Lamiante: une perspective historique

 

Lawrence Garfinkel

 

Divers exemples de risques professionnels sont souvent cités non seulement pour illustrer les troubles de santé qui peuvent être liés aux expositions en milieu de travail, mais aussi pour montrer qu’une approche systématique de l’étude de populations de travailleurs peut mettre en évidence des associations significatives entre expositions et morbidité. L’amiante en est un exemple. Lawrence Garfinkel a écrit un article qui montre avec quelle élégance, mais aussi avec quelle simplicité, le défunt docteur Irving J. Selikoff a établi le risque élevé de cancer parmi les travailleurs de l’amiante. L’article est reproduit ici avec quelques modifications mineures, avec l’autorisation du CA-A Cancer Journal for Clinicians (Garfinkel, 1988). Les tableaux sont tirés de l’article original écrit par le docteur Selikoff et ses collaborateurs (1964).

 

L’exposition à l’amiante est devenue un problème majeur de santé publique, dont les ramifications vont au-delà du champ d’intérêt immédiat des professionnels de la santé, pour s’étendre aux domaines du législateur, du juge, de l’avocat, de l’éducateur et d’autres responsables de la collectivité. De ce fait, les maladies liées à l’amiante préoccupent de plus en plus aussi bien les cliniciens et les responsables de la santé que les consommateurs et le grand public.

 

Historique

L’amiante est un minéral très utile qui a été utilisé de multiples façons depuis des temps immémoriaux. Des études archéologiques en Finlande ont mis en évidence la présence de fibres d’amiante dans des poteries datant de 2 500 ans avant J.-C. On s’en servait pour faire des mèches de lampe au Ve siècle avant J.-C. Aux environs de 456 avant J.-C., Hérodote a mentionné l’emploi du tissu d’amiante pour l’incinération. L’amiante a été utilisé dans l’armure des soldats au XVe siècle et, vers 1720, il entrait dans la fabrication de tissus, de gants, de chaussettes et de sacs à main en Russie. Bien que l’on ne sache pas exactement quand a été perfectionné l’art du tissage de l’amiante, on sait que les Anciens le travaillaient beaucoup avec le lin. La production commerciale de ce minéral a débuté en Italie vers 1850; il servait alors dans la fabrication du papier et des tissus.

 

Le développement de l’exploitation des mines d’amiante au Canada et en Afrique du Sud vers 1880 a fait baisser les coûts de production et a stimulé la fabrication de produits à base d’amiante. Son extraction et sa production aux Etats-Unis, en Italie et en Russie ont rapidement suivi. Aux Etats-Unis, l’utilisation de l’amiante comme isolant de canalisations a encouragé la production et, peu après, on s’en est servi dans diverses autres applications, notamment les garnitures de freins, les canalisations en ciment, les vêtements de protection, etc.

 

La production aux Etats-Unis est passée de 6 000 tonnes environ en 1900 à 650 000 tonnes en 1975, pour chuter ensuite de 300 000 à 33 000 tonnes entre 1982 et 1994.

 

On rapporte que Pline le Jeune (61-113 après J.-C.) parle, dans ses écrits, d’esclaves qui étaient tombés malades après avoir travaillé l’amiante. On mentionnait déjà au XVIe siècle des patholo-gies professionnelles liées à l’extraction minière, mais le premier constat de fibrose pulmonaire chez un ouvrier de l’amiante a été dressé en 1906, en Angleterre. On a rapporté peu après un nombre anormal de décès en France et en Italie, parmi les ouvriers travaillant dans les applications industrielles de l’amiante, mais il a fallu attendre 1924 pour que soit clairement reconnue en Angleterre la pathologie provoquée par l’amiante. En 1930, Bois et Gloyne avaient rapporté trente-sept cas de fibrose pulmonaire.

 

La première mention du carcinome du poumon chez un malade atteint de «silicose de l’amiante» a paru en 1935. Plusieurs autres cas ont été rapportés par la suite. Des taux élevés de cancer du poumon chez des malades morts d’asbestose ont été signalés en 1947, 1949 et 1951. En 1955, en Angleterre, Richard Doll a signalé l’existence d’un risque anormal de cancer du poumon chez les personnes ayant travaillé dans une usine d’amiante à partir de 1935, avec un risque particulièrement élevé chez ceux qui avaient été employés pendant plus de vingt ans.

 

Observations cliniques

C’est dans ce contexte que le docteur Irving Selikoff a fait ses premières observations cliniques de la pathologie liée à l’amiante. Le docteur Selikoff était alors un scientifique distingué. Ses réalisations précédentes comprenaient le développement de l’isoniazi-de et sa première utilisation dans le traitement de la tuberculose, pour lesquels il a reçu le Prix Lasker en 1952.

 

Au début des années soixante, en tant que pneumologue pratiquant à Paterson (New Jersey), il observe de nombreux cas de cancer du poumon chez les ouvriers d’une usine d’amiante de la région. Il décide alors d’étendre ses observations à deux sections du syndicat des travailleurs de l’isolation d’amiante dont les membres aussi avaient été exposés aux fibres d’amiante. S’étant aperçu que beaucoup de gens ne croyaient pas encore que le cancer du poumon était lié à l’exposition à l’amiante, il comprend que seule une étude approfondie sur l’ensemble d’une population exposée pourrait les convaincre. Il se pouvait que l’exposition à l’amiante dans la population soit en rapport avec d’autres types de cancer, tels que le mésothéliome pleural ou péritonéal, comme quelques études l’avaient suggéré. La plupart des études des effets de l’amiante sur la santé menées dans le passé avaient porté sur des travailleurs des mines et des usines d’amiante. Il était important de savoir si l’inhalation des fibres avait également affecté d’autres groupes exposés à l’amiante.

 

Ayant entendu parler des réalisations du docteur E. Cuyler Hammond, alors directeur de la section de recherche statistique de la Société américaine du cancer (American Cancer Society (ACS)), le docteur Selikoff décide de lui proposer de collaborer à la conception et à l’analyse d’une étude. Le docteur Hammond avait publié quelques années plus tôt une étude prospective, qui devait faire date, sur le tabagisme et la santé.

 

Le docteur Hammond voit immédiatement l’importance possible d’une étude portant sur les ouvriers de l’amiante. Bien qu’il soit alors très occupé par l’analyse des données de la nouvelle étude prospective de l’ACS sur la prévention du cancer (Cancer Prevention Study I ou CPS I), qu’il avait entreprise quelques années plus tôt, il consent volontiers à collaborer pendant ses «loisirs». Il propose de limiter l’analyse aux ouvriers ayant au moins vingt ans d’ancienneté, qui auraient donc subi une exposition maximale à l’amiante.

 

Madame Janet Kaffenburgh, attachée de recherche du docteur Selikoff à l’hôpital Mount Sinai de New York, se joint à l’équipe.

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Tableau 28.16     Années-personnes d’expérience de 632 travailleurs exposés à la poussière d’amiante

                               pendant 20 ans ou plus

 

Age

Période

 

 

 

 

1943-1947

 

1948-1952   

1953-1957

1958-1962

35–39

85,0

185,0

7,0

11,0

40–44

230,5

486,5

291,5

70,0

45–49

339,5

324,0

530,0

314,5

50–54

391,5

364,0

308,0

502,5

55–59

382,0

390,0

316,0

268,5

60–64

221,0

341,5

344,0

255,0

65–69

139,0

181,0

286,0

280,0

70–74

83,0

115,5

137,0

197,5

75–79

31,5

70,0

70,5

75,0

80–84

5,5

18,5

38,5

23,5

85+

3,5

2,0

8,0

13,5

Total

1,912,0

2,478,0

2,336,5

2,011,0

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Elle travaille avec le docteur Hammond à la préparation des listes des sujets de sexe masculin à inclure dans l’étude, recherchant leur âge, leur date d’embauche, ainsi que les circonstances et les causes de leur décès. Elle tire des registres de la direction du syndicat les données sur les circonstances et les causes des décès. Cette information est ensuite recopiée sur des fiches cartonnées, qui sont ensuite littéralement triées à même le sol du salon du docteur Hammond, par Mme Kaffenburgh et lui-même.

 

Le docteur Jacob Churg, pathologiste du Barnert Memorial Hospital Center de Paterson (New Jersey), assure le contrôle pathologique des causes de décès.

 

L’étude résultante appartient à la classe des «enquêtes prospectives menées rétrospectivement». La qualité des registres du syndicat a permis l’analyse d’une étude à long terme pendant une période relativement brève. Bien que 632 hommes seulement aient été retenus pour l’étude, les données correspondaient en réalité à l’équivalent de 8 737 années-personnes d’exposition (voir tableau 28.16); 255 décès ont été dénombrés pendant les vingt années de la période d’observation, de 1943 à 1962 (voir tableau 28.17). C’est dans ce dernier tableau que l’on peut constater que le nombre observé de décès dépasse invariablement le nombre attendu, ce qui met en évidence l’association entre l’exposition professionnelle à l’amiante et un taux élevé de mortalité par cancer.

 

La portée des travaux

Ces travaux ont constitué une étape décisive dans notre connaissance de la pathologie liée à l’amiante et a orienté la direction de la recherche future. L’article publiée à cette occasion a été cité dans des publications scientifiques au moins 261 fois depuis sa première parution. Avec le soutien financier de l’ACS et des Instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health ((NIH)) des Etats-Unis, les docteurs Selikoff et Hammond et leur équipe grandissante de minéralogistes, de pneumologues, de radiologues, de pathologistes, d’hygiénistes et d’épidémiologistes ont continué à explorer différentes facettes de la pathologie de l’amiante.

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Tableau 28.17    Nombre de décès observés et attendus chez 632 travailleurs exposés

                               à la poussière d’amiante pendant 20 ans ou plus

 

Causedudécès                     

Période d’observation

Total

 

1943-1947

1948-1952

1953-1957

1958-1962

1943-1962

Total, toutes causes confondues

Observés (travailleurs de l’amiante)                    

 Attendus (Américains, hommes, de race blanche)                  

28,0

39,7

54,0

 50,8

85,0

56,6

88,0

54,4

255,0 203,5

Total, cancer, toutes localisations

Observés (travailleurs de l’amiante)                  

Attendus (Américains, hommes, de race blanche)                   

13, 0

5,7

17,0

 8,1

26,0

 13,0

39,0

 9,7

95,0

36,5

Cancer du poumon et de la plèvre

Observés (travailleurs de l’amiante            

Attendus (Américains, hommes, de race blanche)                   

6,0

0,8

8,0

1,4

13,0

 2,0

18,0

 2,4

45,0

 6,6

Cancer de l’estomac, du côlon et du rectum

Observés (travailleurs de l’amiante)                      

Attendus (Américains, hommes, de race blanche)                   

4,0

2,0

4,0

2,5

7,0

2,6

14,0

 2,3

29,0

9,4

Cancer, toutes autres localisations réunies

Observés (travailleurs de l’amiante)                     

Attendus (Américains, hommes, de race blanche)                  

3,0

2,9

5,0

4,2

6,0

8,4

7,0

5,0

21,0

20,5

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Un article essentiel de 1968 a rapporté les effets synergiques de la consommation de cigarettes et de l’exposition à l’amiante (Selikoff, Hammond et Churg, 1968). Les études ont été étendues aux travailleurs de production de l’amiante, à des sujets qui y sont indirectement exposés dans leur milieu de travail (travailleurs des chantiers navals, par exemple) et à d’autres dont la famille a été exposée à l’amiante.

 

Dans une analyse ultérieure, à laquelle a également participé Herbert Seidman, MBA, vice-président adjoint de la division épidémiologie et statistique de l’ACS, le groupe a démontré qu’une exposition à l’amiante, même de courte durée, provoque une augmentation considérable du risque de cancer, jusqu’à trente années plus tard (Seidman, Selikoff et Hammond, 1979). La première étude portant sur 632 travailleurs de l’isolation n’avait recensé que trois cas de mésothéliome, mais les enquêtes ultérieures ont montré que 8% de tous les décès parmi les travailleurs de l’amiante étaient dus aux mésothéliomes pleural et péritonéal.

 

A mesure que s’étendaient leurs investigations scientifiques, le docteur Selikoff et ses collaborateurs ont beaucoup contribué à la réduction de l’exposition à l’amiante. Ils ont notamment favorisé l’adoption d’innovations dans les techniques d’hygiène industrielle, persuadé les législateurs de l’urgence du problème de l’amiante, établi un système d’évaluation des demandes de réparation des travailleurs victimes d’une maladie due à l’amiante et étudié la répartition générale des particules d’amiante dans l’eau et l’air ambiant.

 

Le docteur Selikoff a aussi attiré l’attention de la communauté médicale et scientifique sur le dossier de l’amiante en organisant des conférences et en participant à de nombreuses réunions scientifiques. Beaucoup des rencontres d’orientation qu’il a organisées sur la question de la pathologie de l’amiante s’adressaient en particulier à des avocats, des juges, des directeurs de grandes sociétés et des cadres de l’assurance.