L’avant-bras, le poignet et la main

Eira Viikari-Juntura

 

La ténosynovite et la péritendinite

 

Le poignet, les fléchisseurs et les extenseurs des doigts

Au poignet et à la main, les tendons sont entourés par des enveloppes tendineuses, qui sont des structures tubulaires contenant un liquide assurant à la fois leur lubrification et leur protection. L’inflammation de l’enveloppe tendineuse est appelée ténosynovite, celle du site où le muscle s’insère sur le tendon étant appelée péritendinite. La ténosynovite du poignet est localisée dans la zone de l’enveloppe tendineuse, au niveau du poignet, et celle de la péritendinite, au-dessus de la zone de l’enveloppe tendineuse, dans l’avant-bras. La tendinite d’insertion est une inflammation du tendon à l’endroit où il s’insère sur l’os (voir figure 6.20).

 

____________________________________________________________________________

 

Figure 6.20 Unité musculo-tendineuse

 

 

____________________________________________________________________________

 

La terminologie des maladies du tendon et de ses structures adjacentes n’est pas toujours très rigoureuse et le terme de «tendinite» a parfois été employé pour désigner toutes les affections douloureuses de la région de l’avant-bras, du poignet ou de la main, quel que soit l’aspect clinique. En Amérique du Nord, l’expression diagnostique générique «cumulative trauma disorders (CTD)» traduite en français par «troubles dus à des traumatismes cumulés» regroupe toutes les affections des tissus mous des membres supérieurs considérées comme étant causées, précipitées ou aggravées par les efforts répétés de la main. En Australie et dans d’autres pays, on parle de «repetitive strain injury (RSI)» (lésions dues à des efforts répétés) ou «overuse syndrome» (syndrome d’hypersollicitation), tandis qu’au Japon le diagnostic de «occu-pational cervicobrachial disorder» (OCD) (trouble cervico-bra-chial d’origine professionnelle) recouvre toutes les affections des tissus mous du membre supérieur. Les deux derniers diagnostics incluent également les affections de l’épaule et du cou.

 

La survenue d’une ténosynovite ou d’une péritendinite varie beaucoup en fonction du type de travail exercé. Des incidences élevées ont été signalées chez des travailleurs des industries manufacturières, comme les industries alimentaires, ou chez les bouchers, les préposés à l’emballage ou au montage. Certaines études récentes montrent qu’il existe des taux d’incidence élevés de ces pathologies, même dans des entreprises modernes (voir tableau 6.7). Les affections tendineuses sont plus courantes sur la face dorsale du poignet que sur la face antérieure. Les douleurs du membre supérieur et d’autres symptômes sont courants également dans d’autres types de tâches telles que le travail sur des claviers modernes. Les signes cliniques que les travailleurs sur clavier présentent évoquent, cependant, rarement une ténosynovite ou une péritendinite.

 

____________________________________________________________________________

 

Tableau 6.7 Incidence de la ténosynovite/péritendinite dans différentes populations

 

Populations étudiées

Fréquence pour 100 années-personnes

Références

700 Moscovites emballeurs de thé

40,5

Obolenskaja et Goljanitzki, 1927

12 000 travailleurs de l’industrie automobile

 0,3

Thompson et coll., 1951

7 600 travailleurs exerçant divers métiers

 0,4

Kivi, 1982

102 découpeurs de viande (hommes)

12,5

Kurppa et coll., 1991

107 préparatrices de saucisses

16,8

Kurppa et coll., 1991

118 emballeuses

25,3

Kurppa et coll., 1991

141 hommes occupant des postes sans astreinte importante

 0,9

Kurppa et coll., 1991

197 femmes occupant des postes sans astreinte importante

 0,7

Kurppa et coll., 1991

 

____________________________________________________________________________

 

Les mouvements de travail fréquents, répétés et nécessitant une grande force de la main sont des facteurs de risque puissants, notamment s’ils réunissent toutes ces caractéristiques à la fois (Silverstein, Fine et Armstrong, 1986). Pour l’instant, il n’existe pas de valeurs consensuelles quant à la force et à la fréquence acceptables dans le cas de mouvements répétés (Hagberg et coll., 1995). Le fait de ne pas être habitué à un travail manuel intensif soit parce que l’on est nouvellement embauché, soit parce que l’on a été absent de son poste augmente le risque. Des positions infléchies  ou penchées  du poignet au travail, ainsi qu’une  température ambiante basse pourraient également être considérées comme des facteurs de risque, bien que les arguments épidémiolo-giques directs à cet égard soient faibles. La ténosynovite et la péritendinite surviennent à tout âge. Il existe quelques études prouvant que les femmes y seraient davantage prédisposées que les hommes (Silverstein, Fine et Armstrong, 1986). Cependant, de telles études ont été difficiles à mener du fait que, dans bien des industries, les tâches des femmes sont très différentes de celles des hommes. La ténosynovite peut être due à une infection bactérienne et quelques maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde et la goutte lui sont souvent associées. On connaît peu les facteurs de risque individuels.

 

Dans la ténosynovite, la zone de l’enveloppe tendineuse est douloureuse, en particulier à ses extrémités. Les mouvements du tendon sont restreints ou bloqués et il y a une faiblesse à la préhension. Les symptômes sont souvent plus importants le matin et l’habileté fonctionnelle augmente après un peu d’activité. La zone de l’enveloppe tendineuse est tendue à la palpation et des nodules tendineux peuvent être trouvés. La douleur augmente lorsqu’on plie le poignet. La zone de l’enveloppe tendineuse peut également être gonflée et il arrive que l’on constate des crépitements ou des craquements à la flexion en va-et-vient. Dans la péritendinite, un gonflement fusiforme typique est souvent visible sur le dos de l’avant-bras.

 

La ténosynovite des tendons fléchisseurs à la face palmaire du poignet peut provoquer une compression du nerf médian à sa traversée du poignet, et être à l’origine d’un syndrome du canal carpien.

 

A un stade aigu de la maladie, la pathologie est caractérisée par l’accumulation de liquide et d’une substance appelée fibrine dans l’enveloppe tendineuse, en cas de ténosynovite, et à l’extérieur de la gaine tendineuse et entre les cellules musculaires, dans la péri-tendinite. Plus tard, on note une croissance cellulaire (Moore, 1992).

 

Il convient de souligner que la ténosynovite et la péritendinite, cliniquement identifiables comme maladies professionnelles, ne sont trouvées que dans une toute petite proportion de cas de douleurs du poignet et de l’avant-bras dans les populations d’actifs. La plupart des travailleurs retiennent en premier lieu l’attention médicale en raison d’une sensibilité à la palpation comme seul symptôme clinique. Il est alors malaisé de dire si l’on est en présence d’une ténosynovite ou d’une péritendinite.

 

Pour prévenir les ténosynovites et les péritendinites, il faut éviter les mouvements de travail fortement répétés et violents. A côté des méthodes de travail, les facteurs qui relèvent de l’organisation (intensité et cadence du travail, pauses et alternance des tâches) jouent aussi un rôle sur la charge imposée localement au membre supérieur, et la possibilité d’introduire une diversité dans les tâches en modifiant ces facteurs doit être également envisagée. Les travailleurs nouvellement embauchés et ceux qui reprennent le travail après une absence ou qui ont changé d’affectation devraient pouvoir s’habituer progressivement à leur travail s’il est répétitif.

 

Pour les travailleurs de l’industrie accomplissant des tâches sollicitant beaucoup la main, la durée type d’arrêt de travail due à une ténosynovite ou à une péritendinine est d’une dizaine de jours. Le pronostic de ces deux affections est habituellement bon et la plupart des travailleurs sont capables de reprendre leur activité professionnelle.

 

La ténosynovite de De Quervain

La ténosynovite de De Quervain est une ténosynovite sténosante (ou constrictive) des enveloppes tendineuses des muscles qui permettent l’extension et l’abduction du pouce sur le bord externe du poignet. Cet état pathologique apparaît dès la petite enfance et à n’importe quel âge par la suite. Il pourrait être plus courant chez les femmes que chez les hommes. Les mouvements répétés et prolongés du poignet, ainsi qu’un brusque traumatisme pourraient être le facteur causal, mais aucune étude épidémiologique n’a été faite pour le confirmer.

 

Les symptômes comprennent une douleur locale du poignet et une faiblesse de préhension. La douleur peut parfois s’étendre jusqu’au pouce ou remonter dans l’avant-bras. On note une sensibilité et éventuellement un épaississement à la palpation de la zone constrictive. Parfois, un épaississement nodulaire peut être visible. L’inclinaison du poignet du côté du petit doigt, avec le pouce fléchi dans la paume (test de Finkelstein) a la particularité d’exacerber les symptômes. Dans certains cas, on observe un déclenchement ou un claquement lors des mouvements du pouce.

 

Les changements pathologiques comportent un épaississement des couches externes des enveloppes tendineuses. Le tendon peut être comprimé et présenter un élargissement au-delà du siège de la constriction.

 

La ténosynovite sténosante des doigts

Les enveloppes tendineuses des tendons fléchisseurs des doigts sont maintenues proches des axes articulaires par des bandes serrées appelées poulies. Ces poulies peuvent s’épaissir et le tendon peut présenter des gonflements nodulaires au-delà de la poulie, provoquant une ténosynovite sténosante souvent accompagnée de blocage douloureux ou de ressaut des doigts. Les termes de doigt à ressaut ou de pouce à ressaut ont été utilisés pour désigner ces anomalies.

 

Les causes du doigt à ressaut sont très mal connues. Certains cas qui surviennent dans la petite enfance seraient congénitaux; d’autres semblent apparaître après un traumatisme. Des chercheurs ont avancé l’idée que le doigt à ressaut était causé par des mouvements répétés, mais aucune étude épidémiologique n’a été faite pour le vérifier.

 

Le diagnostic est basé sur un gonflement local, éventuellement un épaississement nodulaire, et sur la présence de claquement ou de bloquage. Ce trouble est souvent rencontré dans la paume au niveau des têtes des métacarpiens (jointure des doigts), mais peut également apparaître ailleurs à de multiples endroits.

 

L’arthrose

La prévalence de l’arthrose visible radiographiquement au niveau du poignet et de la main est rare dans la population avant l’âge de quarante ans, et est plus courante chez les hommes que chez les femmes (Kärkkäinen, 1985). Après cinquante ans, l’arthrose de la main est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Un travail manuel lourd, avec ou sans exposition à des vibrations de basse fréquence (inférieures à 40 Hz) a été associé, quoique de façon non cohérente, à une prévalence excessive de l’arthrose du poignet et de la main. Pour des vibrations de plus haute fréquence, aucun excès de pathologie articulaire n’a été signalé (Gemne et Saraste, 1987).

 

L’arthrose de la première articulation entre la base du pouce et le poignet (articulation carpo-métacarpienne) est assez courante dans l’ensemble de la population et elle frappe davantage les femmes que les hommes. L’arthrose est moins courante à la jointure des doigts (articulation métacarpo-phalangienne), à l’exception de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. L’étiologie de ces affections n’est pas connue.

 

Les changements arthrosiques sont courants dans les articulations les plus proches du bout des doigts (articulations interpha-langiennes distales des doigts), pour lesquels la prévalence rapportée à l’âge des modifications radiologiquement visibles (de modérées à sévères) au niveau des différents doigts varie de 9 à 16% chez les hommes et de 13 à 22% chez les femmes d’une population normale. L’arthrose interphalangienne distale se présente à l’examen clinique par des excroissances nodulaires au niveau des articulations, appelées nodules d’Heberden. Dans une étude de population réalisée en Suède sur des sujets des deux sexes âgés de 55 ans, des nodules d’Heberden ont été trouvés chez 5% des hommes et 28% des femmes. La plupart des sujets présentaient des anomalies aux deux mains. La présence de nodules d’Heberden était en corrélation avec un travail manuel lourd (Bergenudd, Lindgärde et Nilsson, 1989).

 

La charge articulaire associée à la manipulation d’outils, les mouvements répétés de la main et du bras, éventuellement associés à des traumatismes mineurs, les charges exercées sur les surfaces articulaires dans des positions extrêmes et un travail statique sont considérés comme des facteurs étiologiques possibles de l’arthrose du poignet et de la main. Les vibrations de basse fréquence, bien que n’induisant pas spécifiquement l’arthrose, pourraient jouer un rôle dans sa survenue en raison des facteurs suivants: lésions au niveau du cartilage articulaire provenant des secousses des outils, charge supplémentaire imposée à l’articulation pour la stabiliser, réflexe vibratoire tonique et préhension en force de la poignée de l’outil à cause d’une diminution de la sensibilité au toucher provoquée par les vibrations (Gemne et Saraste, 1987).

 

Les symptômes de l’arthrose comprennent la douleur liée au mouvement dans les phases initiales, puis plus tard également au repos. La limitation de la mobilité du poignet ne constitue pas une entrave importante aux activités professionnelles ou de la vie quotidienne, alors que l’arthrose des articulations des doigts peut empêcher de bien saisir les objets.

 

Pour éviter l’arthrose, il conviendrait de mettre au point des équipements pour limiter le plus possible le travail manuel lourd et réduire les vibrations produites par les outils vibrants.

 

Le syndrome compartimental

Les muscles, nerfs et vaisseaux sanguins de l’avant-bras et de la main sont situés dans des compartiments spécifiques limités par des os, des membranes et d’autres tissus conjonctifs. Le syndrome compartimental correspond à un état pathologique dans lequel la pression intracompartimentale subit une augmentation constante et répétée telle que les structures compartimentales peuvent s’en trouver lésées (Mubarak, 1981). Un tel état peut survenir après un traumatisme comme une fracture ou une blessure par écrasement du bras. Le syndrome compartimental, après un effort intense des muscles, est une maladie des extrémités inférieures bien connue. Des cas de syndrome compartimental professionnel de l’avant-bras et de la main ont également été décrits, mais leur cause demeure inconnue. Ni les critères diagnostiques acceptés de tous, ni les indications pour le traitement n’ont été clairement définis. Habituellement, les travailleurs affectés ont exercé un travail manuel intensif, bien qu’aucune étude épidémiologique sur l’association entre le travail et ce type de pathologie n’ait été publiée.

 

Les symptômes du syndrome compartimental comprennent des tensions aux limites aponévrotiques du compartiment, des douleurs lors de la contraction musculaire et, à un stade plus avancé, également une faiblesse musculaire au repos. A l’examen clinique, la surface compartimentale est tendue, douloureuse à l’étirement passif, avec diminution ou non de la sensibilité nerveuse. Des mesures des pressions intracompartimentales durant le repos et l’activité, et après l’activité, ont été pratiquées pour confirmer le diagnostic, mais les avis divergent quant aux valeurs normales.

 

La pression intracompartimentale s’accroît quand le volume du contenu augmente dans cet espace rigide. Suivent ensuite une élévation de la pression sanguine veineuse et une baisse de la différence de la pression sanguine entre artères et veines, laquelle affecte alors l’apport sanguin du muscle. Il s’ensuit une production énergétique en anaérobie et une détérioration musculaire.

 

La prévention du syndrome compartimental d’effort consiste à supprimer l’activité responsable des symptômes ou à l’abaisser à un niveau qui peut être toléré.

 

La thrombose de l’artère cubitale (le syndrome du marteau hypothénar)

L’artère cubitale peut subir des dommages et, de ce fait, se throm-boser et s’occlure dans le canal de Guyon, sur le bord interne (cubital) de la paume. Des antécédents de traumatismes répétés sur le côté cubital de la paume (éminence hypothénar), tels qu’un martelage intensif ou l’utilisation de l’éminence hypothénar comme un marteau, précèdent souvent la maladie (Jupiter et Kleinert, 1988).

 

Les symptômes comprennent la douleur, des crampes et une intolérance au froid du quatrième et du cinquième doigt. Des troubles neurologiques tels que douleurs, sensation d’engourdissement et picotements peuvent également être signalés, mais la performance des muscles est habituellement normale. A l’examen clinique, on peut observer une froideur et une pâleur du quatrième et du cinquième doigt, ainsi que des changements trophi-ques de la peau. Le test d’Allen est habituellement positif, indiquant qu’après compression de l’artère radiale, la paume ne reçoit aucun afflux sanguin par l’artère cubitale. Une masse douloureuse à la palpation peut être trouvée dans la région hypo-thénar.

 

La maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est une rétraction progressive de l’aponévrose palmaire (tissu conjonctif rassemblant les tendons fléchisseurs des doigts) de la main conduisant à une contracture permanente des doigts en position fléchie. Courante chez les personnes originaires d’Europe du Nord, cette pathologie affecte environ 3% de l’ensemble de la population. La prévalence de la maladie est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes et elle peut atteindre 20% chez les hommes âgés de plus de 60 ans. La maladie de Dupuytren est associée à l’épilepsie, au diabète de type I, à la consommation d’alcool et au tabagisme. Il existe des preuves de son association avec l’exposition aux vibrations provenant d’outils portatifs. La survenue de la maladie a été également associée à une lésion unique et à un travail manuel lourd. Un certain nombre d’études démontrent l’existence d’une corrélation entre un travail manuel pénible et la maladie de Du-puytren, mais le rôle de la lésion unique comme facteur étiologi-que n’a pas été bien étudié (Liss et Stock, 1996).

 

Le changement fibreux apparaît en premier lieu sous la forme d’un nodule. Plus tard, l’épaississement et le raccourcissement de l’aponévrose prennent la forme de corde tendue attachant les doigts. Avec l’évolution de la maladie, les doigts restent en flexion permanente. Le cinquième et le quatrième doigt sont habituellement touchés les premiers, mais les autres doigts peuvent l’être également et peuvent porter des bourrelets articulaires sur leur face dorsale.

 

Les kystes du poignet et de la main

Les kystes sont des petits sacs mous remplis de liquide; ils constituent la majeure partie des tumeurs des tissus mous de la main et sont fréquents bien que leur prévalence exacte ne soit pas connue. Dans les populations ayant fait l’objet d’un suivi clinique, les femmes présentent une prévalence plus élevée de kystes que les hommes, mais on les trouve chez l’enfant comme chez l’adulte. Tout le monde ne s’entend pas sur l’étiologie des kystes. Certains estiment qu’ils sont congénitaux, d’autres qu’ils sont le résultat de traumatismes aigus ou répétés. Les avis divergent aussi quant à leur mode de développement (Angelides, 1982).

 

Le siège le plus caractéristique du kyste est la zone externe de la face dorsale du poignet (kyste dorsoradial), où il se présente comme une formation molle clairement visible. Un kyste dorsal plus petit peut ne pas être visible en dehors d’une flexion forcée du poignet. Le kyste antérieur du poignet (à la face palmaire du poignet) apparaît traditionnellement sur le bord externe du tendon du fléchisseur radial du poignet. Le troisième type de kyste est localisé sur la poulie de l’enveloppe tendineuse du fléchisseur des doigts au niveau des articulations. Un kyste antérieur du poignet peut causer une compression du nerf médian au niveau du poignet, responsable d’un syndrome du canal carpien. Dans de rares cas, un kyste peut se former dans le canal cubital (canal de Guyon), dans la partie interne de la paume, et être responsable d’une compression du nerf cubital.

 

Les symptômes des kystes du poignet comportent une douleur locale typiquement perçue pendant les efforts et les flexions du poignet. Les kystes de la paume et des doigts sont habituellement douloureux lors de la préhension.

 

Les affections du contrôle moteur de la main («crampe de l’écrivain»)

Les tremblements et autres mouvements incontrôlés peuvent perturber l’accomplissement des tâches qui exigent une haute précision et une grande maîtrise des mains telles que l’écriture, l’assemblage de petites pièces ou la pratique d’instruments de musique. La forme classique de cette affection est la «crampe de l’écrivain». Sa fréquence d’apparition n’est pas connue. Elle peut toucher les deux sexes et semble être courante au cours des troisième, quatrième et cinquième décennies de la vie.

 

Les causes de la crampe de l’écrivain et des affections liées ne sont pas totalement comprises. Une prédisposition héréditaire a été avancée. On considère aujourd’hui qu’il s’agit d’une forme de dystonie spécifique à la tâche. Les dystonies sont un groupe d’affections caractérisées par des contractions musculaires involontaires prolongées, responsables de mouvements répétés et de torsions ou de positions anormales. Aucune preuve pathologique de maladie cérébrale n’a été trouvée chez les patients ayant une crampe de l’écrivain. Les expériences électrophysiologiques ont révélé une activation anormalement prolongée des muscles impliqués dans l’écriture et une activation excessive d’autres muscles qui ne participent pas directement à cette tâche (Marsden et Sheehy, 1990).

 

Dans la crampe de l’écrivain, un spasme musculaire, habituellement indolore, apparaît dès que le sujet commence à écrire ou très peu de temps après. Les doigts, le poignet et la main peuvent présenter des postures anormales, et le sujet sert souvent son crayon avec une force excessive. L’examen neurologique peut être normal. Dans certains cas, une augmentation de la tension ou un tremblement du bras affecté peuvent être observés.

 

Certains des patients qui souffrent de cette affection apprennent à écrire avec la main non dominante, et un petit nombre d’entre eux présentent par la suite le même type de symptômes dans l’autre main. La guérison spontanée de la crampe de l’écrivain est rare.