La gestion du risque chimique dans les hÔpitaux

 

Annalee Yassi

 

La grande diversité des substances chimiques présentes dans les hôpitaux et la multitude de lieux où ils sont employés imposent une démarche systématique. Une approche produit par produit de la prévention des expositions et de leurs effets nocifs est en effet simplement trop inefficace pour un problème de cette ampleur.

 

De plus, comme il est expliqué dans l’article «L’exposition aux risques chimiques dans le secteur de la santé», de nombreux produits chimiques présents dans l’environnement hospitalier n’ont pas fait l’objet d’études sérieuses; de nouveaux produits sont introduits en permanence et, pour d’autres, dont certains pourtant sont connus depuis longtemps (par exemple, les gants en latex), de nouveaux effets dangereux apparaissent seulement aujourd’hui. Pour ces raisons, bien qu’il soit utile de suivre les règles de sécurité applicables à chaque produit chimique particulier, une démarche plus globale est également nécessaire, de façon que ces règles soient mises en œuvre sur l’arrière-fond d’une politique solide de maîtrise du risque chimique.

 

La maîtrise des risques chimiques dans les hôpitaux doit s’appuyer sur les principes classiques de bonne pratique d’hygiène du travail. Du fait que les établissements de santé abordent en général la santé par le biais du modèle médical (qui s’intéresse plus au patient et au traitement individuel qu’à la prévention), il conviendrait de faire un effort tout particulier pour que les instructions concernant la manipulation des produits chimiques soient effectivement préventives et que les mesures soient principalement axées sur le lieu de travail plutôt que sur le travailleur.

 

Les mesures de protection de l’environnement (ou les moyens de prévention technique) sont la clé de la prévention des expositions nocives. Il est toutefois nécessaire de former chaque travailleur aux techniques appropriées de prévention des expositions. En effet, la législation sur le droit à l’information, dont il est question plus loin, exige que les personnels soient informés des risques auxquels ils sont exposés dans leur travail, ainsi que des précautions à prendre pour leur sécurité. La prévention secondaire au niveau des travailleurs relève des services médicaux et peut comprendre une surveillance afin de déterminer si des effets sur la santé dus à l’exposition peuvent être médicalement décelés; elle consiste également en une intervention médicale adaptée et rapide en cas d’exposition accidentelle. Les produits chimiques toxiques devraient être remplacés par d’autres qui le sont moins; les manipulations devraient avoir lieu dans des lieux isolés toutes les fois que cela est possible et une bonne ventilation est essentielle.

 

Tous les moyens devraient être mis en œuvre pour empêcher ou limiter au strict minimum les expositions; si une exposition se produit malgré toutes les précautions prises (par exemple, s’il y a déversement d’un produit chimique), les procédures doivent être en place pour assurer une réaction rapide et adéquate afin d’empêcher une nouvelle exposition.

 

Appliquer les principes généraux de la maîtrise des risques chimiques en milieu hospitalier

La première étape de la maîtrise du risque est l’identification du risque, ce qui nécessite une connaissance des propriétés physiques, des constituants chimiques et des propriétés toxicologiques des produits chimiques en question. Les fiches de données de sécurité (FDS), de plus en plus souvent obligatoires légalement dans de nombreux pays, énumèrent ces propriétés. Cependant, un médecin du travail vigilant doit être conscient que les FDS peuvent être incomplètes, notamment en ce qui concerne les effets à long terme ou les effets d’une exposition chronique à de faibles doses. Par conséquent, une recherche documentaire peut être à envisager éventuellement pour compléter les données.

 

La deuxième étape consiste à caractériser le risque. Le produit chimique comporte-t-il un risque de cancer? Est-ce un allergène? Un tératogène? Les effets les plus préoccupants sont-ils surtout les effets irritants à court terme? La réponse à ces questions influera sur la façon dont l’exposition sera évaluée.

 

La troisième étape consiste à évaluer l’exposition réelle. Une discussion avec les membres du personnel de santé qui utilisent le produit chimique en question est l’élément le plus important dans cette démarche. Des méthodes de surveillance sont nécessaires dans certaines situations pour vérifier que les mesures de limitation de l’exposition fonctionnent correctement. Il peut s’agir d’un prélèvement d’ambiance, avec prélèvement d’un échantillon ponctuel ou intégré, selon la nature de l’exposition, ou bien d’une dosimétrie individuelle; dans certains cas, comme on le verra ci-dessous, une surveillance médicale peut être envisagée, mais généralement en dernier recours seulement et comme complément des autres moyens d’évaluation de l’exposition.

 

Une fois connues les propriétés du produit chimique incriminé et évaluées la nature et l’importance de l’exposition, on peut procéder à une évaluation du degré de risque, ce qui suppose en général que l’on dispose au moins de quelques informations sur la relation dose-réponse.

 

A l’issue d’une évaluation, il faut bien sûr réduire l’exposition pour éliminer ou, au moins, limiter le risque. Cela suppose en premier lieu l’application des principes généraux de la réduction des expositions.

 

Organiser un programme de surveillance des produits chimiques dans les hôpitaux

 

Les obstacles traditionnels

L’application pratique de programmes efficaces de protection de la santé au travail dans les établissements de santé intervient toujours avec retard par rapport à la prise de conscience des dangers. Cependant, de plus en plus, les relations employeur/travailleur obligent l’administration hospitalière à examiner tous les aspects des avantages et des services offerts à son personnel, dans la mesure où les hôpitaux ne sont plus aujourd’hui tacitement exemptés de cette obligation par usage ou par privilège. Des changements législatifs contraignent maintenant les hôpitaux de nombreux pays à mettre en œuvre des programmes de surveillance.

 

Toutefois, des obstacles subsistent. La mentalité hospitalière, qui demeure en premier lieu préoccupée par les soins aux patients et donc plus par le traitement que par la prévention, et les possibilités dont dispose le personnel d’avoir des consultations «entre deux portes» avec les collègues, ont plutôt freiné la mise en application rapide des programmes de surveillance. Le fait que les chimistes de laboratoire, les pharmaciens et une foule de spécialistes ayant de vastes connaissances en toxicologie soient largement représentés au niveau de la direction n’a pas non plus, en général, favorisé le développement des programmes, sans doute parce que beaucoup se posaient la question: «Pourquoi faire appel à un spécialiste de l’hygiène du travail alors que nous avons dans la maison tous ces experts en toxicologie?». D’autre part, dans la mesure où les changements dans les procédures menacent d’avoir des répercussions sur les tâches et les services assurés par ce personnel hautement qualifié, ils se heurtent automatiquement à des objections telles que: «Nous ne pouvons pas renoncer à la substance X, car c’est le meilleur bactéricide qui existe», ou: «Si nous suivons la procédure que vous recommandez, cela nuira aux soins aux malades». Une autre objection: «Nous n’avons pas besoin de formation», fréquente parmi les personnels de santé, est elle aussi une entrave à l’application des éléments essentiels de la réduction des risques chimiques. Enfin, au niveau mondial, la tendance aux restrictions budgétaires dans le secteur de la santé est incontestablement également un frein.

 

Un autre problème qui se pose particulièrement dans les hôpitaux est de préserver la confidentialité des informations personnelles sur les travailleurs. Bien que les professionnels de la santé au travail soient seulement tenus de faire savoir que Mme X ne peut travailler avec le produit chimique Z et doit être mutée dans un autre service, rien n’empêche les cliniciens curieux bien placés pour rechercher une explication clinique, d’émettre des hypothèses: Mme X a une maladie du foie et la substance est hépato-toxique, ou bien elle est allergique au produit en cause, ou encore elle est enceinte et la substance a des propriétés tératogènes potentielles. Il ne faudrait certes pas que les changements d’affectation deviennent une pratique banalisée, mais la confidentialité des dossiers médicaux dans ces cas devrait être protégée si nécessaire.

 

La législation sur le droit à l’information

De nombreux pays ont adopté une législation sur le droit à l’information. Au Canada, par exemple, le Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT) a révolutionné la manipulation des produits chimiques dans l’industrie. Ce système, appliqué à l’échelle nationale, comprend trois composants:

 

1) l’étiquetage de toutes les substances dangereuses avec des étiquettes normalisées indiquant la nature du risque;

2) l’établissement de FDS spécifiant la composition, les risques et les mesures de réduction des risques pour chaque substance; et

3)  la formation des travailleurs pour qu’ils puissent comprendre les étiquettes et les FDS et utiliser le produit sans risque.

 

Pour répondre au SIMDUT au Canada et aux exigences de l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupatio-nal Safety and Health Administration (OSHA)) aux Etats-Unis en matière de signalisation des risques, on a demandé aux hôpitaux de dresser des inventaires de tous les produits chimiques présents sur les lieux de sorte que ceux qui sont «des produits contrôlés» puissent être identifiés et traités selon la législation. Afin de se conformer aux exigences de ces réglementations en matière de formation, les hôpitaux ont dû engager des professionnels de la santé au travail ayant les compétences voulues, ce qui a eu notamment pour avantage, en particulier quand des programmes bipartites de formation des formateurs étaient organisées, d’instaurer un nouvel esprit de collaboration dans le milieu de travail pour s’attaquer à d’autres problèmes de sécurité et de santé.

 

L’engagement de tout l’établissement et le rôle des comités paritaires d’hygiène et de sécurité

La condition la plus importante pour le succès d’un programme de sécurité et de santé au travail est l’engagement de tout l’établissement à assurer sa bonne mise en œuvre. Les politiques et les procédures relatives à la manipulation sans risque des produits chimiques dans les hôpitaux doivent être consignées par écrit, discutées à tous les niveaux de l’établissement, puis adoptées et appliquées en tant que politique officielle de l’entreprise. La maîtrise des risques liés aux produits chimiques dans les hôpitaux doit faire l’objet à la fois de politiques générales et de mesures spécifiques. Il faudrait, par exemple, qu’il existe une politique relative à la responsabilité de l’application de la législation sur le droit à l’information indiquant clairement les obligations de chaque partie et les procédures à suivre par les individus à chaque niveau de l’établissement (par exemple, qui choisit les formateurs, combien de temps consacrer à la préparation de la formation et à la formation elle-même, à qui signaler les absences aux séances de formation, etc.). Il faudrait aussi établir une politique générale du nettoyage en cas de déversements de produits, précisant la responsabilité du travailleur et du service où ils se sont répandus; les indications et le protocole pour alerter l’équipe d’intervention de secours, comprenant les autorités compétentes et les spécialistes dans l’hôpital et à l’extérieur, les mesures de surveillance pour le personnel exposé, etc. Il devrait aussi exister des politiques spécifiques pour la manipulation, le stockage et l’élimination de catégories particulières de produits chimiques toxiques.

 

Non seulement il est essentiel que la direction soit fortement impliquée dans ces programmes, mais il faut aussi que les travailleurs, par l’intermédiaire de leurs représentants, participent activement à l’élaboration et à l’application des politiques et des procédures. Un certain nombre de juridictions locales ont prescrit la création de comités paritaires d’hygiène et de sécurité qui se réunissent à intervalles minimaux prescrits (deux fois par mois dans le cas des hôpitaux du Manitoba), ont des procédures de travail écrites et dressent des comptes rendus détaillés. Reconnaissant l’importance de ces comités, la Commission des accidents du travail du Manitoba (Manitoba Workers’ Compensation Board (WCB)) accorde une réduction sur les primes demandées aux employeurs sur la base du bon fonctionnement de ces comités. Pour être efficaces, il faut que les membres soient choisis avec soin — en particulier, ils doivent être élus par leurs pairs, bien connaître la législation, avoir reçu un enseignement et une formation adéquats et disposer d’assez de temps pour conduire non seulement des enquêtes sur les accidents, mais aussi des inspections régulières. S’agissant de la maîtrise des risques chimiques, le comité paritaire a, à la fois, un rôle proactif et réactif: aider à fixer des priorités et à mettre au point des politiques de prévention et être le porte-parole du personnel quand celui-ci n’est pas convaincu que toutes les mesures appropriées sont effectivement mises en œuvre.

 

L’équipe pluridisciplinaire

Comme on l’a noté ci-dessus, la réduction des risques liés aux produits chimiques dans les hôpitaux exige un effort pluridisciplinaire. Au minimum, elle requiert une compétence en matière d’hygiène du travail. En général, les hôpitaux ont des services de maintenance où des techniciens et spécialistes des équipements peuvent aider un hygiéniste à établir s’il y a lieu d’apporter certaines modifications au lieu de travail. Les infirmières de santé au travail jouent aussi un rôle de premier plan en évaluant la nature des préoccupations et des plaintes, et en aidant le médecin du travail à déterminer si une intervention médicale est nécessaire. Il faut bien se rendre compte que, dans les hôpitaux, les membres du personnel sont nombreux à avoir des compétences correspondant tout à fait aux besoins de la surveillance des risques chimiques. Il serait impensable de mettre au point des politiques et des procédures pour la surveillance des produits chimiques dans les laboratoires sans la participation de chimistes de laboratoires, par exemple, ou des procédures concernant la manipulation des médicaments anticancéreux sans faire appel au personnel d’oncolo-gie et de pharmacologie. Alors que l’on considère judicieux que les professionnels de la santé au travail, dans toutes les branches, consultent le personnel de la base avant de faire appliquer des mesures de prévention, ne pas le faire en milieu de soins serait impardonnable.

 

La collecte des données

Comme dans toutes les branches de l’industrie, et pour tous les risques, des données doivent être recueillies à la fois pour aider à établir les priorités et pour évaluer le succès des programmes. S’agissant du recueil de données sur les risques chimiques dans les hôpitaux, il doit au minimum être tenu des statistiques sur les expositions et sur les déversements accidentels de produits (de façon à prévenir les récidives); la nature des préoccupations et des plaintes devrait être enregistrée (odeurs inhabituelles ou autre) et les cas cliniques devraient être classés, pour permettre de déceler, par exemple, une augmentation des dermatoses dans un secteur ou chez une catégorie professionnelle donnés.

 

Le contrôle du cycle de vie des produits

De plus en plus, les hôpitaux prennent conscience de leur obligation de protéger l’environnement. Ce ne sont plus seulement les propriétés dangereuses des produits chimiques sur le lieu de travail, mais aussi leurs effets sur l’environnement qui sont pris en considération. En outre, il n’est plus jugé acceptable de déverser des produits chimiques dangereux dans les égouts ou de libérer des fumées nocives dans l’air. Un programme de contrôle des produits chimiques dans les hôpitaux doit, par conséquent, être en mesure de suivre ces produits depuis l’achat ou l’acquisition (ou, dans certains cas, la synthèse sur place) jusqu’à l’élimination finale, en passant par l’utilisation en milieu de travail, le stockage sans risque et, enfin, l’élimination ultime.

 

Conclusion

Il est maintenant admis qu’il existe des milliers de produits chimiques potentiellement très toxiques dans l’environnement de travail des établissements de santé; tous les groupes professionnels peuvent être exposés et la nature de ces expositions est variée et complexe. Néanmoins, avec une approche systématique et globale, avec un fort engagement de l’établissement et un personnel pleinement informé et motivé, les dangers liés aux produits chimiques peuvent être gérés et les risques qui leur sont associés maîtrisés.