produit donné. Le Tribunal considère que "l'administration jouit [...] d'un pouvoir d'appréciation en vertu de l'article 24 du Règlement, qui permet à la Caisse maladie de refuser le remboursement des coûts de traitements qui, de l'avis du médecin-conseil, sont 'non fonctionnels, excessifs ou non nécessaires'. Ainsi que le Tribunal l'a relevé dans son jugement no 1088, cet article s'applique à toute forme de traitement médical, quelle que soit la signification attachée à la notion de 'produit pharmaceutique' au sens de l'article 14."

Référence(s)

Référence aux règles de l'organisation: ARTICLES 14 ET 24 DU REGLEMENT NO 10
ILOAT Judgment(s): 1088

Mots-clés

Assurance; Médecin conseil; Remboursement; Pouvoir d'appréciation; Limites; Définition; Refus; Frais médicaux; Assurance santé



 
Last updated: 18.09.2020 ^ top