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Informe sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud

Informe para el debate de la Reunión tripartita las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud

Ginebra, 21-25 de septiembre de 1998

Oficina Internacional del Trabajo   Ginebra

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Copyright ® 1999 Organización Internacional del Trabajo (OIT)

Prefacio

El presente informe ha sido elaborado por la Oficina Internacional del Trabajo como base para las discusiones en el seno de la Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud. En él se da un repaso a las repercusiones que han acarreado las reformas del sector de la salud para los trabajadores de los servicios de salud, así como de las implicaciones para el funcionamiento general de los sistemas de salud de los cambios en materia de empleo y remuneración, de relaciones laborales y de condiciones de trabajo y de empleo, desde la perspectiva de los vínculos entre política de salud, salud humana y economía.

Antecedentes de la Reunióna

Esta Reunión forma parte del Programa de Actividades Sectoriales de la OIT, cuyo objetivo es facilitar el intercambio entre los mandantes de informaciones sobre las cuestiones laborales y sociales que tienen importancia para determinados sectores económicos, y complementarlo con trabajos prácticos de investigación sobre temas sectoriales de actualidad. Tradicionalmente, este objetivo se ha tratado de lograr mediante la celebración de reuniones internacionales tripartitas de carácter sectorial para el intercambio de opiniones y experiencias con miras a promover una más amplia comprensión de los problemas y cuestiones de carácter sectorial; fomentar un consenso internacional tripartito en relación con los intereses sectoriales y proporcionar orientación para las políticas y medidas de alcance nacional e internacional destinadas a abordar las cuestiones y problemas conexos; impulsar la armonización de todas las actividades sectoriales de la OIT y actuar como centro coordinador entre la Oficina y sus mandantes; y proporcionar a estos últimos asesoramiento técnico, asistencia práctica y apoyo para facilitar la aplicación de las normas internacionales del trabajo en los diversos sectores económicos.

En su 262.ª reunión (marzo-abril de 1995), el Consejo de Administración de la OIT decidió que se incluyese entre las reuniones del Programa de Actividades Sectoriales para 1996-1997 una reunión sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud. En su 268.ª reunión (marzo de 1997), el Consejo de Administración decidió que esta reunión debería incluirse en el Programa de Reuniones Sectoriales para 1998-1999 y que debería ser paritaria, con cierta representación del sector privado. Se decidió invitar a los 18 países siguientes: Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, República Checa, China, Colombia, Eslovaquia, Kuwait, Líbano, México, Níger, Polonia, Federación de Rusia, Suecia, Suiza, Uganda y Zambia. Se incluyeron diversos países en la lista de reserva, de la que se extraerían otros países invitados en caso de que un gobierno de los que figuraban en la primera lista declinara la invitación. Además, se invitó a siete empleadores privados y a 25 representantes de los trabajadores. El Consejo de Administración decidió que el objeto de la Reunión sería el de dar lugar a un intercambio de opiniones sobre los efectos que tienen sobre el empleo y sobre las condiciones de trabajo los cambios ocasionados en la prestación de servicios de salud por la reforma del sector de la salud en los países que aplicaban medidas de ajuste estructural y en los países en transición hacia economías de mercado, adoptar conclusiones que incluyeran orientaciones y propuestas de acción futura, y aprobar un informe sobre la discusión de estas cuestiones. La Reunión también puede adoptar resoluciones.

Antecedentes del informe

En el contexto de una competencia creciente en una economía mundializada y de la paulatina disminución de los presupuestos públicos, los sistemas de salud (al igual que los demás servicios públicos) están sometidos, cada vez más, al proceso de reforma. En muchos países, el funcionamiento de los sistemas de salud está sufriendo un grave deterioro, encontrándose en algunos casos en situación crítica, y requiere una profunda reestructuración y mayor eficacia. Hay una necesidad creciente de servicios de salud como consecuencia de la evolución demográfica de poblaciones cada vez más numerosas y que envejecen. La reestructuración y nueva planificación de la financiación de los sistemas de salud, incluidos el cobro de honorarios a los usuarios y otras contribuciones privadas, parecen conducir a largo plazo a un nuevo incremento del empleo en el sector de la salud, aun cuando cambien las estructuras de empleo.

En muchos países, la creciente demanda en ciertas partes del sector agrava la escasez de personal calificado, mientras que en otros se observa un exceso del mismo. La remuneración, las condiciones de trabajo y las condiciones de empleo resultan con frecuencia insuficientes para atraer a nuevos trabajadores o para retener la mano de obra existente. Las migraciones son consecuencia de los desequilibrios entre los países y en el interior de los mismos. La reorganización del trabajo, la reestructuración y la privatización son respuestas frecuentes a la preocupante situación de los sistemas de salud. El cambio de orientación de las políticas de salud para que todos los grupos de población puedan acceder a los servicios básicos y primarios se ha introducido con el fin de contribuir a mejorar la situación general. Los trabajadores de los servicios de salud, además de a sus tradicionalmente difíciles tareas, han de enfrentarse al dilema de las responsabilidades profesionales y a las presiones económicas.

El informe explica en siete capítulos los cambios que están en curso como consecuencia de las reformas en el sector de la salud, así como la pertinencia de las actividades de la OIT para gestionar el cambio en asociación con la fuerza laboral. En el capítulo 1 se describen los diversos retos a los que se enfrentan actualmente los sistemas de atención de la salud, y el capítulo 2 esboza brevemente los distintos modelos de reformas de la atención de la salud que se ofrecen como respuestas políticas. En el capítulo 3 se presentan las tendencias generales de las repercusiones de las reformas en el personal de los servicios de atención de la salud. En el capítulo 4 se analizan las tendencias, niveles y estructuras del empleo en relación con las reformas del sector de la salud. En las diversas secciones del capítulo 5, se ofrecen explicaciones detalladas relativas a las repercusiones en el desarrollo de los recursos humanos, las condiciones de trabajo, la organización del trabajo, la seguridad y la salud en el trabajo y las relaciones laborales como consecuencia de las reformas en el sector de la salud. Puesto que los elementos de los sistemas de salud que se analizan en estos capítulos están relacionados entre sí, se hicieron tantas referencias cruzadas a otras secciones como fue posible. En el capítulo 6 se resumen algunas tendencias de la remuneración en el sector de la salud, y en el capítulo 7 se describen brevemente la política y las actividades de la OIT en relación con las reformas y la mejora de las condiciones de trabajo en el sector de la salud; en este capítulo se hace también referencia a las normas internacionales del trabajo que revisten importancia específica para los trabajadores de los servicios de salud, aunque en los capítulos anteriores ya se hacía referencia a las normas internacionales del trabajo de general aplicación, cuando lo requería el tema que en ellos se trataba. El informe concluye con una lista de puntos propuestos para la discusión.

Agradecimientos

La información sobre la que se basa el informe procede de diversas fuentes, si bien ha de señalarse que resultó en ocasiones difícil obtener datos comparables sobre los servicios de salud de los sectores público y privado. Se recurrió ampliamente a diversas publicaciones así como a artículos de prensa. Varios gobiernos que habían demostrado un interés específico en el tema de la Reunión, y los afiliados a la Internacional de Servicios Públicos y al Consejo Internacional de Enfermeras respondieron a un cuestionario sobre las cuestiones tratadas en este informe. La información facilitada se utilizó en varias partes del informe pero, debido a la limitada extensión del mismo, no se pudo incorporar toda la información. El informe se basa también en materiales y datos publicados por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial. La Organización Mundial de la Salud facilitó comentarios respecto del primer borrador del informe. También se aprovecharon en gran medida los estudios elaborados para la OIT por Stephen Bach y Sandra Polanski sobre la reestructuración y privatización de los servicios de atención de la salud, así como un estudio elaborado para la OIT por Judith Healy sobre el personal de los servicios de atención de la salud en Europa central y oriental.

La elaboración del informe corrió a cargo del Servicio de Empleados y de Trabajadores Intelectuales, y se publica bajo la autoridad de la Oficina Internacional del Trabajo. El informe contó con las contribuciones de colaboradores externos (el Sr. Axel Weber, especialista principal en sistemas de salud, la Sra. Gabriele Mussnig y el Sr. Derek Robinson).

Indice

Prefacio

Introducción

Cuadros

Gráfico

Recuadros

Introducción

La calidad y la cantidad de la atención de salud depende en gran medida de que se disponga de la suficiente mano de obra capacitada, el más importante de los recursos para el sector de la salud. Esta conclusión, adoptada por la Reunión paritaria sobre el empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud, tiene la misma validez hoy que hace 13 años.

El papel y la responsabilidad del sector de la salud son muy importantes para sentar sobre bases sólidas el crecimiento y el desarrollo del conjunto de la sociedad. Las reformas del sector público, y en especial las del sector de la salud, deberían respetar unos principios directivos básicos: la continuidad de los valores, la transparencia y la apertura de las políticas, la igualdad en el acceso a los servicios, la prestación de mejores servicios a los ciudadanos, la importancia de unas condiciones de trabajo adecuadas y la aplicación de las normas internacionales del trabajo en el plano ético y de la ejecución.

Cabe definir la reforma del sector de la salud como el intento de mejorar la eficiencia, la igualdad y la efectividad del sector de la salud: una definición que abarca, además de las cuestiones médicas y sociales, un amplio campo de problemas económicos.

No cabe duda de que la política de la salud, la salud humana (definida como un estado de bienestar físico y mental) y la economía están estrechamente vinculadas entre sí. El sector de la salud reviste una importancia primordial no sólo para la salud de la población, sino también para el conjunto de la economía y su potencial productivo. Descuidar la salud de una parte de la población tendrá, a largo plazo, repercusiones perjudiciales sobre la productividad. La interacción de las fuerzas económicas y la dirección que los gobiernos imprimen a éstas pueden dar lugar a una mejora o a un deterioro de la salud humana, así como del bienestar presente y futuro del ser humano. El propio concepto de bienestar ya indica una visión más amplia que la de los términos científicos más restringidos que se utilizan en medicina.

Los contornos de la economía mundial han sufrido un cambio muy considerable durante los últimos años, a medida que una serie de países han ido poniendo en marcha programas radicales de reforma. El optimismo de finales del decenio de 1970 con la revolución de la atención primaria de la salud, ha dado lugar a una creciente preocupación por problemas tales como la reducción drástica de los presupuestos de salud a raíz de la crisis económica. Esto ha conducido a menudo a programas de ajuste estructural y a sistemas de libre mercado, a una creciente desigualdad en el acceso a los servicios de salud, a la aparición de nuevas enfermedades como el SIDA y el virus Ebola, y a la reaparición de enfermedades propias de la pobreza, como el cólera en América Latina y en Africa o la tuberculosis en Europa oriental.

Cabe representar el actual espectro de mala salud como sigue: las poblaciones en transición pasan gradualmente, a medida que se hacen más «desarrolladas», de una situación en que la mala salud y la mortalidad prematura están causadas principalmente por infecciones y malnutrición, a una situación en que se observa un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles con alta morbosidad, especialmente entre las personas de más edad. Pero actualmente suele ser frecuente que, en muchos países en desarrollo, ambas etapas coincidan en el tiempo, y esta diversidad hace que resulte más complicada la fijación de prioridades para la financiación de servicios de salud así como la prestación de atención de salud(1).

La combinación de estos factores (unida a la falta de financiación duradera y al incremento de los costos) han hecho surgir la necesidad de reformar la atención de la salud en todo el mundo.

Cabe señalar que en muchos países las prácticas de empleo en el sector de la salud despertaban hasta hace poco escaso interés, y que esto se refleja en la ausencia de estudios publicados en esta materia. También en este contexto, se dirigió una solicitud de información a los gobiernos, a los sindicatos, a las asociaciones de enfermeras y a otras asociaciones profesionales de suministradores de servicios de atención de la salud con el fin de colmar esta laguna. La falta de información se refiere en particular a los recientes sobresaltos experimentados en el marco de los sistemas de salud, su dirección y sus resultados concretos. El análisis comparativo se enfrenta además a la dificultad de que, incluso entre grupos relativamente homogéneos como son los doctores y las enfermeras, las definiciones de los grupos profesionales y de las tareas que realizan varían de manera considerable entre los distintos países(2). De ahí la importancia de la presente reunión bajo los auspicios de la OIT.

Dejando de lado su preocupación general por la protección de la salud de los trabajadores y la protección social de los mismos, la OIT concede gran importancia a la mejora de las condiciones de empleo y de trabajo del personal de los servicios de salud y de los servicios médicos, que resulta vital para una prestación satisfactoria de los servicios en este sector. Basándose en la importancia fundamental del sector de la salud, tanto en términos de fuerza laboral como en términos absolutos del porcentaje del PIB global, la OIT adoptó, de acuerdo con su mandato, una perspectiva sectorial para ocuparse de las condiciones de empleo y de trabajo del personal encargado de prestar los servicios de atención de la salud afectado por los recientes procesos de reforma de la atención de la salud. Es muy probable que estas reformas sectoriales consigan sus objetivos de lograr la prestación de servicios eficientes, efectivos y de alta calidad cuando éstos se planifiquen y se lleven a cabo con plena participación, tanto de los trabajadores de los servicios de salud y de sus sindicatos como de los propios consumidores de servicios de salud, en todas las etapas del proceso de toma de decisiones. Resulta obvio que el compromiso del personal de los servicios de atención de salud con la reforma constituye uno de los puntales del éxito de la misma. Durante el proceso de reestructuración resultan esenciales la comunicación, la consulta y la negociación efectivas con miras a lograr un acuerdo con los trabajadores y sus sindicatos.

1. Desafíos que se plantean en los sistemas
de atención de la salud

1.1. Tendencias y desafíos que motivan
las iniciativas de reforma

La reforma de los sistemas de salud, al igual que la de otros servicios públicos, es cada vez más frecuente. Muchas sociedades (y aun todo el mundo) se están enfrentando a diversos problemas causados por los cambios estructurales, sociales y económicos que hacen que resulte necesaria la introducción de reformas.

Esto se aplica también a los sistemas de atención de la salud, en los que se observan varias tendencias -- a menudo las mismas que se registran también en otros sectores -- que hacen que resulte necesario buscar soluciones. De lo contrario, esos sistemas no podrán cumplir su cometido; además, el costo de los mismos está aumentando más rápidamente que los ingresos de las personas que los financian. Muchos sistemas de salud de todo el mundo se ven ya enfrentados a situaciones en que eficacia se está deteriorando gravemente. Los países de Europa central y oriental, en particular, están pasando por un profundo proceso de reestructuración que tiene considerables efectos en el sector de la salud.

Hay varios desafíos, distintos entre sí. Algunos sólo se observan en ciertos grupos de países, mientras que otros se registran en casi todos los países del mundo. De cualquier modo, esos desafíos son la causa profunda de muchas de las iniciativas de reforma de los países que se trata.

1.2. El aumento de los gastos como síntoma de problema

Un número cada vez mayor de países debe hacer frente al desafío del rápido aumento de los gastos de atención de la salud, tanto en el sector público como en el privado. En algunos países, los gastos sanitarios han aumentado en pocos años desde el 3-5 por ciento del PIB hasta el 8-10 por ciento. Desde el decenio de 1960, el porcentaje del PIB destinado a los servicios de salud no ha dejado de aumentar en el conjunto de los países desarrollados. La misma tendencia se observa en otros países. La Argentina gasta actualmente en atención de la salud un porcentaje de su PIB mayor que el correspondiente al Canadá, país que durante años estuvo sólo por debajo de los Estados Unidos(3).

En lo que se refiere a los países desarrollados de economía de mercado, este crecimiento ha ido acompañado en muchos casos de un aumento aun mayor del gasto sanitario efectuado por los organismos públicos. Como resultado de esta evolución y de la recesión económica, la creciente preocupación pública por el control de los gastos de asistencia sanitaria ha adquirido una importancia predominante.

En muchos países, los gastos de atención de la salud están aumentando más rápidamente que el PIB. Esto provoca graves problemas de costos y de distribución, especialmente en los países industrializados. La noción de «explosión de los costos» del sector de la salud se ha convertido en una expresión habitual, y constituye un importante problema para los gobiernos. Las tasas de contribución a los planes del seguro de enfermedad están aumentando, y con ellos la deuda pública. Ahora bien, los gastos sanitarios del sector público no son el único indicador del aumento de los costos. Los pacientes se quejan de que cada año es mayor la parte de los costos que tienen que pagar, además de las contribuciones al seguro y de los impuestos. Los gastos en asistencia médica y sanitaria repercuten en los costos salariales y en los impuestos de las empresas. El aumento de los costos influye en la competitividad de un país en los mercados mundiales.

Las razones del alza de los costos son múltiples. La mayoría de ellas se examinan en los párrafos siguientes. En cualquier caso, los costos cada vez mayores del sector de atención de la salud constituyen una cuestión política de suma importancia. No obstante, hay que tener presente que las modalidades de los gastos en atención de la salud varían mucho en las distintas partes del mundo.

En 1994, el gasto mundial en asistencia médica y sanitaria fue de unos 2,330 billones de dólares de Estados Unidos (un 9 por ciento del PIB mundial), lo que hace que este sector sea uno de los más importantes de toda la economía mundial. Pero la mayor parte de este gasto corresponde a los países industrializados. Los países de ingresos bajos y medianos absorben tan sólo el 18 por ciento de los ingresos de todo el mundo y el 11 por ciento del gasto mundial en atención de salud (0,250 billones de dólares de Estados Unidos, un 4 por ciento del PIB mundial), aunque un 84 por ciento de la población mundial vive en esos países, y se ven afectados por el 93 por ciento de los casos de enfermedad que se producen en todo el mundo.

Sin embargo, en todo el mundo los sistemas de sanidad se ven sometidos a presión para satisfacer unas exigencias cada vez mayores y al mismo tiempo contener los costos. No cabe esperar que los países puedan reducir los gastos en atención de la salud, porque la mayoría de ellos están concertando sus esfuerzos para disminuir el aumento de los gastos y potenciar al máximo los ingresos. Es casi unánime el reconocimiento de que hay grandes deficiencias en la asignación de recursos (ya sean de índole humana, material o financiera) y muchos gobiernos están reformulando las premisas básicas de sus sistemas de atención de la salud.

Mientras tanto, es de prever un incremento de los gastos sanitarios en todo el mundo.

El propio volumen del sector, y el hecho de que el aumento de los gastos sanitarios supere al incremento de los ingresos, hace que este problema constituya una cuestión política de carácter siempre crítico.

1.3. Restricciones fiscales como consecuencia
de la transición económica, el ajuste
estructural y la mundialización

Nos enfrentamos actualmente a una dependencia mutua cada vez mayor de los mercados de todo el mundo. La mundialización del comercio es cada vez más amplia. Las redes económicas internacionales están aumentando. El mundo lleva camino de convertirse en un mercado único. Esta mundialización de los mercados hace necesario reducir los costos de los sistemas sociales para mejorar la competitividad. Los salarios y los costos relacionados con los salarios (como las cargas sociales y los impuestos) tienen repercusiones importantes en los precios de los mercados mundiales. Por lo tanto, el interés de los competidores es mantener esos costos tan bajos como sea posible. Este efecto puede observarse en la mayoría de los países, que están adoptando medidas para modificar el costo de las prestaciones sociales que conducen a la introducción de reformas. Esto suele suponer una reducción en las prestaciones, un aumento de la participación en los costos y una disminución de la solidaridad. También puede significar un aumento de la eficiencia de los servicios de atención de salud sin ningún recorte de los mismos o el establecimiento de nuevas prioridades respecto de esos servicios.

Una situación especial es la de los países en transición. Estos países están procediendo a una modificación de todo su sistema económico y jurídico, para convertirlo en un sistema de economía de mercado. Con esos cambios surge la necesidad de reestructurar el sector de la salud. En muchos de esos países, la brusca disminución del PIB que se produjo al comienzo del decenio de 1990 impuso graves restricciones presupuestarias. Esto también tuvo repercusiones en el sector sanitario. Estos países tuvieron que hacer frente a un doble desafío: no sólo tenían que gestionar la rápida evolución que se estaba produciendo en materia de políticas y de estructuras, sino que también tenían que mantener sus servicios de atención de la salud pese a los déficit resultantes de los problemas presupuestarios. En algunos países, como Polonia, las reformas de la asistencia médica y sanitaria no se han aplicado todavía, a consecuencia de los recortes presupuestarios y de las controversias sobre la planificación de la reforma(4).

Otro acontecimiento es el cambio estructural que puede observarse en casi todos los países y que se produce en diversos escenarios y sectores de la economía. Algunos de ellos, especialmente el sector industrial, están registrando una pérdida de empleos, mientras que en el sector de los servicios los empleos están aumentando. Este cambio estructural va acompañado de un desempleo cada vez mayor y de un aumento de las dificultades a que ha de hacer frente la fuerza de trabajo. Los trabajadores tienen que adaptarse a los cambios que están produciéndose en el medio ambiente de trabajo y tienen que ser más flexibles y estar preparados para un aprendizaje permanente. Estos cambios estructurales van acompañados de cambios en las funciones y el gasto públicos. Los servicios públicos se están privatizando y los gastos públicos se están reduciendo. Esto provoca restricciones presupuestarias, tanto en los sistemas de salud como en los demás sectores.

1.4. Problemas inherentes a los sistemas
y gestión deficiente

Los problemas inherentes a los sistemas son el resultado de la concepción específica de éstos. Son muchos los elementos de los sistemas sanitarios que pueden provocar deficiencias, entre los que cabe citar:

Todas estas deficiencias provocan una situación general en que puede resultar indispensable reformar el sistema de atención de la salud.

1.5. Progreso tecnológico

El desarrollo de nuevas tecnologías y la tendencia hacia la sociedad de la información harán necesario reestructurar las economías, el empleo y la producción. En algunos sectores aumentará el empleo y en otros disminuirá. Todos los sectores que están asociados a los servicios tendrán una importancia relativamente creciente. La atención de la salud es uno de esos sectores. Ahora bien, a tenor de los cambios estructurales, se producirá una modificación de las formas de empleo que provocará nuevos desafíos en el terreno de la protección social y de las condiciones de trabajo.

También en medicina -- como en otros muchos sectores económicos -- se está llevando a cabo una reforma derivada de este tipo de cambio. La tecnología médica ha progresado mucho en los últimos decenios. Los progresos de la electrónica y la biotecnología tendrán como resultado la introducción de cambios radicales en el tratamiento de muchas enfermedades, y las funciones de los médicos y enfermeros cambiarán con ello. El establecimiento del diagnóstico y la cirugía evolucionarán de tal manera que resultará posible reducir aún más el tiempo de hospitalización. La tecnología de la información y de la comunicación permitirán seguramente mejorar la calidad de la atención de la salud y, al mismo tiempo, reducir los costos y las listas de espera(5).

La telemática en la medicina, los nuevos procedimientos y máquinas, la tecnología genética, etc., provocan cambios en la naturaleza y organización del trabajo, introducen nuevas exigencias en materia de calificaciones y permiten crear nuevos empleos y nuevas ocupaciones. Esta evolución requiere también flexibilidad por parte de los trabajadores y de los empleadores, y plantea problemas a todas las partes interesadas. Por eso es de suma importancia la participación de los trabajadores en las cuestiones relacionadas con la aplicación de nuevas tecnologías y con la introducción de cambios ulteriores en las ocupaciones y condiciones de trabajo. En general, la experiencia muestra que los trabajadores están abiertos a las innovaciones tecnológicas.

Los progresos técnicos de la medicina tendrán dos repercusiones financieras principales:

El resultado de esas dos tendencias aún no está del todo claro. A corto plazo, estas tecnologías requieren inversiones importantes en equipo, formación y reestructuración. La situación actual de contención de los costos podría no ser muy propicia para tales inversiones(6).

En cualquier caso, el problema de la igualdad de acceso a las atenciones de salud se tendrá que abordar también respecto de la tecnología. Incluso hoy en día, la cuestión que se plantea es saber qué nuevas tecnologías estarán disponibles para todos y cuáles serán asequibles sólo a los que puedan sufragar su costo.

1.6. Acceso inadecuado y desigual en muchos países

El acceso a la atención de la salud es todavía inadecuado y desigual de uno a otro país, y dentro de cada uno de ellos. En todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo, sigue constituyendo un problema que todas las personas puedan, por lo menos, tener acceso a la atención primaria de salud y a la planificación familiar.

Los problemas de salud y las cuestiones de reforma son especialmente difíciles de resolver en la mayoría de los países con bajos ingresos, si bien hay variaciones dentro de este grupo. Con poblaciones que viven «en condiciones límites», los proveedores de los servicios de salud y los gobiernos de los países menos desarrollados del mundo tienen que hacer un esfuerzo mucho mayor para dotarse de una infraestructura básica de salud que permita proporcionar una calidad de vida decente a sus ciudadanos. A fines del último decenio, menos de la mitad de la población disfrutaba de atención básica a la salud. Los habitantes de las zonas rurales, que constituían la amplia mayoría de la población de todo el mundo, estaban particularmente desfavorecidos.

Cuadro 1.1. Indicadores de salud (promedios mundiales)
 

Grupos de países

Esperanza
de vida
al nacer

Tasa de mortalidad
de niños menores
de cinco años

Tasa de
fecundidad

Gastos de salud
(en % del PIB)

Asia oriental y el Pacífico

68

53

2,2

3,5

Europa y Asia central

68

35

2,0

5,5

América Latina y el Caribe

69

47

2,8

7,2

Oriente Medio y Norte de Africa

66

72

4,2

4,4

Asia meridional

61

106

3,5

4,1

Africa subsahariana

51

157

5,7

5,6

Países de ingresos bajos y medios

65

60

3,1

5,6

Países de ingresos altos

77

7

1,7

9,9

Promedios mundiales

67

81

2,3

9,1

Fuente: Banco Mundial.

En muchos países en desarrollo, los actuales sistemas de atención de la salud cubren tan sólo al reducido sector estructurado de la economía, de modo que la mayor parte de la población no disfruta de servicios de atención de salud o cuenta sólo con unos servicios muy limitados.

Es bien sabido que las mejoras en la atención de la salud han llevado a un incremento de la productividad de la mano de obra, a un aumento de la esperanza de vida y a una mejor calidad de vida. Ahora bien, esto requiere inversiones en asistencia a la salud que en muchos casos no están al alcance de los respectivos países sino que depende de la ayuda de los donantes. Se requiere una mayor solidaridad entre las naciones pobres y las naciones industrializadas para que los países más pobres del mundo puedan avanzar en su lucha por ofrecer atención básica de salud a su población. La comunidad internacional en su conjunto debe buscar la manera de proporcionar condiciones comerciales más favorables, de aliviar la carga de la deuda y de brindar una asistencia generosa y cuidadosamente orientada para que esas naciones puedan crear y mantener la infraestructura básica necesaria para promover la salud y el bienestar y conseguir un crecimiento económico que les permita mejorar sus condiciones de vida.

Sin embargo, la asistencia internacional a la mayoría de los países menos desarrollados no abarca todavía, por término medio, ni el 2 por ciento del gasto total del sector de la salud. Una excepción es el Africa subsahariana, en donde la ayuda representa más del 10 por ciento del gasto sanitario total.

Cuadro 1.2. Ayuda como porcentaje del gasto total del sector de la salud en 1990
 

Africa subsahariana

10,40

por ciento

India

1,60

por ciento

China

0,60

por ciento

Otros países de Asia

1,40

por ciento

América Latina

1,30

por ciento

Oriente Medio

1,20

por ciento

Fuente: Banco Mundial.

Así, el principal reto que se plantea a los países en desarrollo es la extensión y la mejora de los actuales sistemas de atención de la salud.

Ahora bien, los países en desarrollo no son los únicos que deben hacer frente al problema del acceso insuficiente a la asistencia médica y sanitaria. Los países en proceso de transición económica y en algunas naciones industrializadas, en donde los ingresos por habitante son mucho más elevados que en los países en desarrollo, cuentan también con grupos sociales que, en algunos casos, no tienen derecho a la prestación de servicios adecuados de atención de la salud, como los trabajadores pobres de las zonas urbanas y los trabajadores migrantes.

1.7. Cambio demográfico (envejecimiento de la población) y evolución de la morbosidad

La población mundial está en proceso de envejecimiento (véase el cuadro que figura más abajo), si bien hay diferencias en cuanto a este proceso entre las diferentes regiones del mundo. En algunas zonas como en Africa y en la India, el problema del envejecimiento de la población no es tan virulento como en las naciones industrializadas o en China.

Cuadro 1.3. Distribución por edades de la población mundial entre 1950 y 2030
 

1950

1980

1990

2000

2030

De 0 a 4

13,5%

12,1%

12,0%

11,0%

8,4%

De 5 a 14

21,0%

23,0%

20,4%

20,5%

16,7%

De 15 a 59

57,5%

56,4%

58,3%

57,8%

59,7%

Más de 60

8,0%

8,4%

9,3%

10,6%

15,2%

Fuente: Banco Mundial.

El envejecimiento de la población en la mayoría de los países del mundo provocará un aumento de los gastos en atención de la salud debido a que la población de edad más avanzada necesitará más y diferentes tipos de asistencia sanitaria. Esta situación llevará a una discusión sobre una nueva definición de la solidaridad y el acceso a la atención de salud. Muchos países están celebrando discusiones sobre nuevas prioridades en materia de asistencia médica y nuevos sistemas de protección social. Los regímenes de salud compiten con los regímenes de pensiones por la obtención de recursos de por sí escasos.

Al mismo tiempo, el envejecimiento de la población redundará en que haya menos personas activas y más personas económicamente inactivas en la sociedad. Esto provocará un aumento de la carga sobre la población activa y alentará la realización de esfuerzos para aliviarla. Ya actualmente se puede observar que una parte importante de los gastos sanitarios corresponden a las personas de edad más avanzada. Así, en 1993 los gastos sanitarios de personas de 65 años o más como porcentaje del gasto total en asistencia médica y sanitaria ascendieron a un 42,9 por ciento en Japón, a un 32,3 por ciento en Alemania, a un 41,1 por ciento en Francia, a un 42 por ciento en Gran Bretaña y a un 37,2 por ciento en los Estados Unidos.

En Alemania, en 1970, un 26 por ciento de los afiliados al seguro de enfermedad eran jubilados, y este porcentaje ascendió en 1990 hasta un 29 por ciento.

Estos porcentajes tienden a aumentar con el envejecimiento de la población. Si bien algunos estudios han puesto de relieve que sólo un 8 por ciento de las personas de edad avanzada sufren de discapacidades graves o dependen del suministro de un amplio tratamiento de apoyo, y que entre un 4 y un 6 por ciento de las mismas viven en centros institucionales, las personas de edad padecen más de enfermedades crónicas, como las relacionadas con la vista y con la dentadura. Un estudio de la población de las zonas urbanas de 60 años o más efectuado en nueve provincias de China reveló, por ejemplo, que un 59 por ciento de esas personas padecían de, por lo menos, un tipo de enfermedad crónica, principalmente hipertensión, bronquitis crónica, enfermedades coronarias y artritis reumática.

Hay incluso quienes argumentan que el envejecimiento demográfico en los países en desarrollo de Asia y de otras partes del mundo es precisamente el responsable directo de la crisis actual de la asistencia sanitaria. Señalan que el fenómeno de envejecimiento provoca cambios considerables en los tipos predominantes de enfermedades y también suscita nuevas exigencias en los sistemas de salud los cuales tienen ya normalmente que hacer frente a una carga excesiva, sin contar con esas nuevas necesidades. Señalan que, por ejemplo en algunas regiones en desarrollo, la preponderancia de enfermedades crónicas superará pronto a la de las enfermedades agudas, en gran parte infecciosas. Así, la transición demográfica es principalmente responsable de la crisis de la asistencia sanitaria que está produciéndose en el mundo en desarrollo(7).

Esta evolución hará necesario mejorar los servicios médicos proporcionados a la población de las regiones del mundo especialmente afectadas por el envejecimiento demográfico si se quiere mantener, y aún más si se quiere mejorar, la calidad y la cantidad de los servicios médicos suministrados. Como consecuencia, el empleo en el sector sanitario puede aumentar especialmente en las profesiones relacionadas con los problemas médicos de las personas de edad avanzada, en particular en las instituciones especializadas, clínicas y viviendas con asistencia domiciliaria.

1.8. Desempleo a largo plazo

El desempleo se ha convertido en uno de los problemas políticos y económicos más importantes de estos decenios. En la mayor parte de las naciones industriales, el desempleo a largo plazo constituye un desafío especial que tiene una importancia política y social cada vez mayor. Este problema repercute también en el sector sanitario. El desempleo a largo plazo conduce a tasas cada vez más elevadas de enfermedades mentales, suicidios y violencia. Entre las personas que llevan mucho tiempo desempleadas cabe citar un grupo especial compuesto de jóvenes que carecen de perspectivas profesionales.

El sector sanitario propiamente dicho no dispone de medios para combatir el desempleo a largo plazo. Pero en colaboración con el conjunto del sector social puede tratar de paliar sus efectos por medio de grupos de autoayuda, de la prestación de asistencia médica, de asistentes sociales, etc.

1.9. Crecimiento demográfico y urbanización

En muchos países en desarrollo el crecimiento de la población significa que, pese a un creciente progreso económico, el PIB por habitante está de hecho disminuyendo. Esto es un indicador de que los recursos de que se dispone para la atención sanitaria y la planificación familiar son escasos. La mayoría de estos países está en un círculo vicioso: los ingresos nacionales por habitante están disminuyendo debido a que el PIB no está aumentando en la misma proporción que la población y a que ésta sigue incrementándose porque no se dispone de los recursos necesarios para llevar a cabo una planificación familiar y una asistencia sanitaria eficaces.

Cuadro 1. 4. Población y PIB por habitante en determinados países africanos entre 1960 y 1990
 

País

1960

1970

1980

1990

Ghana

6.774

177,6

8.612

251,9

10.736

412,3

15.020

381,0

Níger

3.028

147,9

4.165

153,1

5.586

447,4

7.731

319,6

Nigeria

42.305

99

56.581

214

78.430

1.130

108.542

296

Zambia

3.141

199,4

4.189

415,8

5.738

626,4

8.138

416,1

Zaire

15.333

215,1

20.270

232,9

27.009

520,5

37.391

191,9

Población expresada en millares, PIB por habitante en dólares de Estados Unidos (segunda cifra).

Fuente: Eurostat.

Así, los ingresos por habitante están disminuyendo, mientras que la necesidad de realizar esfuerzos públicos en materia de atención sanitaria están aumentando constantemente como consecuencia del crecimiento de la población. El margen para aumentar el gasto público es muy limitado en la mayoría de los casos.

Además, el problema del crecimiento demográfico que se registra en muchos países en desarrollo conduce a un aumento de la urbanización. La población de las zonas rurales, al no disponer de medios de subsistencia, tiene que emigrar para buscar trabajo en las ciudades. Allí aumentan la población de las barriadas cada vez más extensas, cuyos problemas de enfermedades, exclusión y pobreza son bien conocidos. La urbanización en la mayoría de los países en desarrollo es un problema cada vez mayor y las barriadas urbanas constituyen un desafío para cualquier programa de atención de la salud.

1.10. Algunos problemas a que se ven enfrentados
diferentes grupos de países

Si consideramos las dificultades del sector sanitario desde un punto de vista regional, se observan en el mundo cuatro tipos de situaciones, cada uno de los cuales representa una serie de desafíos de características diferentes para la adopción de una política reformista.

El primer tipo es propio de los países industrializados y de algunos países en desarrollo en los que la asistencia sanitaria ha alcanzado un nivel elevado.

En estos países, las tasas de mortalidad infantil y materna son bajas, la fecundidad tiende a ser reducida, la esperanza de vida al nacer es relativamente alta y el porcentaje de personas de edad avanzada es cada vez mayor.

Los problemas sanitarios a que deben enfrentarse estos países están con frecuencia en relación con el envejecimiento de la sociedad, la larga esperanza de vida, el estilo de vida personal y el medio ambiente. Los problemas cardiovasculares y el cáncer constituyen las principales enfermedades, pero con frecuencia también se requiere asistencia para ocuparse de trastornos mentales y neurológicos, enfermedades degenerativas, enfermedades crónicas y afecciones en las que influye el comportamiento.

En estos países se puede observar un fenómeno especial. La salud tiende cada vez más a convertirse en un mercado importante, en el que las personas contratan servicios de atención sanitaria, además de los financiados con fondos públicos, para obtener servicios adicionales para mejorar o robustecer su estado de salud.

Los principales desafíos a que se enfrentan estos países son: ofrecer servicios sanitarios de buena calidad a grupos socioeconómicos previamente excluidos; proporcionar tratamiento con técnicas avanzadas acordes con las condiciones médicas cada vez más complejas a que se ven enfrentados; prestar asistencia a largo plazo al creciente porcentaje de personas en proceso de envejecimiento y de edad muy avanzada; y soportar la carga financiera que se deriva de estas medidas. Los progresos tecnológicos en el sector de la medicina conducen a importantes reformas en los métodos de tratamiento. Por último, estos países se están enfrentando a la necesidad de contener los costos como consecuencia del aumento de la competencia mundial.

El segundo tipo se observa en los países de ingresos medios.

Estos países han hecho considerables progresos en cuanto al establecimiento de una infraestructura sanitaria basada en la atención primaria.

Los esfuerzos que realizaron en el pasado se han visto recompensados por una disminución de la tasa de mortalidad infantil, un aumento de la esperanza de vida al nacer y una disminución de la tasa de fecundidad.

Las causas tradicionales de mortalidad, a saber, las enfermedades infecciosas y parasitarias, siguen siendo las más importantes, pero han aparecido nuevos problemas sanitarios, tales como los planteados por las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con el envejecimiento y el estilo de vida moderno.

Dada la rapidez de los cambios demográficos que se están produciendo actualmente y la evolución de las demandas y las expectativas de los diversos grupos de población, estos países deben hacer frente a los problemas sanitarios tradicionales y a otros nuevos, y todo ello con recursos limitados. Tendrán pues que ampliar su infraestructura para suministrar los servicios sanitarios esenciales a los grupos rurales y a la población pobre de las zonas urbanas, actualmente excluidos, y al mismo tiempo brindar tratamientos más perfeccionados a un sector cada vez más amplio de su población.

El tercer tipo de situación suele producirse con más frecuencia en los países menos desarrollados, en particular en Africa y en el sur de Asia.

Las perspectivas sanitarias son en este caso particularmente angustiantes, dado que estas naciones se enfrentan a situaciones muy difíciles y disponen de escasos recursos financieros y humanos para proceder al desarrollo del sector de la salud. Su población, que está aumentando rápidamente, vive en una situación de extrema pobreza y a menudo en condiciones de salud e higiene deplorables. Es preciso hacer frente a las necesidades sanitarias más urgentes, como la higiene y la nutrición, por medio del progreso económico y de medidas con efectos distributivos, ya que no es posible atender esas necesidades únicamente por medio de sistemas adecuados de atención de la salud. El gasto sanitario público es insuficiente para poder garantizar el suministro de agua potable, servicios de saneamiento y el acceso a la atención básica de salud para grandes sectores de la población.

Las enfermedades infecciosas y parasitarias, las enfermedades agudas de las vías respiratorias y la malnutrición contribuyen a elevar las tasas de morbilidad y mortalidad.

Las autoridades sanitarias de esos países se enfrentan a dos grandes desafíos: el primero de ellos es potenciar al máximo el impacto de los recursos sanitarios existentes y el segundo es incrementar en gran medida esos recursos, tanto por medio del esfuerzo interno como de la asistencia internacional.

El cuarto tipo se puede observar en los países en transición de Europa central y oriental.

Durante muchos decenios, estos países mantuvieron una estrategia de atención de la salud que era bastante distinta de la experimentada en los países industrializados occidentales. Durante varios decenios, estos países tuvieron una proporción de médicos y de camas de hospital mucho mayor que la del resto de países de Europa.

A pesar de este importante sector médico, la situación epidemiológica en estos países es inferior a la del resto de Europa. De hecho, la esperanza de vida en los mismos es aproximadamente entre cinco y siete años menor y está disminuyendo, en efecto, en algunos de ellos.

Diversos factores ambientales, tales como el abastecimiento de agua contaminada, la contaminación del aire, la eliminación de los desechos en condiciones insalubres y un nivel inadecuado de inocuidad de los alimentos han contribuido a que la situación sanitaria de la población sea relativamente deficiente, al igual que han influido los malos hábitos personales, tales como el alto índice de tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, los abortos frecuentes y los regímenes alimenticios malsanos.

Muchos de estos países están aplicando importantes reformas con el fin de reorientar el sistema de atención médica hacia un sistema de seguros que conceda especial importancia a los cuidados preventivos y a la atención primaria. El suministro de atención sanitaria en centros privados está aumentando, mientras que los servicios públicos se están reduciendo.

1.  OMS: Towards and equity-oriented policy of decentralization in health systems under conditions of turbulence: The case of Zambia, por Katele Kalumba (Ginebra, marzo de 1997), documento WHO/ARA/97/2, pág. 2.

2.  Stephen Bach: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in western Europe», en: G. Ullrich (dir.): Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health care services (OIT, Ginebra, 1998), pág. 54.

3.  Banco Mundial: Health nutrition and population (Washington, DC, 1997), pág. 4.

4.  Christopher Bobinski: «Polish health reform may be stalled», en Financial Times (Londres), 19 de marzo de 1998.

5.  Vanessa Houlder: Anatomy of Advancement, en Financial Times (Londres), 3 de febrero de 1998, pág. 9.

6.  Ibídem.

7.  G.C. Mayers y S. Maggi: «World Population Aging: implications for health research», en Aging and clinical and experimental research, 29 de mayo de 1994, págs. 77-79.

2. Las reformas del sector de la salud
son respuestas políticas

2.1. Los distintos tipos de reforma

La palabra «reforma» suele tener un sentido positivo. Una reforma supone evolucionar hacia una situación previamente planificada que, por lo menos a los ojos de algunos grupos sociales, es mejor que la situación actual. Pero en muchos países (y muy especialmente durante el último decenio) se ha podido comprobar que una reforma puede ser distinta de los procesos planificados de mejora. En ciertos casos, supone también adaptarse a un entorno degradado. Ejemplo de ello son los indispensables ajustes presupuestarios que trae consigo el deterioro de las condiciones del mercado mundial en muchos países en desarrollo.

Muchos programas de reforma se iniciaron como respuesta a estos desafíos. Los programas de reforma pueden comprender diversos elementos, y cada uno de ellos puede a su vez tener una importancia relativa distinta, según los desafíos a que haya que responder. Entre ellos cabe destacar:

Recuadro 2.1
El sector de la salud en los países de Europa central y oriental

En la mayoría de los países de Europa central y oriental, el sector de la salud ha registrado una evolución muy importante. Los nuevos sistemas necesitan tiempo para desarrollar unos procedimientos de trabajo eficaces y eficientes. Estos cambios, junto con muchos problemas de aplicación práctica, han producido una gran incertidumbre en el personal de atención de la salud.

La privatización y la descentralización han tenido un fuerte impacto en el personal de atención de la salud. La ampliación de las privatizaciones en muchos de estos países no está todavía clara, como tampoco lo está la proporción del personal de atención de la salud actualmente empleado por cuenta propia o que tiene un nuevo empleador.

En muchos países la gestión de los servicios de salud ha sido descentralizada y transferida a las autoridades regionales y locales, que tienen pocos recursos de financiación y escasa experiencia en la administración.

En la mayor parte de los países, la política de atención de la salud se centra en mejorar la salud pública y los servicios de atención primaria. Ello supondrá cambios en el tipo de personal que se necesita, y requerirá también que el personal actual aumente sus capacitaciones.

Recuadro 2.2
La reestructuración de los servicios de salud en Alberta (Canadá)

La reestructuración de Alberta empezó en 1994 con un cambio general de la estructura de la administración de la salud. La responsabilidad fue transferida de las autoridades provinciales y hospitalarias a 17 autoridades regionales intermedias. El tratamiento se transfirió de los hospitales a otros lugares menos costosos, disminuyendo el presupuesto de los hospitales y suprimiendo las camas de hospital. El campo de prácticas de las profesiones de salud se ajustó para permitir la utilización de trabajadores que no requiriesen retribuciones tan elevadas, en lugar de los mejor retribuidos. El gobierno provincial aumentó los pagos de primas por parte del público. Los ingresos procedentes de esta fuente pasaron de un 11 por ciento del gasto provincial en el sector de la salud en 1993 a un 16,2 por ciento en el último año fiscal. El gobierno provincial trató de ampliar el papel del sector privado a través de una medida muy controvertida que permitía cobros complementarios. El Gobierno federal respondió reduciendo 3,2 millones de dólares canadienses en las asignaciones transferidas a la provincia. El gobierno provincial ha interrumpido el experimento de los pagos complementarios privados, pero sigue pidiendo cambios en la legislación federal para dar lugar a estas privatizaciones parciales de las finanzas del sistema a la atención de la salud, y sigue buscando otras formas de privatización 1.

1 Sandra Polaski: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in the Americas», en Gabriele Ullrich (dir.): Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health Care Services (OIT, Ginebra, 1998), pág. 25.

Las reformas en el sector de la salud pueden tener lugar de una sola vez o a través de un proceso paulatinamente continuado. Cuando las reformas se producen de una sola vez, pueden redundar en cambios muy importantes para el sistema. Los grupos afectados tienen que acostumbrarse a gran número de reglamentaciones nuevas, y disponen de poco tiempo para controlar los cambios. Esto muestra la importancia de la consulta y de la participación de los trabajadores en los procesos de reforma del sector de la salud.

Por otra parte, cuando los procesos de reforma son continuos, pueden tener como consecuencia que el sistema no consiga salir del proceso de reforma, a veces durante decenios enteros, y que todo tenga que someterse a continuos cambios. Los trabajadores del sistema de atención de la salud tienen que enfrentarse con reglamentaciones y situaciones constantemente nuevas, y no conviene olvidar que, en ambos casos, su participación en el proceso de reforma tiene una importancia fundamental para el buen éxito de este proceso.

En este contexto, hemos de referirnos a otro tipo de repercusiones. Cuando hablamos de reforma, normalmente nos referimos a unas reformas por decisión política, por legislación, por ejecución administrativa (véase la definición de reforma en la introducción). Pero no hay que olvidar que existe otro tipo de reforma, que contribuye asimismo a cargar el peso del cambio sobre todos los asociados de un sector económico determinado. Este tipo de reforma es el que proviene del desafío del «progreso tecnológico», que cambia las capacitaciones y las tecnologías y que inicia así una lenta reforma por su propia cuenta. En Dinamarca, por ejemplo, los avances tecnológicos han traído cambios en los modelos de tratamiento (véase la sección 5.8 de este informe).

Cuadro 2.1. Tendencias en la atención de la salud, sus efectos y las políticaso estrategias posibles
 

Desafío

Efectos generales

Políticas

Aumento de los costos de salud

Aumento de las tasas de contribución, de los costos salariales y del gasto público

Mejora de la eficiencia, privatización, mejora de la eficacia de la fuerza de trabajo y de su gestión

Deficiencias propias del sistema

Aumento de los costos de salud, deterioro de la calidad de la atención de la salud

Mejora de la gestión.

Mejora de los proveedores de los sistemas de remuneración según el rendimiento

Progresos técnicos en medicina

Nuevos tratamientos, aumento de los costos a largo plazo, posibles bajas de los costos a largo plazo a causa de la racionalización

Establecer nuevas prioridades, reestructurar los planes de prestaciones, incrementar las responsabilidades individuales

Mundialización de los mercados

Aumento de la competitividad

Reducir las prestaciones, incrementar la participación en los costos y los honorarios de los clientes

Desarrollo de nuevas tecnologías y tendencia a una sociedad de la información

Mundo laboral cambiante. Nuevas formas de trabajo. Reestructuración de la economía y de la producción

Volver a estructurar y a redefinir las prestaciones de seguridad social y de financiación, comprendido el seguro de salud

Envejecimiento de la sociedad

Costos más altos de salud, menor participación de los que pagan sus impuestos

Tratar de reducir la carga sobre la población económicamente activa

Aumento del desempleo a largo plazo

Aumento de las enfermedades mentales, suicidios y violencia

Enfoques de cuidados preventivos, servicios sociales

Mejor acceso a una atención básica de la salud, sobre todo en los países en desarrollo

Incremento de la esperanza de vida, incremento de la productividad, mayores costos de salud

Desarrollar y mejorar los servicios de atención de la salud para reforzar el crecimiento económico

Algunas de estas repercusiones se concretan a largo plazo, al tiempo que otras tienen efectos a plazo medio o corto. En general, se producen unas tendencias contrapuestas que apuntan tanto al aumento como a la reducción en los gastos de atención de la salud. La dirección y relativa importancia de estas tendencias contradictorias pueden ser distintas en los países industrializados, en los países en transición o en los países en desarrollo. Al final, las tendencias que se observan conducen a la necesidad constante de una reforma en los sistemas de atención de la salud. Y estas reformas llevarán a una reestructuración de las prestaciones, a nuevas prioridades en el suministro de servicios de atención de la salud y a nuevas maneras de financiar la atención de la salud.

Estos distintos desafíos tienen repercusiones diversas en las iniciativas de reforma y en las políticas de atención de la salud. El cuadro que figura a continuación da una visión de conjunto de los distintos desafíos a que se enfrentan los planes de atención de la salud y los distintos tipos de reformas que surgen como respuesta a ellos.

2.2. La privatización: conceptos básicos

La privatización constituye uno de los elementos clave de los procesos de transición desde los regímenes comunistas a los sistemas políticos democráticos y a la economía de mercado. Este proceso ha tenido un desarrollo muy ampio en los países de la antigua Unión Soviética y en los países de Europa central y oriental.

Pero también otros gobiernos de todo el mundo han estado experimentando con la privatización, por diversas razones. Las iniciativas de privatización en el sector de la salud han ido surgiendo tanto en las economías avanzadas como en las que están en desarrollo y, en general, constituyen un esfuerzo de contención de los gastos. Antes de entrar en el controvertido debate que envuelve la privatización de la atención de la salud, es muy importante plantearse la siguiente pregunta: ¿quién decide el nivel adecuado de los servicios que se prestan? La preocupación que existe sobre este punto se refleja en los debates que tienen lugar sobre las reformas del sector de la salud en diversos países, cuando se trata de establecer prioridades y proceder a una distribución racionada. ¿Quién es el responsable? ¿El planificador estatal, el epidemiólogo, el economista sanitario o tal vez los mecanismos básicos del mercado, que deberían centrarse en la elección del paciente y en la soberanía del consumidor? En este contexto, la Ljubljana Charter(1), de la que se tratará con más detalle en el párrafo 2.5, estipula que «el ejercicio de la libertad de opción y de otros derechos del paciente requieren una información y una educación extensas, exactas y oportunas. Ello supone el acceso a una información públicamente comprobada sobre la eficacia de los servicios de salud». Los países de distintas categorías (por ejemplo, los de la OCDE y los de ingresos bajos y medios), han adoptado posiciones distintas en sus debates nacionales de atención de la salud.

Las limitaciones que aducen los gobiernos y las responsabilidades financieras de los ciudadanos individuales son los principales puntos de apoyo de este planteamiento. A nivel internacional, estas posiciones quedan comprendidas en los planteamientos de crecimiento y desarrollo de las principales instituciones de préstamo, que son el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. En relación con la atención de la salud, tal vez su manifestación oficial más clara sobre las políticas a seguir es la que se refleja en la publicación del Banco Mundial: Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: programa de reformas (Washington, DC, 1990)(2). Esta publicación señaló un hito fundamental, en el sentido de que el Banco Mundial, que antes se había limitado a otras preocupaciones de carácter sectorial o de desarrollo general, empezó a dedicar al sector de la salud una financiación a gran escala e importantes conocimientos técnicos. Por lo tanto, desde entonces el debate sobre las modalidades de financiación más apropiadas para el sector de la salud ha sido muy influido por el Banco Mundial, que ha propugnado los pagos de los usuarios, los mecanismos de seguros, el sector privado y la descentralización administrativa como ejes principales del cambio de las políticas a seguir.
 

Recuadro 2.3
Formas de privatización

Se pueden distinguir varias formas de privatización, que tienen distintas repercusiones en los usuarios de los servicios de atención de la salud y en los empleados de este sector.

Privatización de la propiedad: la propiedad de los servicios y de las unidades de servicio pasa del sector público al privado. Esto se puede hacer vendiendo acciones, privatizando ciertos bonos o vales (como en los países de Europa central y oriental), por transferencia a la administración o a los empleados, por venta directa, etc.

Privatización de la responsabilidad: por la transferencia formal a la organización privada, la transferencia al usuario mediante la abolición del servicio, la transferencia al usuario mediante una reducción en el servicio, la liquidación de la empresa propiedad del Estado, y la liberalización o desregulación del sector.

Privatización del suministro: por medio de la subcontratación externa, la operación bajo licencia, la concesión de la operación, la subcontratación de la administración y la adquisición (por ejemplo, del suministro privado de bienes o servicios).

Privatización de la financiación: por medio de financiación privada para desarrollar las infraestructuras públicas, la recapitalización de las empresas públicas a través de la inversión privada y las empresas mixtas con el sector privado.

Privatización por comercialización: a través de la licitación competitiva entre contratistas internos y externos, la reestructuración para crear un mercado interno (por ejemplo con una división entre comprador y suministrador) y la introducción de mayores opciones para los pacientes 1.

1 Véase Internacional de Servicios Públicos (ISP): Servicios públicos e intereses privados. El sector público - debates y análisis de actualidad (Ferney-Voltaire, Francia, 1997), pág. 8.

La influencia de estas organizaciones y de sus planteamientos de las políticas de desarrollo ha tenido gran importancia y ha sido determinante para conferir mayor protagonismo a los economistas en la dirección de las políticas relativas al sector de la salud. Lo mismo se aplica a otros sectores de la economía, especialmente en los países de ingresos medios y bajos. A la luz de las experiencias prácticas, la posición teórica de estas grandes instituciones financieras se afina, con lo que estas organizaciones adoptan unos «enfoques combinados», como se señala más adelante.

Ahora conviene hacer un esfuerzo para explicar el concepto de privatización como tal, en relación con la atención de la salud. En los países de ingresos medios y bajos, y dentro del capítulo general de «recuperación de los costos», se han emprendido diversas iniciativas ostensibles para mejorar la eficiencia del sector de la salud. Ciertas declaraciones que propugnan la introducción del cobro a los usuarios como fuente principal de ingresos del sector de la salud en la mayoría de los países (teniendo en cuenta la intervención tanto de organismos estatales como de organizaciones privadas) se han unido a otras declaraciones que propugnan el pago de honorarios como medio de ayudar a los consumidores (es decir, a los pacientes) a valorar debidamente el costo de la atención de la salud cuando se brinda gratuitamente o con precios subvencionados. En algunos casos, la preocupación por la recuperación de los costos del sector de la salud (que está en armonía con la política general de reestructuración económica y de revisión sustancial de las funciones del gobierno en su sentido más amplio) ha conducido a centrar la atención en el aumento de los ingresos como si fuera un fin en sí mismo.

Esta evolución conduce a que el concepto de «necesidad» (como criterio de eficiencia en la asignación) sea sustituido por el concepto de demanda manifiesta (que supone capacidad y disposición para contribuir económicamente). Sin embargo, como la salud y la educación son distintas de otros bienes, se acepta que para medir la eficacia de los sistemas de atención de la salud, conviene cierta evaluación operativa del grado de necesidad. Por lo tanto, es fundamental la elección entre necesidad y demanda, como mecanismo de asignación: o bien se dejan a las fuerzas del mercado las pautas de financiación y consumo relativas a la atención de la salud, o bien se convierte en objeto de política la situación general de la salud.

Por consiguiente, toda la controversia sobre la privatización de los servicios de salud se centra en la cuestión de si (y por qué mecanismos) sería viable reorientar, reestructurar y reorganizar la atención de la salud, para conseguir tanto la justicia social como la eficiencia económica. La eficacia de las prestaciones de atención de la salud debería medirse en función de sus consecuencias para la salud, y en función de los beneficios a largo plazo para las personas concretas y para la sociedad en general. Estas reflexiones han conducido a diversas modificaciones en el nivel de los pagos efectuados por los usuarios, para introducir exenciones para los pobres, aunque los detractores de este concepto no han dejado de aducir que la obligación de atender a los más pobres (o, en los países desarrollados, a las víctimas de la exclusión) -- que constituyen prioridades de justicia social -- son postulados que están en flagrante contradicción con la privatización y son incompatibles con ella, por más «afinados» y «adaptados» que sean los mecanismos específicos (que pueden adaptarse localmente o estratificarse socialmente para permitir excepciones).

Aunque en sentido estricto la palabra «privatización» no suponga un alejamiento fundamental del sector público, algunos países en desarrollo han empezado a introducir planes sencillos de seguridad social en el terreno de la salud y sistemas de pago por adelantado. Muchos sistemas recientes de seguros se centran en el principio de empezar con seguros obligatorios para los trabajadores del sector estructurado y ampliarlos luego hasta constituir seguros voluntarios para otras categorías de la población, como:

La incorporación de estos grupos puede realizarse por etapas, pero es fundamental respetar el principio de agrupar todos los riesgos para conseguir un verdadero seguro de salud. Si, por una u otra razón, la agrupación o separación de riesgos entre los que están en buena salud y los enfermos (que es el principio constitutivo básico de los seguros de salud) no queda garantizado, la mala selección de personas con un riesgo de enfermedad superior a la media aumentará invariablemente el costo medio de la atención de la salud para los asegurados y, por lo tanto, elevará el nivel de las primas de seguro, disuadiendo a los más pobres de afiliarse. Como reacción ante algunas de estas dificultades, ciertos gobiernos han adoptado el concepto de primas diferenciales del seguro de enfermedad, es decir, unas primas que van de acuerdo con la situación económica de los asegurados, al objeto de atraer la mayor cantidad posible de afiliados procedentes de las categorías de bajos ingresos. Esto equivale a subvencionar las primas del seguro de salud(3).

No hay demasiados trabajos que ilustren experimentalmente las repercusiones que puede tener la ampliación de los seguros de salud en los países en desarrollo, sobre la distribución del personal especializado de atención de la salud. Sin embargo, hablando en general, el crecimiento de los seguros sociales de salud combinado con la creciente competencia producirá probablemente movimientos en el personal especializado, que pasará del sector público al semipúblico o privado. La experiencia de privatización de Chile parece probarlo. Los planes privados de salud emplearon a un 38 por ciento de los médicos en 1992 y a más de la mitad del personal de enfermería empleado, aunque los planes privados sólo cubren a un 25 por ciento de la población(4).

En los países de ingresos medios y bajos, la «privatización» ha sido con frecuencia propugnada -- o se ha utilizado como una nueva etiqueta -- en servicios que en gran parte son de titularidad estatal, sobre la base de que ello (si se aplica ampliamente en todos los sectores) es un mensaje significativo que se envía a los inversores nacionales y extranjeros, en el sentido de que el clima económico ha mejorado. Por eso tenía este término connotaciones ideológicas y era empleado (tal vez intencionadamente) sin tener en cuenta los sectores por parte de las instituciones financieras internacionales que han asumido grandes responsabilidades para mejorar los déficit fiscales nacionales e internacionales de los países pobres.

En cambio, los hospitales que son propiedad de inversores, dando una «visión de futuro» (un futuro que ya existe en algunos medios muy competitivos que suelen corresponder a los países de la OCDE) y bajo la referencia general de «gestión del sistema multihospitalario», han sido los pioneros en la utilización de los modelos de dicho sistema y han demostrado que sus prestaciones (como la aplicación de una gestión estandarizada, los sistemas de contabilidad común, la distribución de las capacidades de procesos de datos, los acuerdos de adquisición conjunta y otros mecanismos que han conseguido economías de escala con pocos despidos), son «la mejor línea de defensa de los hospitales en el nuevo ambiente orientado al mercado»(5). Estos conceptos prevalecen sobre todo en los Estados Unidos, pero se están discutiendo cada vez más en Europa. Por lo que se refiere a los cambios en la estructura profesional, esta evolución ha creado una «nueva generación de ejecutivos de la salud»(6).

Ya en el decenio de 1980, el Gobierno conservador de Gran Bretaña introdujo unas «medidas políticas para aumentar la eficiencia y desarrollar un actitud más comercial». Estas medidas comprendían la introducción de objetivos de fuerza laboral para reducir los niveles de dotación y hacían responsables a las autoridades de salud para elevar los ingresos adicionales, pero también para ofrecer mejor servicio a los pacientes, por ejemplo abriendo galerías comerciales en los hospitales. Más importante fue la introducción de la licitación competitiva obligatoria para los servicios de limpieza, restauración y lavandería, que permitió a los directivos alterar las prácticas de empleo y socavar los términos y condiciones de empleo(7).

Para resumir el debate (cuyo carácter controvertido se debe no sólo a las divergencias ideológicas sobre lo que constituye la «justicia social», sino también a la polarización entre los países de la OCDE y los países de ingresos medios y bajos), hay que poner una nota cautelar. Aunque las iniciativas de privatización hayan podido dar a veces un «concepto de eficiencia» al sector de la salud, la aplicación de soluciones políticas monetarias, fiscales y de precio a la salud (como también a otros sectores) ha sido negativo, en algunos casos para los objetivos de la atención de la salud.

Por las mismas razones, los valores éticos han sido hasta cierto punto minados a medida que los intereses comerciales han entrado en el sector de la salud a través de la privatización y de las iniciativas de mercado. Aunque la privatización y la comercialización social puedan constituir unos instrumentos eficaces para mejorar la igualdad y el acceso a los cuidados de salud, así como al fomento de la salud, este proceso puede tener consecuencias imprevisibles cuando los gestores respondan a las señales del mercado de una manera que implícita y explícitamente contradice los objetivos de la atención social de la salud. Más allá de la eficiencia económica, la amplia gama de otros criterios (epidemiológicos, de tecnología sanitaria o sociales) ha de ser tenida en cuenta para evaluar si la configuración concreta de los recursos de salud es socialmente eficaz o no.

2.3. La incorporación de elementos de mercado
al sistema de salud: alternativas y problemas

En los últimos años, se han llevado a cabo diversos intentos de introducir los métodos y elementos competitivos de la gestión del sector privado en los servicios públicos de salud, tanto de los países desarrollados como de los países en desarrollo. Ahora en el sector sanitario del norte de Europa se dispone ya de bastante experiencia para demostrar de manera convincente que la propiedad privada no constituye un requisito previo a los incentivos competitivos. La propiedad pública de las instituciones (como ocurre en el sector de salud de Suecia y Gran Bretaña) es perfectamente compatible con una idea vigorosa de la competencia.

Un término alternativo para describir este fenómeno es el de «mercados planificados»: significa que estos sistemas tratan de utilizar los mecanismos del mercado dentro de lo que sigue siendo una estructura públicamente planificada, de forma completa o (en el caso de los mercados combinados) de forma parcial pero predominante(8).

En general, se suele reconocer que los gastos que se efectúan en el sector de la salud (y lo mismo puede decirse de la educación) suponen una forma de inversión en capital humano que aporta grandes beneficios a los individuos y al conjunto de la sociedad. Por definición, la atención de la salud es un bien social, y esto significa que todos los miembros de la sociedad salen beneficiados cuando un individuo concreto recibe atención. Hay, pues, «factores externos» muy positivos, vinculados a la salud y que el mercado libre no tiene en cuenta. Por lo tanto, existen motivos justificados (en función de la eficiencia de la asignación) para que los gobiernos mantengan el control reglamentario sobre las finanzas del sector de la salud, así como para que sigan teniendo parte activa (si no claramente dominante) en la financiación del sector de la salud. Este mismo razonamiento nos lleva a concluir que se trata de una cuestión de prevención colectiva de las enfermedades, y de su erradicación. Si se deja todo ello a las solas fuerzas del mercado, estos servicios serán insuficientes. Este razonamiento implica además que en un contexto de recesión económica y de ajuste estructural, generalmente acompañado de una baja del gasto público, la proporción de gasto público que se dedica a la salud debería aumentar más bien que disminuir.

Lo dicho parece abogar muy claramente en favor de los mercados planificados más bien que en favor de una privatización pura y simple. También abona el razonamiento de que la privatización puede aplicarse como una «característica» más que como un concepto general. Los «mercados planificados» implican la reconversión de los funcionarios del sistema de la salud o del personal de atención de la salud en unos profesionales de mentalidad comercial, o la contratación de nuevo personal con estas características profesionales, puesto que los mercados planificados están a medio camino entre los sistemas privado y público y, si se llevan a la práctica en las debidas condiciones, son muy eficaces en función de los costos. Como ya se ha señalado, no hay una conexión necesaria entre los mecanismos competitivos y la propiedad privada.

Como se ha dicho antes, actualmente se está recurriendo mucho a los mecanismos de mercado, aun en organismos totalmente financiados con cargo al erario público, y en los sistemas completamente públicos de salud de los países del norte de Europa. Cuando se evalúa la competitividad de la asignación y de la producción(9), observamos que, contrastando con la escasa actividad reformadora de los países industrializados en el terreno de las finanzas, existe una fermentación extraordinaria en el campo de la asignación y la producción de los sistemas de salud.

Un mecanismo competitivo importante consiste, simplemente, en confiar en la elección del cliente. Esto significa pedir a los pacientes que hagan una elección logística del hospital y del médico que prefieren dentro del sistema público de salud, mientras que los hospitales (y a veces también los médicos) son retribuidos con cargo a los fondos públicos en relación proporcional al número de pacientes que atraen. Esta forma de incentivo competitivo dirigido al paciente refleja la función soberana del consumidor en la economía de mercado. Sin embargo, este marco conceptual (es decir, el de los mercados planificados) se aplica sólo a los servicios de titularidad pública, en que los pacientes traen consigo una retribución fija, establecida por los funcionarios de planificación estatal(10).

Este sistema permite establecer unos honorarios que mantengan el gasto total en los límites previstos. Está, pues, claro que este arreglo va más allá de un sistema estándar de honorarios por servicio. En este sistema basado en el paciente, los proveedores tendrán que luchar por los pacientes sobre la base de la calidad de sus servicios. Este tipo de marco orientado al paciente puede ser descrito como un mecanismo competitivo que se basa en la calidad más que en el precio. En Suecia, la elección del paciente puede considerarse como el mecanismo competitivo predominante. La introducción de tales mecanismos ha sido muy valiosa, y se ha considerado así en el norte de Europa, precisamente cuando se aplica en unos sistemas de salud públicamente reglamentados y públicamente responsables. Lejos de ceder ciegamente a la atracción de la privatización, estas iniciativas de salud de titularidad pública se sitúan en un proceso de reestructuración y fortalecimiento de su capacidad para conseguir unos objetivos de salud públicos, por medio de unas instituciones de titularidad y gestión públicas(11). Por lo que se refiere a los problemas más corrientes y típicos con que tropiezan los países en transición, hay que advertir que una política de salud orientada al mercado puede requerir casi tanta actividad del Estado (aunque distinta por su enfoque y objeto) como el anterior enfoque de planificación central. Para evitar que la descentralización se deteriore y se fragmente, esta misma orientación analítica tiene que aplicarse a las cuestiones relacionadas con el empleo, para controlar la reducción de efectivos y brindar toda la asistencia posible a la redistribución del personal.

2.4. Combinar lo público y lo privado: ¿la solución ideal?

Estrechamente relacionados con lo dicho en la subsección anterior sobre la competencia y los mercados planificados, muchos esfuerzos recientes de reforma(12) se concentran en corregir los desequilibrios entre los mecanismos públicos y privados que se aplican al sector de la salud. Estos desequilibrios y disfunciones se producen cuando el equilibrio entre las funciones del Estado y del sector privado se inclina demasiado en uno u otro sentido. En este contexto, conviene advertir que el equilibrio entre el compromiso público y privado varía considerablemente de un país a otro, puesto que está enraizado en la historia y en las condiciones sociales y económicas. Varía también entre los distintos elementos del sector de la salud, como las finanzas y el suministro de información y de servicios, y además no tiene un carácter fijo e inamovible.

En los países en que los esfuerzos de reforma han tenido éxito, los gobiernos suelen fomentar su función de brindar informaciones y establecer reglamentos y disposiciones. Estos son sin duda los ámbitos que se prestan más a la intervención del sector público, y en los que el Estado tiene un papel fundamental que desempeñar. Además, en estos países, los gobiernos asumen una responsabilidad sectorial de supervisión de la educación médica, la investigación, el desarrollo y el control de la calidad.

Una reforma con éxito supone al mismo tiempo fomentar una participación más equilibrada por parte de las organizaciones no gubernamentales, de las comunidades locales y del sector privado, especialmente en los sistemas que prestan servicios. Por encima de todo, los gobiernos centran su atención y sus escasos recursos en asegurar el acceso de toda la población a los servicios, con grandes aportaciones exteriores, como los servicios preventivos de salud pública. En los países en desarrollo se ha insistido mucho en prestar servicios básicos de salud, de nutrición y de control de la natalidad, especialmente a los pobres. A juzgar por la experiencia de otros sectores que han pasado por este proceso y del sector de la salud en los países de la OCDE, una mayor participación no gubernamental no supone necesariamente la venta de los bienes públicos. Al contrario, se pueden favorecer determinadas iniciativas que permitan y fomenten activamente la participación del sector privado, como la participación privada en la financiación, los contratos de administración, la contratación exterior y las sociedades de inversión. El concepto de combinación de los sectores público y privado, así como de un cierto despojo de los bienes sociales, requiere que los gobiernos acrecienten -- no que disminuyan -- su función reguladora para elaborar y aplicar normas y para controlar la calidad, asegurando una competencia leal y supervisando y evitando los abusos. Esta función reguladora supone además definir el conjunto adecuado de servicios o prestaciones y determinar los criterios de acceso a ellos. La responsabilidad del Estado se extiende además a la supervisión de la conducta y de la eficacia profesionales de los proveedores y, en la medida de lo posible, de los aseguradores. El Estado es también responsable del reconocimiento de las calificaciones profesionales, de modo que los pacientes puedan escoger entre quienes cumplen con un mínimo de criterios clínicos y académicos.

Las iniciativas de reforma futuras del sector de la salud pueden estar muy fundadas en estos conceptos. Cuando intervienen muchos factores externos, por definición no todo puede ser privado. En estos casos, habrá que insistir en optimizar la función reguladora del Estado, dejando que las iniciativas privadas predominen en los ámbitos antes mencionados en que pueden contribuir con más eficacia.

Además, algunas reformas recientes de la atención de la salud en los países desarrollados no se orienta del todo hacia la competitividad; ha habido también una mayor utilización de mecanismos de reglamentación, como la intervención estatal. Un ejemplo del mayor recurso a las ideas reglamentarias es Alemania, que introdujo en 1993 unos precios de referencia para los productos farmacéuticos (o unas «listas negativas» de medicamentos que no pueden adquirirse con cargo a los fondos del seguro de salud). En otros países industrializados, las recientes medidas coordinadas para contener los gastos farmacéuticos han evolucionado hacia la reglamentación -- no hacia la competencia -- como mecanismo primario de reforma. Ello demuestra que toda la gama de combinaciones entre el sector público y el sector privado, como parte de la reciente reforma, va en la dirección de una contención de los costos(13).

En la cuestión de las funciones públicas y privadas, el objetivo principal de la política nacional de salud será garantizar la aplicación de las normas de calidad, tanto en el sector público como en el privado.

En general, el objetivo que se propone la combinación de los elementos públicos y privados es aprovechar mejor las fuerzas de ambos conceptos, obteniendo así la solución perfecta. Sin embargo, hay opiniones en contrario, que dicen que esto no es posible, y que «introducir elementos de mercado en el sistema de salud es un asunto peligroso, porque saca el genio fuera de la botella»(14) porque, según ellas, una vez que se han introducido los elementos del mercado, tienden a ampliar su espacio y no es posible reducirlos de nuevo.

Por otra parte, la actual evolución de los acontecimientos en el Reino Unido, donde el Gobierno laborista está examinando una competitividad controlada en el sistema de atención de la salud, muestra que estos elementos pueden ser mantenidos bajo control por los mismos medios con los que han sido introducidos: por medio de la legislación. El ejemplo antes mencionado del mercado farmacéutico alemán demuestra también que es posible introducir elementos de regulación en los ámbitos tradicionales del mercado.

2.5. Reformas y principios internacionales

Las estrategias y objetivos de las reformas del sector de la salud han sido influidas por cierto número de declaraciones de política internacional o por determinadas iniciativas importantes de carácter internacional que ponen las cuestiones relativas a la salud, la nutrición y la población bajo los focos de la opinión pública. Esta sección tiene por objeto poner de relieve los resultados de las iniciativas internacionales más importantes en relación con las reformas del sector de la salud que han tenido lugar fuera de la OIT. El capítulo 7 suministrará informaciones sobre la elaboración y supervisión de normas y otras actividades de la OIT que están en relación con las reformas del sector de la salud.

La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, que se celebró en El Cairo en 1995, puso un nuevo y decisivo énfasis en la importancia de potenciar a las mujeres, y esto ha tenido también repercusiones en el sector de la salud.

En la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, celebrada en Copenhague en 1995(15), los gobiernos adoptaron por primera vez, importantes compromisos para erradicar la pobreza y no sólo para aliviarla: «Nos comprometemos, como imperativo ético, social, político y económico de la humanidad, a lograr el objetivo de erradicar la pobreza en el mundo mediante una acción nacional enérgica y la cooperación internacional». Los gobiernos prometieron además garantizar una protección económica y social durante la enfermedad. La Cumbre se comprometió a promover el acceso universal y equitativo al nivel más alto que sea posible alcanzar de salud física y mental y el acceso de todos a las atenciones primarias de salud. Se prestó especial atención a garantizar los programas de educación y salud para proteger a las mujeres y a las niñas, comprendidos los programas preventivos de salud. A esta Cumbre Social asistieron representantes de todo el sistema de las Naciones Unidas, y además la Cumbre dio nuevo impulso a la labor de diversas actividades dentro de la OIT.

El alivio de la pobreza y el apoyo de la Cumbre Social, así como por la reunión de 1996 de la Conferencia Internacional del Trabajo al objetivo del pleno empleo, han sido especialmente estimulantes y han sido un antídoto al creciente escepticismo en muchos círculos académicos e instancias decisorias respecto a la posibilidad de alcanzar este objetivo.

Al mismo tiempo, un examen crítico de las bases empíricas de este escepticismo que se llevó a cabo en el informe de la OIT El empleo en el mundo 1996/97, llegó a la conclusión de que tenían graves deficiencias. Sobre esta base, el informe argumentaba que el pleno empleo sigue siendo un objetivo perfectamente alcanzable, a condición de que exista una voluntad política suficiente y se aplique de manera continua una serie de políticas generales. La eficiencia económica no se opone conceptualmente a la justicia social. En este contexto, es importante desarrollar formas tripartitas de diálogo social entre los gobiernos y las organizaciones de empleadores y de trabajadores en apoyo de la generación de empleo como tema prioritario de las agendas nacionales, así como fomentar una cooperación entre los trabajadores y la dirección que contribuya a un aumento de la productividad y a la generación de empleos(16).

Del mismo modo, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, que se celebró en Beijing en 1995, y la Segunda Conferencia de las Naciones Unidas sobre los Asentamientos Humanos (Hábitat II), que se celebró en Estambul en 1996, constituyeron un grupo de trabajo internacional que, con un enfoque intersectorial, estudió las materias pertinentes al tema de la atención de la salud. Las mencionadas iniciativas se encaminan a plantear los problemas fundamentales de cómo acomodar las opciones que invariablemente se derivan de las prioridades establecidas, con unos recursos limitados. De ahí la convergencia de las preocupaciones más importantes de la reforma del sector de la salud.

La estrategia mundial de la OMS, Salud para Todos, pone de relieve la importancia del medio ambiente para la salud y bienestar humanos. Esta estrategia anima a brindar servicios de atención de la salud para todos. A ese respecto, los gobiernos y el sector público desempeñan una función prominente e importante para atender las necesidades de todos para el objetivo de la salud para todos. Esta estrategia da especial importancia a la atención primaria, lo que ha influido en muchas iniciativas de reforma en los países en transición de Europa central y oriental, y también en los países industrializados y en desarrollo.

La Ljubljana Charter on Reforming Health Care (Carta de Ljubljana sobre la reforma de la atención de la salud), redactada bajo los auspicios de la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud en Copenhague, establece los objetivos de las reformas de la atención de la salud (el texto completo figura en el anexo 1 del presente informe), constituye actualmente tal vez el único documento programático explícito sobre las reformas de atención de la salud. Aunque se centra en Europa, algunos de sus principios, por ejemplo la petición de intersectorialidad y la insistencia en la «elección y voz de los ciudadanos» conducirían por sí mismos a una cobertura universal. El Preámbulo (redactado el 18 de junio de 1996) dice:

* * *

Sigue siendo materia de debate hasta qué punto la experiencia de los países industrializados resulta pertinente en el contexto actual del mundo en desarrollo o de los países en transición, ya que existe la idea de que, en un contexto estructuralmente distinto, los componentes fundamentales del sistema de salud no actuarán entre sí de la misma manera que en las condiciones que prevalecen en un país desarrollado.

1.  OMS: The Ljubljana Charter on Reforming Health Care (Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa), 19 de junio de 1996, pág. 3.

2.  Estudio publicado en 1987 con el título: Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform.

3.  OMS: Health economy: Poverty and health: An overview of the basic linkages and public policy measures, por Guy Carrin y Claudio Politi (Grupo de Trabajo de la OMS sobre economía de la salud, Ginebra, enero de 1997), págs. 28 y siguientes.

4.  S. Polaski, op. cit., pág. 23.

5.  Jack D. McCue (dir.): The medical cost-containment crisis. Fears, opinions and facts (Health Administration Press Perspectives, Ann Arbor, Michigan 1989), pág. 155.

6.  Ibídem, pág. 156.

7.  Stephen Bach, op. cit., pág. 60.

8.  OMS: Applying planned market logic to developing countries' health systems: An initial exploration, por Richard Saltmann (Ginebra, 1995, 1997 - WHO/SHS/NHP/95.7), pág. 6.

9.  Ibídem.

10.  Ibídem, pág. 15.

11.  Ibídem.

12.  Esta subsección se basa sobre todo en las conclusiones del último estudio del Banco Mundial: Health, nutrition and population sector strategy (Washington, DC, 1997), págs. 7-8.

13.  R. Saltmann, op. cit., pág. 10.

14.  OIT/ISP: Curso práctico sobre el empleo y las prácticas laborales en la atención de la salud en los países de Europa central y oriental, celebrado en Praga del 15 al 17 de mayo de 1997 (OIT, Ginebra, 1998), págs. 63 y siguientes.

15.  PNUD: Informe sobre Desarrollo Humano 1997 (Mundi-Prensa, Madrid, 1997), pág. 120.

16.  Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas: Follow-Up to the World Summit for Social Development (Nueva York, documento E/CN.5/1997/3, 23 de enero de 1997), págs. 7 y siguientes.

3. Repercusiones de las reformas para
el personal de atención de la salud

3.1. Tendencias generales

El sector de la salud es un importante empleador en todo el mundo, con una fuerza laboral que se calcula en 35 millones de personas. Es más que probable que las oportunidades de empleo crezcan en el futuro dentro de este sector como consecuencia de factores epidemiológicos y demográficos y de las demandas crecientes en relación con los servicios de salud. Si se compara con la de otros sectores, la tasa de desempleo permanece baja en el sector de la salud. Donde existe, el desempleo afecta principalmente a jóvenes recién graduados y que carecen de experiencia laboral. El desempleo en el sector de la salud se debe también con frecuencia a los cambios estructurales que en él tienen lugar. De hecho, en el marco global de la contención de los costos, son muchos los países que han presenciado profundas alteraciones en cuanto a la composición de la fuerza de trabajo y una evolución de las prácticas laborales.

Ha crecido de manera importante el número de personas empleadas en virtud de contratos que responden a modalidades de empleo más precario, como son los contratos por tiempo determinado y los contratos temporales. Los motivos con que se justifica el recurso creciente a contratos de este tipo varían de un país a otro. Otra forma de flexibilidad es la que se deriva del replanteamiento de las actuales prácticas de trabajo y de la desaparición de las fronteras entre los grupos profesionales de quienes prestan los servicios de atención de salud.

Las repercusiones de las reformas sobre los trabajadores del sector de la salud difieren según el país y el grupo de países de que se trate. En este contexto, cabe señalar que las repercusiones de las reformas han sido especialmente penosas en algunos países de Europa central y oriental. Muchos trabajadores han perdido sus puestos de trabajo y ha resultado imposible conservar la seguridad laboral y los altos niveles de empleo que hasta entonces se mantenían en los sectores social y de la salud. En diversos países en transición y en desarrollo, se ha suspendido el pago de los salarios durante períodos de tiempo variables debido a restricciones presupuestarias.

En términos generales, las mujeres se han visto más afectadas que los hombres por la reducción del empleo a raíz del ajuste estructural, y en especial las mujeres con un nivel de formación inferior al de los hombres. Estos resultados se han visto confirmados en los países de Europa central y oriental. Se prevé que las mujeres cuyas ocupaciones se financian a través del presupuesto central, como es el caso de los servicios sociales (incluida la atención de la salud y la administración pública), se verán expuestas a un riesgo especial en el marco del programa de estabilización. La concentración de mujeres en los servicios comunitarios y sociales, y en especial en los sectores de la salud y de la educación, las ha hecho especialmente vulnerables a los recortes de gastos impuestos en estos sectores, a menudo en el contexto global de los programas de ajuste estructural. Para mayor confirmación de estos datos en el plano nacional, basta con observar la escala de dichos recortes, que ofrece una indicación de los recortes de personal en sectores que son importantes empleadores de mujeres(1).

Los factores que fomentan la introducción de prácticas de empleo más flexibles son, vistos en su conjunto, considerables. Los gestores están tratando en términos generales de convertir costos fijos laborales elevados en costos variables. Por ejemplo, el Gobierno conservador del Reino Unido aplicó, antes que otros países de Europa occidental, un sistema de competencia dirigida. Sin embargo, este sistema está siendo objeto de revisión en la actualidad por parte del Gobierno laborista. Los intentos de los empleadores de dicho país para ampliar el recurso a prácticas de empleo más flexibles, con el fin de hacer frente a la incertidumbre contractual y a las restricciones presupuestarias, son quizás más notorios y avanzados que en cualquier otro lugar. Al contratar personal temporero, los gestores tratan de vincular la duración del contrato de trabajo al período de financiación garantizado por el comprador. Esta situación no es nueva para algunos grupos de personas; ya se dio en relación con grupos tales como el personal auxiliar, que se vio sometido a un proceso de presentación obligatoria de ofertas competitivas (por ejemplo para los servicios de limpieza, de restaurante y de lavandería). Durante algún tiempo, este personal se enfrentó al riesgo de que sus empleos fueran objeto de subcontratación, y los servicios en cuestión han experimentado reducciones drásticas de los niveles de dotación de personal como consecuencia de las medidas de austeridad. La novedad que presenta la competencia dirigida es que dichos acuerdos de subcontratación podrían hacer que estas modalidades de empleo más precario se aplicaran también al personal profesional. Como consecuencia de ello, los médicos se enfrentan a situaciones en las que temen que su autonomía profesional se vea socavada, al tiempo que la lógica presupuestaria se impone a las demandas particulares de atención de los pacientes(2). «Probablemente no sea exagerado afirmar que la flexibilidad en la utilización de la mano de obra y en los sistemas de pago es una de las consecuencias más buscadas en todo proceso de reforma de la atención de salud»(3).

La combinación de todas estas tendencias ha dado lugar a una situación en la que han cambiado los tradicionalmente elevados niveles de seguridad en el empleo dentro del sector de la salud. En un sector que hace un uso intensivo de la mano de obra y en el que la mayor parte de los gastos de atención de salud corresponde a los sueldos y salarios, las iniciativas de privatización -- que implican mayor flexibilidad en la utilización de los recursos humanos -- han «supuesto un reto para los modelos actuales de relaciones laborales»(4).

Sin embargo, sería demasiado simplista considerar a los trabajadores de los servicios de salud tan sólo como un importante factor de costo. Los trabajadores del sector de la salud constituyen además un recurso principal para la comunidad, y sus conocimientos y competencias son vitales para la reforma. Para garantizar la prestación de servicios eficaces y de alta calidad, resulta esencial disponer de unas condiciones de trabajo que sean competitivas y satisfactorias.

La selección y el orden en el que se suceden las políticas pueden tener enormes repercusiones sobre el bienestar de los trabajadores implicados en las reformas de la atención de salud. La preocupación política fundamental en lo que atañe a la reforma de la gestión es la que se refiere a la manera de, en la medida de lo posible, a facilitar a los trabajadores que ocupan puestos superfluos el traslado a nuevos puestos de trabajo sin elevar los costos a corto plazo del ajuste.

3.2. La vinculación con la reforma del sector público

Del análisis de la reforma del sector público en general se extraen importantes consideraciones que pueden facilitar una orientación e influir de manera importante sobre la configuración de la reforma del sector de la salud, en especial en los países en transición y en desarrollo. Diversas publicaciones(5) destacan la importancia de mejorar el rendimiento de la administración pública y, por lo tanto, de reducir las limitaciones dentro de las cuales funciona el sector de la salud.

Salvo en caso de situaciones de profundo cambio político, de guerra o de revolución, una reforma «generalizada» del sector público -- reforma que resulta sustancial en cuanto a su contenido, que se aplica a todos los sectores y que se concentra en el tiempo -- es una experiencia inusitada(6). Cuando surgió la noción de «reformas del sector público» en el decenio de 1980, los círculos de donantes de ayuda pusieron inicialmente el énfasis en la reforma generalizada, configurada en torno a tres objetivos clave, a saber:

Mientras que la reforma del sector público en los países desarrollados se ha basado en la idea de competencia y en los incentivos materiales (de acuerdo con el modelo de una «nueva gestión pública»), en la mayor parte de los países en desarrollo el paquete normalizado de medidas de reforma del sector público se asocia por encima de todo con el modelo de «burocracia tradicional» y pretende restaurar algunos elementos de jerarquía, autoridad y responsabilidad dentro del sector público. Puesto que es frecuente que no se cumplan estas condiciones básicas en los países con bajos niveles de ingresos, volver a instaurarlas ha sido el principal objetivo inmediato de muchos programas de reforma del sector público que contaban con asistencia exterior.

Teniendo presentes estas diferencias tipológicas incuestionables y algunos retrocesos importantes, se observa que existe un énfasis creciente en la adaptación de los programas de reformas del sector público a las circunstancias particulares, y que los programas que se recomiendan y se introducen en la actualidad en los países en desarrollo toman en consideración esta nueva tendencia. Un elemento importante de este razonamiento es que no existe una dirección estratégica única deseable para la reforma del sector público.

El servicio público(7), al tiempo que es objeto de reestructuración, tiene la responsabilidad única de diseñar y aplicar una serie de medidas de ajuste en toda la economía. El reto al que se enfrentan los gobiernos y los organismos intergubernamentales -- planificadores y políticos -- es el de garantizar que la reforma y la reestructuración del servicio público reforzarán la capacidad de éste para planificar y llevar a la práctica medidas de ajuste que promuevan el crecimiento económico y social y el desarrollo humano. A este respecto, las condiciones de trabajo de los funcionarios públicos, la eficacia de su rendimiento y la calidad de los servicios que prestan tienen que desempeñar un papel esencial(8).

Pueden existir desacuerdos respecto de cuáles son los servicios que debería prestar el Estado y en qué condiciones debería prestarlos, y también respecto de la relación entre la política y el servicio público: uno de los enfoques destaca la naturaleza política de la función pública como instrumento de la política gubernamental, y el otro su capacidad de asesoramiento y gestión neutrales.

Sin embargo, no se cuestiona la importancia del servicio público como empleador, de ahí el interés en examinar sus principios de funcionamiento y su alcance para mejorar su eficacia y responsabilidad. El hecho de que el Estado sea el mayor empleador en todos los países significa que ejerce una enorme influencia sobre el mercado de trabajo, que alcanza al sector privado e incluso al sector no estructurado.

Otra cuestión importante es el papel que desempeña el servicio público en la configuración del desarrollo social y económico a través de sus políticas, de sus decisiones de gasto y de su gestión. Aunque resulta pertinente preguntarse en qué medida puede el Estado hacer suyos unos conceptos basados en el mercado e implicar a contratistas privados, resulta obvio que la respuesta no puede ser la misma para todos los países y en todos los momentos. En consecuencia, se producirá un importante y permanente debate sobre las diferencias esenciales entre la responsabilidad del Estado y la del mercado, dotado de unos principios de funcionamiento propios, sobre las posibilidades de interacción (por ejemplo, qué áreas podrían subcontratarse o ser asumidas por el sector privado) y sobre la identificación de las responsabilidades fundamentales del Estado.

En ocasiones, la expresión «reforma del sector público» se emplea exclusivamente como un término neutro y descriptivo para indicar cambios (importantes) destinados a mejorar el rendimiento, y que afectan a la manera en que se organiza y gestiona el sector público. Por otra parte, como se subrayó anteriormente, el paquete relativamente normalizado de medidas de «redimensionamiento» y «descompresión» salarial (esto es, de acentuación de las diferencias) se ha asociado con la reforma del sector público tal y como la apoya en particular el Banco Mundial(9).

El argumento en favor de la reforma del sector público se basa en las siguientes consideraciones:

Es evidente que cada uno de estos tres argumentos tiene su propia importancia en lo que atañe a la reforma del sector de la salud.

En lo que respecta a las características estructurales fundamentales, lo que aquí se denomina «reforma convencional del sector público para los países en desarrollo» se configuró partiendo de la visión según la cual, en muchos de estos países, el servicio público resultaba ineficaz debido a que:

Puesto que en muchos casos no existía ningún control centralizado sobre la remuneración y el personal (por ejemplo en cuestiones de contratación, ascensos, jubilación y terminación de la relación de trabajo) ni se disponía tan siquiera de información centralizada acerca de la composición de la fuerza laboral del sector público y de la estructura salarial, la primera medida principal para reformar el servicio público ha sido, desde un punto de vista convencional, la elaboración de un censo del empleo como preludio al establecimiento de un sistema centralizado de información sobre el personal.

Sin embargo, la experiencia de este modelo de reforma del sector público ha sido desigual, debido en particular a que el propio servicio público ha opuesto una firme resistencia al mismo. Aunque a menudo tan sólo pasiva, esta resistencia ha tenido a menudo como consecuencia un retraso indefinido de la reforma. Debe considerarse esta resistencia desde la siguiente perspectiva: como se subrayó anteriormente, las medidas de reducción de personal son un elemento fundamental del paquete de medidas normalizadas de reforma del sector público y, en consecuencia, representan una amenaza directa para el sustento de la mayor parte de los empleados del sector público. Lo que esto implica es que, junto a la disminución de la remuneración oficial, los empleados perderán la posibilidad de obtener los «ingresos oficiosos» que acompañaban al empleo público. La «descompresión salarial» tan sólo beneficiará a un número reducido de miembros del personal de las categorías superiores y, dadas las restricciones fiscales que prevalecen, es poco probable que, después de las reducciones de personal, la intención de incrementar la remuneración oficial atraiga al personal preocupado ante la posibilidad de verse directamente afectado por las medidas de reducción del personal en el sector público, o incluso a aquellos que pueden no verse directamente afectados (11).

En conclusión, más allá de estas divergencias, una de las preocupaciones prioritarias de los gobiernos debería ser la de encontrar la manera de retener, reforzar y mantener a lo largo del tiempo las competencias de los funcionarios públicos y, por lo que respecta a las cuestiones que se discuten más arriba, es necesario que se aborden en el marco de las reformas más amplias del sector público. Se remite también al lector a la discusión de la sección 4.3.

No es posible ocuparse aquí de manera exhaustiva de la reforma del sector público. La OIT se ha ocupado de esta cuestión en diversas ocasiones, y concretamente en las reuniones sectoriales sobre servicios públicos que tuvieron lugar en 1994 y 1995 (véase capítulo 7) y abordará de manera específica la cuestión del desarrollo de los recursos humanos en el servicio público durante una reunión sectorial que tendrá lugar en diciembre de 1998. Habida cuenta de la complejidad de la cuestión, el objetivo era el de poner de manifiesto el vínculo existente entre este paquete de medidas y las que se aplican de manera específica en el marco de la reforma del sector de la salud.

Lo que cabe retener de todo esto es que, en el pasado, las reformas del sector de la salud se aplicaron con frecuencia teniendo como telón de fondo los programas de ajuste estructural (la reforma del sector de la salud formaba parte de las condiciones impuestas por el donante).

1.  OIT: La incidencia del ajuste estructural en los servicios públicos (eficacia, mejora de la calidad y condiciones de trabajo), Reunión paritaria sobre la incidencia del ajuste estructural en los servicios públicos (Ginebra, 1995), págs. 47-48.

2.  S. Bach, op. cit., págs. 57 y siguientes.

3.  R. Saltman y C. von Otter (dirs.): Implementing planned markets in health care: Balancing social and economic responsability (Buckingham, Open University Press, 1995), pág. 13.

4.  S. Bach, op. cit., págs. iv-v.

5.  OMS: Health Sector Reform: Key Issues in Less Developed Countries. Forum on Health Sector Reform (Ginebra, documento WHO/SHS/NHP/95.4, abril de 1995).

6.  OMS: Public sector reform: Downsizing, restructuring, improving performance, por Mick Moore (Ginebra, documento WHO/ARA/96.2, septiembre de 1996), pág. 1.

7.  OIT: La incidencia del ajuste estructural en los servicios públicos, op. cit., págs. 1 y 3.

8.  Véase también Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1997. El Estado en un mundo en transformación.

9.  OMS: Public Sector Reform, op. cit., pág. 5.

10.  OMS, ibídem, págs. 6 y siguientes.

11.  OMS, ibídem, pág. 7.

4. Empleo

4.1. El empleo en el sector de la salud: definición

Cabe definir el sector de la salud en sentido estricto y en sentido amplio.

El sector de la salud en sentido amplio, comprende:

También habría que tener presente que en el sector de la atención de la salud hay muchas tareas no remuneradas, a cargo de las mujeres que cuidan de familiares enfermos, y de los que trabajan para organizaciones de trabajo voluntario. Estos dos tipos de trabajo no remunerado tienen su propia importancia social y económica.

El sector de la salud en sentido estricto comprende el personal médico empleado en las unidades que prestan cuidados de salud (hospitales, ambulancias, farmacias) y, dentro de estas instituciones, principalmente el personal médico (doctores, personal de enfermería, comadronas).

Entre estas dos definiciones extremas, hay una gran variedad de enfoques para definir el personal del sector de la salud.

Por ejemplo, otras fuentes(1) establecen cinco categorías de personal de cuidados de salud, según sus calificaciones y el papel real que desempeñan en la prestación de servicios de salud y médicos (médicos, otros profesionales de los servicios de salud, personal de enfermería y comadronas, personal relacionado con la salud y otros tipos de personal, como el personal administrativo y de limpieza).

En el sector de la salud están también empleados otros trabajadores que carecen de formación médica, como los economistas de la salud y los documentalistas en cuestiones científicas, que representan tipos de empleo distintos, dificultando así las comparaciones entre las cifras de empleo de los distintos países.

Los efectos de las reformas del sector de la salud no sólo afectan a este sector en sentido estricto. Por ejemplo, una reestructuración del sistema de prestaciones que cubra en menor medida los medicamentos y las curas en estaciones termales y en mayor medida los cuidados a largo plazo produce un aumento del personal que brinda cuidados a largo plazo, aumentando con ello el personal del sector de la salud en sentido estricto. Pero también afecta al sector de la salud en sentido amplio: se reduce la facturación de las farmacias y de la industria farmacéutica y esto a su vez reduce el empleo, aun cuando el efecto neto sobre el empleo sea positivo. La productividad de la mano de obra de los servicios de salud es mucho más baja que la de la industria farmacéutica.

Así, las repercusiones de la reforma de la atención de la salud podrían ser mucho mayores si se tuvieran en cuenta todos los sectores vinculados con la atención de la salud en sentido amplio.

4.2. Evolución mundial del empleo
en el sector de la salud

La evolución general del empleo en el sector de la salud ha sido positiva en las últimas décadas. El número de personas empleadas en las profesiones de este sector ha seguido aumentando en la mayoría de los países, de modo que el sector médico se ha convertido en un empleador de la mayor importancia para una gran parte de los trabajadores; los gastos en atención de la salud de todo el mundo alcanzaron un 9,1 por ciento del PIB mundial en 1996, aunque, como ya se mencionó anteriormente, los países pobres gastan mucho menos que los países ricos, en porcentaje del PIB per cápita(2). A pesar de que se están dando importantes cambios estructurales en los sistemas de salud de todo el mundo, las oportunidades de empleo siguen siendo buenas. La proporción de gente que pasa de 60 años se está incrementando en todo el mundo, al tiempo que la proporción de los que están en edad de trabajar disminuye, por lo que es previsible que siga habiendo una gran necesidad de personal médico.

Sin embargo, se está modificando el papel del sector de la salud, considerado como empleador. Muchos factores influyen de manera más o menos importante en el empleo en este sector, entre los que cabe citar:

La mayor parte de la fuerza de trabajo del sector de la salud está capacitada o semicapacitada, porque el tipo de trabajo que se requiere suele exigir cierta formación académica que, en los niveles superiores, es de tipo universitario; esto se aplica tanto al personal médico como administrativo. Para trabajar en el sector de la salud hace falta flexibilidad para adaptarse a los cambios que inevitablemente se producirán en el futuro. Por otra parte, es un sector que ofrece oportunidades de empleo a los trabajadores capacitados.

Hay una diferencia enorme entre la densidad del personal médico y de salud de los países desarrollados y la de los países en desarrollo de todo el mundo, y los tipos de desequilibrio de la mano de obra de ambos grupos de países difieren en la misma medida. En las economías de mercado establecidas, el empleo de médicos y de personal de enfermería para una población determinada llega a ser hasta 20 veces superior al de los países en desarrollo. Además, se suele estimar que el mercado laboral de los servicios médicos y de salud de los países industrializados está saturado, salvo en el caso del personal de enfermería. La Asociación de Personal de Enfermería del Canadá informó a la OIT de que en un estudio que se efectuó recientemente para dicha asociación se prevé una importante escasez de personal de enfermería en la próxima década. Se estima que faltan unas 59.000 enfermeras/os y que este déficit ascenderá hasta cerca de 113.000 hacia el año 2011. En algunos países industrializados, sobre todo en los países en transición, está causando preocupación el exceso, previsto o real, de médicos. En cambio, muchos indicios apuntan a que en los países en desarrollo hay escasez. Ahora bien, el concepto de «escasez» es relativo. No significa que en los servicios de atención de la salud y de los servicios médicos de dichos países haya puestos por cubrir, porque las restricciones presupuestarias tienen como resultado que sólo se puede crear un número limitado de puestos de trabajo. Significa más bien que se puede considerar con alguna certeza que hay una escasez latente al observar la diferencia que existe entre la situación real de distintos países y los objetivos definidos en los planos nacional e internacional para supervisar los progresos alcanzados en el programa «Salud para Todos» para el año 2000, objetivo que han suscrito casi todos los países.

Cuadro 4.1. Personal de salud e infraestructura del sector de la salud (1988-1992)
 

Médicos por cada
1.000 habitantes

Relación enfermeras/os/
médicos

Camas de hospital por
cada 1.000 habitantes

Africa subsahariana

0,12

5,1

1,4

India

0,41

1,1

0,7

China

1,37

0,5

2,6

Otros países de Asia

0,31

3

1,8

América Latina

1,25

0,5

2,7

Oriente Medio

1,04

1,5

2,9

Países ex socialistas

4,07

2,2

11,4

Economías de mercado establecidas

2,52

2,1

8,3

Fuente: Banco Mundial.

El contraste entre la situación relativa del empleo en los países industrializados y en los países en desarrollo se da también entre las zonas urbanas y las rurales de los países en desarrollo. La situación de las zonas urbanas suele ser mucho mejor que la de las zonas rurales.

Otro efecto que se ha de tener en cuenta es el del crecimiento o el decrecimiento de las poblaciones. El aumento de la población produce un aumento proporcional de las necesidades en personal de cuidados de salud. En los lugares en donde aumenta la población, como la India, América del Sur o en muchos países africanos, la posible escasez de personal médico se hace cada vez más difícil si la relación entre el personal de salud y la población permanece constante.

En muchos países industrializados ocurre exactamente lo contrario: las poblaciones están decreciendo o, por lo menos, no están creciendo. Esta situación causa una saturación del mercado laboral del sector de la salud, y, en algunos casos (por ejemplo, en pediatría), el mercado se está incluso reduciendo. Por otra parte, en estas sociedades la población no sólo se está reduciendo, sino que también está envejeciendo, lo cual produce un aumento de la demanda de mano de obra en los servicios de salud y sociales.

Como resultado de las restricciones presupuestarias ya mencionadas que se dan en muchos países en desarrollo, no sólo hay escasez de personal, sino también una fuga de personal hacia países con posibilidades de empleo y mejores condiciones de trabajo y de vida. Así, el personal calificado deja el país en el que no hay perspectivas de empleo o en el que las condiciones de empleo son menos atractivas que en el extranjero.

El sector de la salud es un empleador muy importante de mujeres. A menudo son empleadas en régimen de tiempo parcial y están concentradas en los escalafones más bajos de la jerarquía laboral, aun cuando en algunos países representan hasta el 80 por ciento del personal de los servicios de salud. Esto suele plantear problemas de bajos salarios(3).

La mundialización de la economía y la competitividad creciente crean limitaciones presupuestarias para los gastos públicos y las contribuciones sociales. Se plantea la cuestión de cómo financiar la demanda galopante de servicios de salud. Es probable que el pago de los servicios se haga cada vez más de manera individual y según el monto de los honorarios.

Hay también cierta tendencia a los empleos temporales y en régimen de tiempo parcial con salarios más bajos. Corresponde a los sindicatos y a los empleadores velar por que los servicios de salud sigan siendo de alta calidad y que ésta no sea perjudicada por el deterioro de las condiciones de trabajo y los fuertes recortes salariales.

Varios países con programas nacionales de salud están desplegando esfuerzos para descentralizar el control de los servicios médicos, como una manera de mejorar la eficiencia. Su política actual, que consiste en desarrollar en mayor medida los cuidados basados en la comunidad, los está obligando a reasignar recursos y personal a las autoridades locales en lugar de a las autoridades centrales. En muchos casos, esto supone el traslado de funcionarios públicos (federales) a jurisdicciones regionales (estatales), provinciales o municipales. La noción de cuidados hospitalarios también está dando paso a un sistema mucho más descentralizado que consiste en una multiplicación de los centros y clínicas de cuidados primarios. Esto va desde las organizaciones de mantenimiento de la salud y los consultorios de grupos de médicos hasta unidades ambulatorias de cirugía, clínicas de maternidad, hospicios, centros de toxicomanía e instalaciones para cuidados a largo plazo. Por esta razón, ya no se considera a los hospitales como el principal centro de tratamientos, aun cuando siguen siendo los más grandes, con la más alta concentración de personal calificado.

Debido a estos cambios, se están modificando también las condiciones de trabajo del sector. La prestación de cuidados de corta duración se hace de manera cada vez más fragmentada. Antes, la mayoría de los trabajadores del sector de la salud estaban empleados a tiempo completo en hospitales, clínicas y consultorios médicos, pero actualmente se ofrecen cada vez más servicios de personal que trabaja a tiempo parcial o de manera independiente y que está dispuesto a trasladarse al domicilio del paciente. Entre ellos se encuentran el personal de enfermería que pasa a domicilio, las comadronas y los fisioterapeutas. Ante el envejecimiento de la población, los países están buscando soluciones que impliquen más servicios a domicilio en lugar de concentrar a los pacientes (sobre todo a las personas mayores) en grandes instituciones, como hospitales y residencias de la tercera edad. Esta solución tiene la ventaja de que responde a la demanda ya que la mayoría de las personas prefiere permanecer en sus hogares, y además es mucho más barata que la hospitalización.

Así, la tendencia a la descentralización está motivada por la intención de mejorar el acceso de los servicios de cuidados de salud y responder mejor a la demanda del consumidor. Normalmente supone una reestructuración del empleo en el sector de los cuidados de salud y de las condiciones de trabajo. Sin embargo, no hay indicios de que causa una reducción importante del empleo en el sector de la salud. Antes bien, en la mayoría de los países industrializados, el empleo en el sector de los cuidados de salud sigue aumentando. La única diferencia con años anteriores es que en muchos casos el empleo se está desarrollando fuera del sector público y del sector hospitalario y está descentralizado.

También se han cuestionado los avances tecnológicos de la medicina, con la escalada consiguiente de gastos para los pacientes. En muchos países, a fin de contener estos costos, se limita la prescripción de exámenes de laboratorio exhaustivos y onerosos, costosos procedimientos quirúrgicos y tratamientos especiales, y a menudo se dan incentivos para que los médicos utilicen métodos menos caros.

Ahora bien, los avances tecnológicos de la medicina no significan necesariamente un aumento de gastos. Es posible que el desarrollo de la tecnología genética permita introducir procedimientos para prevenir y curar enfermedades de manera más rentable. «Los adelantos de la electrónica y de la biotecnología podrían cambiar radicalmente el tratamiento de muchas enfermedades. También podrían tener un profundo impacto en el papel de los médicos y de los hospitales en el siglo XXI»(4).

En general, hay una tendencia a reforzar las instalaciones de cuidados primarios y a reducir la concentración de los cuidados secundarios y terciarios, y esto conduce a una reestructuración del personal. Las instalaciones de cuidados primarios pueden tratar la mayoría de las enfermedades y contribuir al fomento de la salud, la educación sanitaria y la prevención. Además, un sistema de salud basado en unidades eficaces de cuidados primarios resulta más barato que un sistema basado en grandes unidades especializadas. En muchos países de Europa oriental se está produciendo esta reorientación hacia unos sistemas de salud que dan mayor importancia a los cuidados primarios. Para los empleados del sistema de cuidados de salud esto suele significar una formación complementaria o un cambio de ocupación.

4.3. El impacto de las reformas sobre el nivel
y la estructura del empleo en el sector de la salud

4.3.1. Efectos sobre el nivel de empleo

Los servicios de salud requieren mucha mano de obra, de modo que toda reforma que se aplique puede afectar seriamente el nivel del empleo. Cabe distinguir tres tipos de reformas según los efectos que tienen sobre el empleo en el sector de la salud:

En muchos países, sobre todo en los países industrializados, el proceso de reforma no busca reducir el personal. En la mayoría de los casos, lo que se busca es aumentar la eficiencia y reducir los gastos públicos, lo cual no es necesariamente sinónimo de reducciones de personal. Esto puede también significar que los pacientes tienen que asumir una participación más grande en los costos, participando en los honorarios o en los gastos. Otra posibilidad es la subcontratación o la privatización de los servicios, lo cual va acompañado a menudo de modificaciones en la remuneración del personal y en las condiciones de trabajo. No se reduce el empleo, sino que se desplaza del sector público al privado.

Así, en los países industrializados los procesos de reforma no han afectado demasiado al empleo en los sectores de la salud. Sin embargo, en algunas actividades hubo una reducción, y en otras un aumento, de modo que el empleo cambió en ciertos ámbitos del sector de los cuidados de salud. A pesar de que el empleo total no registró cambios, ni siquiera mejoras, algunas actividades, como las de las estaciones termales, registraron pérdidas de empleos.

Cuadro 4.2. Empleo en el sector de los cuidados de salud, 1970-1992, porcentaje del empleo total
 

País

1970

1980

1990

1992

Estados Unidos

3,7

5,3

6,2

Japón

1,4

2,4

2,4

Alemania

2,9

4,5

5,5

Francia

6,8

Italia

1,6

3,9

4,3

4,4

Reino Unido

3,1

4,7

4,6

4,8

Países Bajos

6,4

6,4

6,4

6,6

Suecia

6,2

9,9

9,9

10

OCDE

2,8

9

5,2

5,8

Fuente: OCDE, 1995.

El Banco Mundial estima que las economías de mercado establecidas adolecen de un exceso de médicos y no de una carencia de ellos, y que la relación médicos/personal de enfermería debería equilibrarse a favor del personal de enfermería(5). Se dice que el personal de enfermería está abandonando el sector de la salud por el bajo nivel de los salarios. (Véase la sección que trata de las diferencias de salarios, en el capítulo 6.)

En los países en transición de Europa central y oriental tradicionalmente ha habido un exceso de personal en los sectores de la salud y social, sobre todo en el caso del personal médico. Bajo los regímenes anteriores había grandes empresas de salud con problemas de relaciones laborales, de dotación en personal y de moral de los trabajadores. Los hospitales son demasiado grandes y cuentan con una concentración excesiva de médicos, mientras que los sindicatos y las asociaciones del personal de enfermería señalan una carencia de este personal. En general, en los países cuyos sistemas de salud estaban basados en el modelo soviético hay más médicos y su número siguió aumentando en los años noventa.

Se dice que la productividad de los sistemas de salud de Europa central y oriental es baja, pues los médicos desempeñan tareas que podría desempeñar el personal de enfermería calificado, y tareas administrativas que se podrían confiar al personal de apoyo. El personal de enfermería desempeña tareas que podrían confiarse a los auxiliares y se ocupa de otros servicios como el de radiología y ergoterapia. Sin embargo, las antiguas economías socialistas han optado por métodos que requieren mucha mano de obra en lugar de capital, y este factor debe tenerse presente(6).

En estos países se puede observar un efecto particular con el desarrollo del sector privado. El personal calificado de las empresas públicas está abandonando sus empleos para irse a trabajar con aseguradores privados o con establecimientos médicos privados. Según las informaciones recibidas de Rusia este fenómeno se está produciendo en dicho país.

Los países en transición constituyen un sombrío ejemplo del impacto que tiene la situación socioeconómica en la salud. La esperanza de vida al nacer en el conjunto de estos países actualmente iguala la de los países de América Central y el Caribe, y la tasa de mortalidad bruta es superior a la de Sudáfrica.

En la mayoría de los países en desarrollo hay escasez de personal de salud. La relación médicos/personal de enfermería es un indicador de esta situación. En Nepal, por ejemplo, hay 0,1 médico por 1.000 habitantes, mientras que en Noruega esa relación es de 3,3. Por esta razón, los procesos de reforma no deberían dirigirse, normalmente, a reducir el personal, sino a tratar de mejorar su situación. Sin embargo, la mayoría de los países en desarrollo se ven afectados por limitaciones presupuestarias que no les permiten aumentar la financiación de los cuidados de salud. El PIB por habitante de muchos países en desarrollo, sobre todo los de Africa, está disminuyendo.

En un estudio que publicó recientemente la OMS se examinan los tres factores que contribuyen a la creciente crisis de los sistemas de salud de los países en desarrollo, a saber:

De hecho, muchos gobiernos, en particular los de América Latina y del Africa subsahariana, mencionan la crisis económica, la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural ampliados como las razones principales de la reducción de los servicios y de la infraestructura de los cuidados de salud. Evidentemente, ello también afecta la situación del empleo en los sistemas de cuidados de salud. Muchos países en desarrollo no han podido ampliar sus instalaciones de cuidados de salud para ajustarlos al ritmo de crecimiento de la población, y ocurre lo mismo con la formación de su personal y la prestación de suministros médicos adecuados.

Si examinamos los efectos sobre el empleo por sectores, observaremos que el sector hospitalario ha sido muy afectado por las reformas en gran número de países. Los hospitales son las unidades más grandes del sector de la salud, y son las que dan empleo a la mayoría del personal. Son también las que ofrecen los cuidados más especializados y caros. En muchos países se dice que las prestaciones de camas de hospital son demasiado generosas. En las economías de mercado occidentales y aún más en los países de Europa central y oriental, los hospitales no sólo se utilizaban para los pacientes de cuidados primarios, sino también como «dormitorios sociales». Los pacientes permanecían en el hospital aun cuando debían recibir cuidados a largo plazo a cargo de la comunidad que no requerían cuidados primarios. La mayoría de ellos no tenían a nadie que los cuidara en casa, y privarlos de esas camas podía tener consecuencias graves para los afectados. En la mayoría de los países se introdujeron otros métodos para brindar cuidados a esos pacientes, en parte gracias a servicios ambulatorios y en parte gracias a cuidados especiales a domicilio.

En términos generales, hay una tendencia a descargar a los hospitales de responsabilidades de carácter social. Esta evolución ha dado como resultado una continua disminución de la duración media de la estancia y del número de días en cama, y un aumento del número de pacientes atendidos en las salas de consulta externa. En algunos países, la reducción de la estancia media en los hospitales ha dado como resultado una importante reducción del número de camas en los hospitales somáticos. En Dinamarca, por ejemplo, entre 1980 y 1994, el número de camas disminuyó de 32.269 a 23.905. Del mismo modo, en el ámbito psiquiátrico ha habido una evolución que consiste en menos hospitalizaciones de más corta duración y en un mayor número de actividades ambulatorias. Esta evolución ha sido posible en Dinamarca por la introducción de una ayuda psiquiátrica de distrito cercana al domicilio del paciente, y ha reducido el número de camas en los hospitales psiquiátricos, que pasó de 9.352 a 4.259 entre 1980 y 1994. En la actualidad se da de alta a los pacientes con mayor rapidez que antes de modo que los cuidados que se brindaban tradicionalmente en el hospital con frecuencia deben prestarse en consulta externa o a domicilio. Estos cambios han modificado el papel del personal de enfermería, de la familia y de otras personas que prestaban cuidados y, lo que es más importante, la percepción y las expectativas generales de la sociedad en cuanto al cuidado de salud. El cambio hacia los cuidados basados en la comunidad, de que tanto se ha hablado y que se ha dado en llamar «descentralización», es en gran parte retórico, ya que la financiación no ha aumentado lo suficiente como para satisfacer las necesidades y en muchos casos los hospitales dan de alta a los pacientes para que queden al cuidado de los servicios comunitarios cuando todavía requieren cuidados y servicios que no prestan las unidades comunitarias. El personal de enfermería de la comunidad podría prestar esos cuidados, pero antes de poder hacerlo se requiere la financiación y el compromiso de las autoridades para introducir estos cambios.

El sector de las estaciones termales es muy importante en países como Alemania, Francia y muchos países de Europa oriental. Los tratamientos que allí se dan corrían a cargo de las instituciones de financiación de la atención de la salud, antes del proceso de reforma. Los pagos hechos a esas instituciones se redujeron, y probablemente se reducirán aún más en los próximos años. Ello constituye un problema para esas estaciones, porque su clientela se componía principalmente de pacientes cuyos tratamientos eran pagados por el seguro de enfermedad o por los servicios estatales de salud. En la mayoría de los casos, los pacientes tienden ahora a reducir o abandonar por completo las curas en esos establecimientos. Las mayoría de las estaciones termales se encuentran en zonas apartadas, que cuentan con pocas infraestructuras y que carecen de industrias y de otros empleadores importantes. Para las personas que trabajan en ese sector, algunas de las cuales no pueden sobrevivir por otros medios, esto significa que tienen que buscar un nuevo empleo en otra zona, y tal vez recibir formación complementaria. Este es un ejemplo de los efectos indirectos de las reformas sobre las estructuras económicas.

Otro sector que ha sido afectado por las actividades de reforma en algunos países es el sector farmacéutico. Esta industria no requiere demasiada mano de obra, salvo en el sector de distribución (por ejemplo, las farmacias). El sector de producción de medicamentos no da trabajo a un gran número de trabajadores y la productividad de la mano de obra es muy alta. Además, aparte de las estaciones termales, la elasticidad de los precios del sector farmacéutico no es muy alta. Los médicos recetan medicamentos y los pacientes los compran sin tener en cuenta quién ha de pagar. Los medicamentos genéricos son otro factor que hay que tener en cuenta, porque las patentes que protegían los derechos exclusivos de fabricación de muchos medicamentos especiales han prescrito y han empezado a aparecer productos genéricos en el mercado. En la práctica se observa que el monto de la participación de los pacientes en los gastos de medicamentos es directamente proporcional a la parte que ocupan los medicamentos genéricos en el mercado. En Alemania, se obligó a los médicos a utilizar una lista comparativa de precios y a recetar los medicamentos genéricos, cuando los hay. Esto provocó una reducción de un 30 por ciento de facturación por comparación con los productos originales. Afectó no solamente a las fábricas, sino también a las redes de distribución (como las farmacias). Sin embargo, debido a la alta productividad de la mano de obra de este sector no se produjeron pérdidas importantes de empleo.

4.3.2. Efectos estructurales

Las condiciones que imperan en el sector de los cuidados de salud requieren reformas, que a menudo conducen a una reestructuración del empleo. Así, en muchos países de Europa central y oriental se contrataban médicos para efectuar trabajos que en otros países se atribuyen habitualmente al personal de enfermería. En algunos países de Europa occidental (Alemania, Bélgica) hay un exceso de médicos especialistas. A consecuencia de ello adoptaron medidas para limitar el acceso a los servicios públicos de salud, que tuvieron como consecuencia el desempleo entre los médicos. Por otra parte, en muchos países industrializados hace falta personal de enfermería y, como ya se ha dicho, en muchos países en desarrollo hay carencias de todo tipo de personal médico. En la mayoría de los países el personal se concentra en las instituciones de cuidados curativos, pero falta personal que se dedique a actividades de cuidados preventivos, como la educación sanitaria y la planificación familiar.

Tradicionalmente se ha insistido demasiado en los cuidados secundarios y terciarios (que se llevan a cabo en grandes instituciones, como hospitales y policlínicas especializadas) y esto ha tenido como resultado un excedente de médicos especialistas. Por otra parte, hay poco personal calificado de cuidados primarios. Esto ocurre en casi todos los países.

Así, las reformas de los cuidados de salud pueden tener repercusiones no sólo en los diversos ámbitos concretos del empleo, sino también en su misma estructura. Ello puede:

Un ejemplo de cómo las reformas pueden conducir a exigir nuevas calificaciones fue la reforma de los Servicios Nacionales de Salud (NHS) en el Reino Unido, en virtud de la cual los médicos generalistas pasaron a ser accionistas. Así, además de su trabajo como médicos tienen que desempeñar cierto tipo de tareas administrativas (aunque algunos de ellos emplean personal para que las realice).

Otro ejemplo es el caso de Alemania, en donde hace varios años se estableció un plan de seguros para cuidados de larga duración. Este seguro paga ciertos servicios que antes no se reembolsaban. Ello ha dado lugar a un nuevo campo de actividades y a nuevos servicios de enseñanza. De acuerdo con las informaciones que brindó recientemente el Ministerio Federal de Trabajo y Asuntos Sociales, el empleo en este sector está en plena expansión en la actualidad y ha pasado de 214.300 trabajadores en régimen de tiempo completo en 1993 a 289.300 en 1996, con un aumento de 75.000 empleos.

En muchos países de Europa oriental, el proceso de reforma ha conducido a una reducción del número de médicos, aunque sigue haciendo falta personal de enfermería. Además, se han mejorado los cuidados primarios y los especialistas. Los médicos especializados han seguido una readaptación para trabajar como médicos de cuidados primarios.

En el Reino Unido, el empleo total en el sector de la salud siguió siendo estable, pero hubo recortes muy importantes en el personal auxiliar (un 52 por ciento) que son el reflejo de la política de licitación obligatoria. Al mismo tiempo, se ha producido un aumento en la contratación del personal administrativo y de gestión (un 25 por ciento) con la introducción de políticas más comerciales en los Servicios Nacionales de Salud (NHS) y con el establecimiento de un sistema de competitividad controlada. Además, la mayor incertidumbre en cuanto a la financiación de los hospitales con fondos fiduciarios individuales ha llevado a los administradores a aumentar el número de trabajadores por medio de unos contratos de trabajo más precarios, aumentando también la intensidad del trabajo. Por último, aunque los salarios de algunos grupos profesionales (en particular los médicos y el personal de enfermería) hayan registrado un marcado aumento en términos reales, este hecho ha de situarse en un trasfondo de pérdida de seguridad en el empleo y de unas prácticas de trabajo más intensas que van de la mano con el sistema de competitividad controlada. Ello ha dado lugar de vez en cuando a acciones laborales directas, y ha sido causa de estrés y de desmoralización generalizada entre el personal de los NHS(8).

Muchos países informan de que una de las repercusiones importantes que tienen las reformas estructurales sobre el empleo, es que el personal menos calificado es sustituido cada vez con más frecuencia por personal calificado. En Lituania, por ejemplo, se informa de que el personal menos calificado es el primero en quedarse sin empleo. En Finlandia, por el contrario, el personal de enfermería calificado fue reemplazado por personal menos calificado. En Francia, cuyo sector de la salud es uno de los empleadores con los índices de crecimiento más rápido de todo el país (representa un 7,4 por ciento de la población activa), la supresión de camas en los hospitales condujo a la redistribución del personal de enfermería para ocupar empleos menos calificados.

4.4. Reducciones de personal en los procesos de reforma

Los procesos de reforma acompañados de reducciones de los gastos suelen conducir a una reducción del personal. Esto se debe a que el sector de los cuidados de salud se basa en gran medida en la prestación de servicios y en la dotación en personal. Los cambios en la estructura y el presupuesto suelen ir acompañados de recortes en la dotación de personal. Esas reducciones a menudo implican una combinación de varias medidas, como despidos obligatorios por exceso de personal, congelación de vacantes, sustitución de empleos a tiempo completo por empleos a tiempo parcial, jubilación anticipada y otros programas voluntarios de reducción de personal, congelación de la contratación, readaptación profesional y otros métodos.

Esas reducciones se pueden hacer de manera global, es decir, en todo el sector de la salud o sólo en una parte del mismo, de manera que puede ocurrir que en otras partes del sector se esté al mismo tiempo buscando personal. Un ejemplo de ello podría ser el sector hospitalario o el de la industria farmacéutica o los casos en que las reducciones sólo afectan a los trabajadores no capacitados o menos capacitados. Es posible que al mismo tiempo, en otras partes del sector se estén necesitando trabajadores en general o trabajadores con capacitaciones especiales.

El tipo de reducción de personal depende también de las dimensiones y del sector de la empresa. En el sector privado los despidos suelen ser más fáciles que en el sector público. A diferencia de las pequeñas empresas, las empresas más grandes tienen un margen mayor para reducir el personal sin recurrir a los despidos. Por esta razón, también las empresas pequeñas suelen despedir a los trabajadores con más facilidad que las grandes.

En las economías en transición de Europa oriental, las reducciones de plantilla han sido la forma más usada para reducir el personal. La proporción de mujeres en el personal despedido ha sido excesivamente alta. En Letonia, la reducción del personal se aplicó principalmente a los médicos en edad de jubilación y a los que no hablan el idioma nacional. Al mismo tiempo, se ha reducido la matrícula de los estudiantes de medicina. En Eslovaquia, la mayoría de las reducciones de personal se efectuaron durante el principal proceso de reforma con el método de disminución normal o con el paso al sector privado.

También hubo reducciones de personal en el sector de la salud en cierto número de países en desarrollo como Ghana, donde se procedió a una reducción de plantilla que afectó (hace cuatro años) a muchos trabajadores de la salud. En Zambia, se procedió a reducciones del personal auxiliar. En El Salvador, las reducciones del personal se hicieron principalmente con programas de jubilación anticipada y entre el personal no calificado. Como ya se mencionó anteriormente, también hubo reducciones de personal en varios países industrializados. En el Reino Unido, hubo reducciones de personal en los grandes hospitales municipales sometidos a reestructuración. En Suecia, el número de empleados de los servicios de salud ha empezado a estabilizarse en los últimos años, y en ciertos grupos (como el personal auxiliar de enfermería), ha disminuido.

4.5. Migración de los trabajadores de la salud

La migración internacional por razones de trabajo es una de las manifestaciones más llamativas de la mundialización de la economía. Las migraciones transfronterizas por motivos de trabajo han sido por mucho tiempo una de las características de las ocupaciones del sector de la salud. Las reformas recientes en materia de integración regional en diversas partes del mundo (como la UE, el TLC, etc.), así como una tendencia general hacia un proceso de mundialización, no han hecho más que acrecentar el ímpetu de la migración. En el marco de la integración económica regional o bilateral, el reconocimiento mutuo de las calificaciones médicas ha dado renovado impulso a la migración de médicos, dentistas, farmacéuticos, comadronas y personal de enfermería en general entre los Estados de la Unión Europea, sobre todo a partir del decenio de 1970. El concepto de libre circulación de la mano de obra es uno de los principios fundamentales de la Unión Europea. La mayoría de los observadores preveía que por el hecho de conocerse mejor los beneficios que ofrece el mercado único desde 1993 se produciría un aumento de la movilidad laboral transfronteriza entre los empleadores y los trabajadores, pero los hechos demuestran que la migración internacional dentro de la UE ha disminuido en términos reales durante un período más largo, es decir, en los últimos 20 años.

Sin embargo, para que la migración de mano de obra se lleve a cabo de manera ordenada, debe haber condiciones apropiadas en los países de emigración y en los países de inmigración. Los motivos de la migración suelen ser la búsqueda de un empleo, de un ingreso o de una remuneración más alta en los casos en que el trabajador ya tenga un empleo. Por ejemplo, si el personal de enfermería del Hospital General de Filipinas (de titularidad estatal) gana 146 dólares de Estados Unidos al mes, en los Estados Unidos el sueldo sería de 2.500 dólares por el mismo trabajo. El deseo de emigrar puede ser muy fuerte, a pesar de las dificultades, como la formación inicial que se requiere en el caso del personal de enfermería para obtener el permiso oficial de trabajo en un país determinado, y los diversos trámites administrativos.

Los países receptores, que suelen ser países desarrollados, se benefician con la llegada y el empleo de trabajadores especializados y, concretamente, suelen fomentar la inmigración de trabajadores médicos, como ha ocurrido por ejemplo con las autoridades de inmigración de los Estados Unidos. En las migraciones internacionales por motivos de trabajo el grupo que está más representado numéricamente es el de las profesiones médicas que requieren mucha mano de obra, como la enfermería. En todos los países la gran mayoría de las personas que la ejercen son mujeres, por ejemplo, la mujeres comprenden el 88 por ciento del personal de enfermería, comadronas y de atención domiciliaria de la salud en el Reino Unido. Los países receptores pueden ser también economías en transición. Por ejemplo, algunos establecimientos médicos especializados de Polonia han atraído recientemente a cirujanos en oftalmología rusos, de reconocida reputación internacional en este terreno.

La migración de trabajadores de la salud procedentes de países en desarrollo hacia países industrializados con economía de mercado ha alcanzado dimensiones considerables. Algunos países desarrollados, como los Estados Unidos, dependen del personal de enfermería extranjero para subsanar el desequilibrio entre la oferta y la demanda de mano de obra. Los Estados Unidos siguen siendo el principal país receptor de enfermeras especializadas extranjeras. Se ha previsto que la «grave carencia generalizada de personal de enfermería» identificada en los Estados Unidos ya en 1992 aumente espectacularmente en el futuro. El sistema nacional de educación y formación no puede satisfacer a corto plazo la demanda, que hay que cubrir con mano de obra extranjera, y la carencia de personal de estas ocupaciones no podrá subsanarse antes del año 2000. Además, está previsto un aumento adicional de la demanda de personal de enfermería debido a la evolución demográfica y a las modificaciones del sistema de prestaciones de salud.

Aun cuando las estimaciones pueden diferir, hay alrededor de 80.000 enfermeros/as del extranjero trabajando en los Estados Unidos, temporalmente o con permisos permanentes. El personal de enfermería de Asia constituye el grupo más grande de personal de enfermería extranjero. Proceden, por ejemplo, de Corea del Sur, India, China (Hong Kong), Filipinas y Tailandia. Al llegar tienen que demostrar sus calificaciones por medio de un examen y, tras este requisito, se les permite trabajar con el visado correspondiente(9).

Una migración de trabajadores de cuidados de salud que desempeña un papel importante es la de los Estados del Golfo, donde muchos trabajadores de este sector son inmigrantes, sobre todo de países en desarrollo.

Las cifras indicadas muestran que la migración por razones de trabajo sigue desempeñando un papel importante en el empleo del personal de enfermería, especialmente en ciertos países desarrollados. Los empleadores están satisfechos con el trabajo del personal de enfermería extranjero, e incluso han pensado en las estrategias que convienen para retenerlos. Hay un mercado firme y en aumento para sus servicios.

La migración internacional por motivos de trabajo de personal médico con las más altas calificaciones técnicas, como los médicos, a veces se conoce directamente con el nombre de «fuga de cerebros», sobre todo si se hace desde los países en desarrollo y las economías en transición hacia los países desarrollados. La fuga de cerebros supone una pérdida financiera y es una carga inútil para el desarrollo de un país. Así, el Sudán perdió en 1978 un 17 por ciento de sus médicos y dentistas. Jamaica perdió también mucho personal del sector de la salud. Entre 1978 y 1985, perdió el 78 por ciento de los médicos que había formado y el 95 por ciento del personal de enfermería. Para comprender mejor los efectos potenciales de la «fuga de cerebros» en un país determinado, basta con tomar el ejemplo de Granada, que para poder contar con un médico y retenerlo tuvo que formar a 22 personas.

Una encuesta sobre los graduados del All India Institute of Medical Science de Nueva Delhi (realizada en 1992) ha puesto de manifiesto que un 49 por ciento de los encuestados se ha establecido en el extranjero. De este grupo, el 86,9 por ciento se encontraba en los Estados Unidos, un 4,7 por ciento en Australia, un 3,15 por ciento en el Reino Unido y otro 3,15 por ciento en el Canadá, un 1,6 por ciento en los Estados del Golfo y un 0,6 por ciento en Alemania. El perfil de las actividades profesionales de los encuestados reveló que el 81,1 por ciento de ellos se dedicaban a la práctica clínica, el 35,9 por ciento a la docencia, el 25,1 por ciento a actividades de investigación, el 9 por ciento a la administración médica, el 5,1 por ciento a actividades prácticas, el 3,8 por ciento al periodismo médico y el 3,3 por ciento llevaba a cabo actividades de asistencia social.

La fuga de cerebros reduce las posibilidades de los gobiernos de llevar a cabo reformas de los sectores de la salud porque implica, entre otras cosas, importantes pérdidas financieras para los países que exportan su mano de obra. La importancia de esas pérdidas depende de factores como el costo de la educación y la formación, que pueden ser particularmente altos en el caso de los trabajadores médicos, debido a la larga formación que se requiere.

La fuga de cerebros también puede ser un indicador de que se necesitan reformas. No se debe necesariamente a que el personal médico calificado que se va al extranjero se sienta atraído por salarios más altos. Las condiciones de trabajo y otros factores del entorno, como la corrupción, constituyen otros tantos incentivos para buscar un trabajo en el extranjero.

Las reformas podrían ser también causa de fuga de cerebros, si reducen las oportunidades de trabajo de las profesiones médicas en un país determinado. Las limitaciones presupuestarias pueden crear una situación en la que haya menos empleos que graduados.

1.  OIT: Informe de la Reunión paritaria sobre el empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud (Ginebra, 1985).

2.  Banco Mundial: Health, nutrition and population, op. cit., pág. 4.

3.  OIT: Igualdad de oportunidades y de trato entre hombres y mujeres en los servicios médicos de salud, Informe II, Comisión Técnica Permanente de los Servicios Médicos y de Salud, primera reunión, Ginebra, 1992.

4.  V. Houlder, op. cit., pág. 9.

5.  Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en salud (Mundi-Prensa Libros, 1993).

6.  OIT: Health Care Personnel in Central and Eastern Europe, Sectoral Activities Program Working Papers (Ginebra, 1997).

7.  OMS: Health Economics (Ginebra, documento WHO-TEHE95, junio de 1995), pág. 13.

8.  S. Bach, op. cit., pág. 61.

9.  NU/PNUD: Foreign nursing professionals in the United States: Focus on Asian immigration (OIT-PNUD, informe de proyecto, documento RAS/88/029, septiembre de 1992), pág. 119.

5. Las reformas y sus repercusiones en el desarrollo
de los recursos humanos, las relaciones laborales,
las condiciones de trabajo y la protección contra
los accidentes y las enfermedades profesionales

5.1. Cambios en la condición jurídica de los trabajadores
a raíz de las reformas

Tradicionalmente, la condición jurídica de los trabajadores de la salud ha reflejado el punto de vista que considera las actividades del sector como «servicios esenciales», cuya interrupción pondría en peligro la vida, la seguridad personal o la salud de toda la población o de parte de ella (véase la sección 5.10.1). Por lo tanto, la condición jurídica de los trabajadores del sector de la salud solía ser la de funcionarios públicos. Ello se dirigía a proteger al personal y a los usuarios de la atención de la salud, poniéndolos al amparo de presiones políticas, étnicas, religiosas, económicas o de cualquier otra índole que pudieran interferir en la prestación de los mismos, puesto que la legislación laboral general que regía para el sector privado no siempre bastaba para garantizar su independencia. Por otra parte, los trabajadores del sector de la salud tienen una doble responsabilidad, ante sus empleadores y ante las corporaciones profesionales a que pertenecen. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los demás sectores laborales, el personal de la salud está sometido a reglamentos y normas de registro muy estrictos que se aplican en todos los países a las ocupaciones de la salud; baste señalar que si el rendimiento de un trabajador de la salud no se ajusta a las normas establecidas, puede ser sancionado e incluso llegar a perder su licencia profesional.

Al debatirse las reformas del sector de la salud, se solía partir de la base de que la condición jurídica de los trabajadores era demasiado rígida para los ajustes que requieren las rápidas transformaciones que se han descrito en el capítulo 1. La privatización y la incorporación de elementos de mercado en el sector de la salud suponía que la administración tenía que disponer de mayor flexibilidad para determinar las remuneraciones y otras condiciones de empleo. En las subsecciones que siguen se podrá ver que, junto con esta flexibilización de la fuerza de trabajo, se introdujeron cambios en la forma de concebir las tareas, la responsabilidad, y a menudo también en la condición jurídica de los trabajadores. Al convertirse la eficacia y la racionalización en objetivos prioritarios de las gerencias y de los empleadores, se observó una tendencia creciente a considerar las ocupaciones y funciones en los servicios de salud como «un trabajo más», y fue perdiendo importancia el aspecto de prestación de servicios de interés público. Esta evolución se ha registrado tanto en las instituciones públicas como en las organizaciones privadas, independientemente de que unas u otras tengan una finalidad comercial o de que constituyan sociedades sin fines de lucro.

Aun en los casos en que se ha mantenido el carácter público del sector de la salud, se han incorporado ciertos elementos de mercado que suelen adoptar la forma de nuevas clasificaciones profesionales y de unas pautas de remuneración que ahora se rigen según criterios más individuales y determinados por la oferta y la demanda, entre otras cosas. Cada vez que se subcontrata la prestación de determinados servicios o que se privatizan instituciones enteras, se procede a renegociar la organización del trabajo y las condiciones del contrato de empleo. Cuando no se introducen cambios en una primera etapa, por lo general los contratos tienen que ser renegociados después del primer acuerdo transitorio, que suele concertarse por medio de negociación colectiva. En las organizaciones privadas, hay que establecer una diferencia entre las que tienen fines comerciales y las sociedades sin fines de lucro. En estas últimas, la situación en el empleo está casi siempre determinada por un régimen parecido al de los servicios públicos, en los que no siempre se aplica la legislación laboral general. A medida que se modifica la condición jurídica del empleo, también cambian los modelos de representación del personal. En ocasiones, se establecen disposiciones en función de cada caso.

Por ejemplo, el proceso de privatización en el Canadá y los Estados Unidos dio lugar a veces a la renegociación de los contratos, y otras a la pérdida completa de representación de los trabajadores. En su respuesta al cuestionario de la OIT, la Asociación Canadiense de Personal de Enfermería indicó que existía una tendencia a introducir en el sector un mayor grado de competitividad, permitiendo la implantación de organizaciones privadas de carácter comercial, sobre todo en la esfera de los servicios de atención a domicilio. Los proveedores de servicios con fines comerciales se caracterizan por tener una fuerza de trabajo no sindicada y por pagar salarios inferiores a los de las sociedades sin fines de lucro. Se prevé que, gracias a esta diferencia en las remuneraciones del personal, las empresas comerciales ganen un número creciente de contratos de prestación de servicios. En el condado de Los Angeles (Estados Unidos), el personal de los hospitales privatizados tuvo que renegociar las condiciones de empleo para 1997 y se consideró un logro importante el que hubieran podido hacerse representar por los sindicatos negociadores tradicionales(1).

Las perspectivas de independencia e imparcialidad del personal difieren según la condición jurídica de los trabajadores. Si éstos tienen la condición de funcionarios públicos, se restringen las posibilidades de aplicar unos criterios basados en el rendimiento a través de gratificaciones, primas y prestaciones, así como unas motivaciones laborales que no se basen en cuestiones profesionales y éticas. Por lo que se refiere a las empresas comerciales, las diferencias de remuneración, la flexibilidad de las propias remuneraciones e incluso las disposiciones contractuales dejan un margen mucho más favorable para la consecución de los objetivos económicos del empleador, con lo que se puede acentuar el dilema de la doble responsabilidad de los trabajadores (ante el empleador y ante la profesión).

Valga citar dos ejemplos de reformas que han dado origen a la transformación de la condición jurídica de los trabajadores del sector. En Austria, las reformas de los servicios de salud tuvieron como resultado una transformación de la condición jurídica del personal, que actualmente está sujeto a la legislación laboral general. En el Brasil, según indica la organización de trabajadores que respondió al cuestionario de la OIT, la reforma constitucional prevista para 1998 entrañará el cambio de la condición jurídica de toda la función pública. Ya ahora, cada vez es más frecuente subcontratar la gestión de instituciones públicas a organizaciones privadas comerciales.

5.2. Cambios en el sistema educativo
y en la formación profesional

En todos los países, las capacidades humanas e institucionales resultan fundamentales para el buen éxito de las inversiones y políticas de reforma. Por lo tanto, se desplegarán esfuerzos especiales para examinar y ajustar los procesos de contratación y las posibilidades de formación y readaptación profesional que se ofrecen a los trabajadores del sector, a fin de tener en cuenta las orientaciones políticas más precisas que se han impartido al respecto. Uno de los aspectos prioritarios es el perfeccionamiento de diversas calificaciones profesionales en las esferas de la salud y la nutrición. Al mismo tiempo, se prestará una atención prioritaria a cuestiones de gestión de carácter más amplio, como la financiación de la atención sanitaria.

Una forma de impulsar las mejoras en el rendimiento de los sistemas de salud consiste en impartir formación a un número conveniente de trabajadores ocupados en las esferas de la formulación de políticas y de gestión, sobre todo a especialistas en salubridad pública, analistas de políticas empresariales, administradores de hospitales y expertos en gestión de medicamentos. En el curso de los últimos 30 años, en los servicios de salud de los países desarrollados se ha reforzado la función de los administradores, economistas y planificadores, que han contado incluso con el respaldo de los servicios de asesoramiento empresarial. En muchos de estos países, es corriente que los hospitales estén dirigidos por unos administradores cuya profesión no esté vinculada a la medicina, mientras que en los países en desarrollo la administración de los hospitales sigue estando a cargo de los médicos.

Ni que decir tiene que, al preparar los nuevos programas de estudio para los profesionales de la atención sanitaria, habrá que tener debidamente en cuenta el contexto general de aplicación de las reformas del sector. Por ejemplo, una orientación más centrada de las políticas a seguir requiere capacitar al personal de los servicios de salud para el control de los costos. Para orientar debidamente las decisiones que se adopten en materia de inversiones, será necesario disponer de datos económicos, demográficos y epidemiológicos fiables, a distintos niveles.

Como quiera que sea, en el futuro se necesitará algo más que capacitación en cuestiones económicas y administrativas. Ya hemos visto que los progresos técnicos de la medicina traen consigo la necesidad de mantener al día los conocimientos de los trabajadores de los servicios de salud, de modo que la formación será más necesaria que nunca y no sólo para los médicos y enfermeras, sino también para el personal auxiliar.

La «formación permanente»(2) tiene también gran importancia en el sector de la salud. En Ghana, por ejemplo, se incorporó este concepto a la ley de 1996 y se emprendió para ello un programa de readaptación de las instituciones de formación profesional. En las respuestas al cuestionario de la OIT remitidas por Brasil, Canadá, Colombia, El Salvador, México, Austria, Finlandia, Letonia, Lituania, Polonia, Eslovaquia y Turquía se indicaba que en estos países se estaban aplicando medidas de adaptación de los sistemas de enseñanza y formación profesional. La principal característica de estas medidas es la importancia que se da a la vinculación de la enseñanza con el trabajo práctico, la atención primaria de salud y la formación permanente.

Respecto al punto de partida (la puesta en práctica de las reformas), es un hecho generalmente admitido que el personal capacitado desempeñará funciones eficaces y productivas cuando disponga de un marco institucional favorable. Aquí conviene hacer una distinción entre la capacidad para crear y gestionar mecanismos institucionales y la capacidad personal para llevar a cabo adecuadamente determinadas labores. Cuando la organización en que ejercen sus funciones los trabajadores de la salud adolece de defectos fundamentales, como la falta de un cometido claro, la inadecuación de las estructuras, la ineficacia de los sistemas y las prácticas internas, o cuando carece de la necesaria autonomía e incentivos, es muy probable que el personal, por muy bien formado y capacitado que esté, no sea productivo o tenga un rendimiento insuficiente. Aunque no todos estos problemas puedan atribuirse a defecto de capacidad institucional, está claro que aquí se abre un campo muy amplio en el que habrá que desarrollar capacidades de manera sistemática. Una cosa queda clara: el desarrollo de capacidades no es simplemente una nueva etiqueta para la formación profesional, sino que se trata de un concepto de ámbito más amplio. En cada contexto será, pues, necesario analizar y diagnosticar el problema -- tanto en términos humanos como de capacidad institucional --, dado que no se podrán aplicar las mismas soluciones a los dos casos. Es cierto que se puede organizar la formación del personal (a nivel nacional y en el extranjero) pero, por otra parte, el perfeccionamiento de las capacidades institucionales tal vez exija la aplicación de unos métodos adaptados a cada caso. Como quiera que sea, tiene especial importancia el desarrollo de capacidades a largo plazo para superar la limitación de los recursos humanos (en personal técnico, administrativo y auxiliar) a la hora de poner en práctica las reformas del sector de la salud(3), especialmente cuando lo que está en juego son capacidades institucionales de gran complejidad.

5.3. Desarrollo de capacidades inducido por la reforma
de los servicios de salud y en el marco de la misma

El desarrollo de las capacidades comprende la planificación y la puesta en práctica. Prestar atención a estas dos facetas permite subrayar la importancia que tiene el fortalecimiento de la capacidad de acción. Por una parte, la planificación de las capacidades se centra sobre todo en las competencias analíticas, en la amplitud y la profundidad de la comprensión de las cuestiones sectoriales y en la colaboración interdisciplinaria; por otra, la puesta en práctica de las capacidades se concentra en las medidas de organización, los incentivos, el trabajo en equipo y los resultados. Quienes se ocupen del desarrollo de capacidades habrán de tener en cuenta la interdependencia entre ambos elementos. Tienen una importancia decisiva las capacidades para: evaluar y concebir estructuras, sistemas y procesos de organización, crear y perfeccionar un marco jurídico y financiero adecuado, y motivar al personal en los distintos niveles. Puede ser útil examinar distintos elementos de la reforma sanitaria a la luz de estas consideraciones, a fin de determinar la naturaleza y la combinación de las diversas capacidades necesarias para un contexto nacional determinado. Independientemente de las características del sector, el desarrollo de capacidades implica en principio mucho más que el dominio de conocimientos o la transferencia de competencias. Por consiguiente, sería más apropiado concebir dicho desarrollo en función de los conocimientos, de los procesos (relacionados con las competencias y los recursos institucionales que han de generarse) y de la práctica.

Se pueden crear centros e institutos autónomos que se ocupen del análisis y la aplicación de las políticas a seguir, ya sea como entidades independientes, en las universidades o incluso como organizaciones del sector privado. Los centros autónomos pueden ser más flexibles que los organismos estatales respecto a remuneraciones e incentivos, lo que les permitiría captar y retener con mayor facilidad a los profesionales competentes que necesiten, porque es bien sabido que la falta de flexibilidad constituye un problema endémico de los servicios estatales. Por otra parte, los centros autónomos funcionan como fuentes independientes de asesoramiento y análisis político, cuestión que resulta esencial. A ese respecto, no está de más insistir en la importancia que tiene la creación de instituciones viables que dispongan de una masa crítica de competencias profesionales en los campos pertinentes. Las instituciones de este tipo pueden ser más objetivas e independientes que las entidades estatales encargadas de definir políticas con arreglo a las directivas gubernamentales. Esta consideración es la que hizo que el Banco Mundial y otros donantes impulsaran la Iniciativa de Desarrollo de Capacidades para Africa (ACBI), programa especial a largo plazo de apoyo a los citados centros autónomos (que se distingue de los tradicionales proyectos de actividades de asistencia técnica a corto plazo). Un desafío importante es el desarrollo de capacidades en materia de políticas de atención de la salud, de manera que los países puedan compartir sus infraestructuras institucionales, lo que tiene especial interés por la limitación de los recursos y la ausencia de economías de escala en los países de dimensión reducida. Una consecuencia evidente de este enfoque es que las instituciones que se creen no dependerán de ningún gobierno. Ello no excluye que los ministerios de cada país interesado dispongan de sus propias unidades especializadas y que busquen el asesoramiento que les brinden las referidas instituciones autónomas.

Por supuesto, existen grandes diferencias entre las reformas de los servicios de salud que tengan por objeto reorientar sus actividades con criterios de mercado y las que están estrechamente vinculadas a la reforma del sector público, aun cuando se produzcan frecuentes coincidencias. Por ejemplo, reorientar el sector a un funcionamiento regido por las leyes del mercado supone disponer de personal especializado en técnicas de subcontratación o capaz de definir qué actividades pueden incluirse en mecanismos de gestión de más de un establecimiento, aun cuando para muchos países en desarrollo algunos de estos aspectos técnicos (sobre todo el segundo) puedan parecer todavía un problema del futuro, puesto que su preocupación inmediata es disponer de suministros médicos o farmacéuticos de urgencia, o garantizar otras condiciones previas a la atención médica de urgencia.

Pero un elemento que se puede considerar común a todos los esfuerzos de reforma es que las competencias administrativas y técnicas son fundamentales para garantizar el funcionamiento de estos «sistemas». Por otra parte, además de las competencias individuales, resulta fundamental contar con mecanismos institucionales eficientes.

Sobre todo en sectores como el de la salud, no tiene nada de extraordinario que quienes ejerzan funciones de autoridad desconozcan la índole de las reformas o no estén convencidos de su necesidad. La formación que han tenido estos dirigentes no siempre les capacita para impulsar políticas de reforma o llevar a cabo análisis de las mismas. Por lo tanto, no es raro que los legisladores o los jefes de ministerios sean indiferentes o incluso hostiles a las políticas de reforma, sobre todo cuando salen ganando si conservan el statu quo. En tales casos, habida cuenta de los intereses creados, es muy probable que el respaldo al desarrollo de capacidades sea mínimo. Así, pues, esto explica en parte por qué las grandes medidas de reforma se toman sobre todo en momentos de gran crisis financiera, cuando los donantes ponen condiciones a su ayuda. Son excepcionales los casos en que dirigentes o nuevos regímenes, sin compromisos con el statu quo, emprenden tales reformas movidos esencialmente por convicciones propias.

5.4. Corrección de los desequilibrios en materia
de recursos humanos

En algunos países, se ha podido delegar satisfactoriamente al personal encargado de la atención primaria de salud tareas que habitualmente efectúan los médicos, como una manera de incrementar la eficacia de los servicios de salud.

Al respecto, cabe señalar que en términos absolutos Africa subsahariana es la región menos dotada en médicos y enfermeras, lo que constituye un obstáculo para la atención de la salud pública y la prestación de servicios clínicos esenciales. Esta desventaja es compensada en parte por una proporción relativamente alta de enfermeras con respecto a médicos. En ninguna otra región del mundo se observa una diferencia tan grande entre el número de enfermeras con respecto al de médicos.

Se ha estimado que para asegurar el normal desarrollo de las actividades de atención sanitaria y los servicios clínicos mínimos se necesita alrededor de 0,1 médico por 1.000 habitantes y entre dos y cuatro enfermeras diplomadas por médico. En Africa, esta proporción es de cinco enfermeras por médico, muy superior a la registrada en China, la India, América Latina y el Oriente Medio(4).

El Banco Mundial(5) cree que, para corregir determinados desequilibrios en materia de recursos humanos y políticos de financiación, la educación puede restringir las oportunidades de estudio para los médicos y especialistas cuyo número es excesivo -- salvo en Africa y en los países de ingresos medios --, ampliando en cambio estas oportunidades para el personal que se ocupa de la atención primaria, de la salud pública y de la política y gestión sanitarias. En los años sesenta y setenta, muchos gobiernos alentaron, principalmente mediante la subvención de la educación, una expansión acelerada de la formación de médicos a fin de atender las necesidades urgentes de aquel momento.

Sin embargo, a principios del decenio de 1980, los países con economía de mercado consolidada, América Latina y partes de Asia, se vieron confrontados a un desequilibrio profesional, ya que existía un número excesivo de médicos en relación con el personal de enfermería, así como de especialistas en relación con los médicos generalistas. Paralelamente al rápido crecimiento de las facultades de medicina, se registró un deterioro de la calidad de la formación allí impartida. El personal médico calificado pasaba también de las zonas rurales a las urbanas, abandonando además otras zonas subatendidas, en busca de un nivel de vida más alto. Las políticas de aumento del número de médicos han tenido, pues, un costo elevado. La forma concreta en que se han de utilizar los instrumentos de financiación arriba indicados con el fin de corregir estos desequilibrios dependerá fundamentalmente del contexto de cada país. Establecer las prioridades idóneas, en particular en un contexto de reducción de recursos disponibles, es un aspecto fundamental de la reforma de la atención de la salud.

De hecho, la disponibilidad de un gran número de médicos especialistas tiende a favorecer el aumento de las intervenciones innecesarias, lo que suele entrañar riesgos no previstos y contribuir al aumento de los costos de la atención de salud. Un conocido estudio efectuado en los Estados Unidos demostró que un aumento de diez por ciento en el número de cirujanos conllevaba un aumento correlativo de entre tres a cuatro por ciento del número de intervenciones quirúrgicas, fenómeno que fue descrito como la «demanda inducida por la oferta». Si bien las directrices relativas al ejercicio de la medicina y el establecimiento de mecanismos de incentivos pueden ser instrumentos normativos para controlar el recurso excesivo a las intervenciones quirúrgicas, otro medio que también podría ser útil a este respecto consiste simplemente en formar menos especialistas. Por ejemplo, Letonia siguió esta vía al reducir en 1991 el número de estudiantes de medicina, que pasó de 2.500 a 350, y disponer la reconversión de muchos especialistas en médicos generalistas, según señala la organización de trabajadores que respondió al cuestionario de la OIT.

Es importante que a los especialistas que comiencen a ejercer como generalistas se les imparta una capacitación adecuada que garantice la prestación de servicios de buena calidad y de buen rendimiento con relación a los costos. Muchos países de la OCDE han llegado a la conclusión de que es preferible limitar el número de oportunidades de formación de especialistas, política que está resultando cada vez más interesante para países de ingreso mediano que se proponen reducir costos. Otros países han optado por mitigar la disponibilidad excesiva de médicos reduciendo la duración de las jornadas de trabajo (Dinamarca) o fomentando indirectamente que el personal médico vaya a trabajar al extranjero. Así, el mercado de trabajo para el personal de los servicios de salud ha adquirido un creciente carácter internacional.

Además de controlar la mencionada relación numérica entre el personal de enfermería y los médicos, los gobiernos tienen que seguir de cerca la evolución de otro indicador importante, a saber, la proporción general de médicos generalistas respecto a los especialistas. Sin embargo, en la actualidad hay muchos países en los que esta información no se acopia ni se registra sistemáticamente. En los países en desarrollo, un valor razonable para la proporción máxima de especialistas con respecto al número de médicos generalistas podría ser de un 25 por ciento, nivel que corresponde a la proporción más baja que se registra en los países con economía de mercado consolidada. En Alemania, Bélgica, Francia y los países escandinavos, donde existen órganos reguladores y comités de expertos que determinan el numerus clausus de los médicos que podrán especializarse, la relación entre especialistas y generalistas fluctúa entre un 25 y un 50 por ciento. En cambio, en Chile, que según la clasificación del Banco Mundial se considera un país de ingresos medios, esta proporción es por lo menos de un 75 por ciento.

La definición precisa de tales proporciones y de la función que incumbe a los médicos del sector privado, por ejemplo, exigen proceder no sólo a un buen análisis de políticas sino también a la evaluación de materias relativas a la organización y al análisis de la práctica de la atención de salud(6).

5.5. Ascenso profesional

Por regla general, el ascenso profesional se define como un proceso con objetivos definidos en cuyo marco se determinan aptitudes, competencias e intereses, se ponen en práctica planes de carrera y se presta asesoramiento y orientación. El ascenso profesional y la formación en el empleo son factores esenciales para la formación futura, sobre todo del personal de dirección. Dada la tendencia observada en algunos países donde, bajo la presión hacia una reducción de las remuneraciones, se sustituye al personal calificado por mano de obra más barata y sin calificación, hay que hacer hincapié en la importancia que reviste una planificación satisfactoria y permanente del ascenso profesional de los trabajadores del sector, que podría redundar en una reducción de costos al disminuir el elevado ritmo de rotación de la fuerza de trabajo.

En el sector de la salud, se ha de prestar una mayor atención a la definición y promoción de los perfiles profesionales diversos que necesitarán los equipos encargados de los sistemas de atención de salud en años venideros. Habrá que aplicar una visión más amplia, que vaya más allá de los modelos tradicionales de atención de la salud y de la formación del personal de los servicios de salud. Componentes esenciales de esta reorientación profesional son la calidad de la atención, los cuidados preventivos y el fomento de la salud(7). Para facilitar las posibilidades de ascenso profesional, se impartirán cursos regionales de capacitación y, en menor medida, también cursos internacionales.

A raíz del ajuste estructural, se suele dar prioridad a la conservación del personal en los ámbitos más adecuados a su labor, a la vez que se ofrecen oportunidades apropiadas para la readaptación profesional y la transferencia de los trabajadores del sector de la salud a profesiones afines. En las respuestas al cuestionario, Finlandia señaló ejemplos de programas de readaptación profesional en el contexto del fomento de la atención comunitaria de la salud y del cuidado de la salud en el trabajo. Aspectos importantes de los programas de reducción de personal son los planes de retiro y de redistribución del personal de los servicios de salud en otras actividades. Cabe hacer notar que la empleabilidad del personal de los servicios de salud aumenta considerablemente cuando recibe una capacitación adecuada.

Además de las actividades de formación, deberían establecerse programas especiales para facilitar la redistribución y la colocación del personal, dando prioridad a los trabajadores que hayan perdido su puesto en el sector de la salud cada vez que se produzcan vacantes en otras ramas del sector público. Otro aspecto esencial en el plano profesional es el establecimiento de sistemas eficaces de información sobre el mercado laboral(8).

Algunos países que están aplicando programas de ajuste estructural han emprendido también programas de apoyo a la gestión y de capacitación auspiciados por el Banco Mundial y el PNUD. Por ejemplo, cuentan con programas de esta índole China(9) y Ghana. La Unión Europea ha entregado cuantiosos recursos a diversos organismos de ejecución, como el programa SIGMA/OCDE, a fin de que éstos presten asistencia a los países de Europa central y oriental en la mejora de la gestión y de la organización de los respectivos servicios públicos cuya acción también incida en los servicios de salud.

5.6. Situación de las trabajadoras

Cunde cada vez más la noción de que las políticas macroeconómicas y las medidas de ajuste estructural que conllevan una reasignación de recursos y del gasto público no afectan en forma equitativa a los hombres y a las mujeres. Del mismo modo, las reformas del sector de la salud aplicadas a raíz de la puesta en práctica de los programas de ajuste estructural y en respuesta a las condiciones fijadas por los donantes tampoco han modificado en forma equitativa la condición de los trabajadores y las trabajadoras.

El género de las personas influye cuando se aplican las medidas de redistribución del personal, en la medida en que las vías de acceso al mercado laboral son, por regla general, más estrechas para las mujeres. Las trabajadoras están, además, sometidas a los persistentes prejuicios socioculturales que limitan su participación en el mercado de trabajo, por lo que, aun cuando en las profesiones de la salud que escogen dichos prejuicios son probablemente escasos, se encuentran en desventaja en el proceso de redistribución de personal en otras profesiones. Estas tendencias reducen la capacidad de las mujeres para competir en el mercado de trabajo y lograr puestos de trabajo de calidad superior y mejor -- o por lo menos adecuadamente -- remunerados. En la última reunión sectorial sobre los servicios médicos y de salud organizada por la OIT en 1992 se examinó extensamente el tema de la igualdad de oportunidades y de trato entre los trabajadores y las trabajadoras del sector, y se alcanzaron diversas conclusiones(10).

Bajo los efectos conjugados de los recortes en la financiación de las instituciones del sector, que emplean a la mayoría de las enfermeras tituladas, y de la falta de financiación para los servicios de atención comunitaria, el personal de enfermería ha sido la categoría profesional de la salud más perjudicada por la reforma de los servicios sanitarios. Una de las consecuencias de este proceso ha sido la disminución de la oferta de empleo y de las posibilidades de progresión profesional en un período en el que, paralelamente, ha aumentado el número de profesionales con un nivel de formación más elevado (en su mayoría mujeres) que se incorporan a la fuerza de trabajo del sector. Esta evolución ha suscitado diversas reacciones. En particular, las enfermeras tituladas han manifestado un creciente interés por ejercer su profesión en calidad de empresarios independientes. La Asociación Canadiense de Personal de Enfermería señala también que ha aumentado el número de trabajadores de la profesión que buscan trabajo en el extranjero como resultado de esta situación. Con todo, en las demás respuestas no se indicó que hubiese cambios significativos en cuanto a la condición de las trabajadoras a raíz de las reformas en el sector de la salud. Sólo el sindicato UNISON del Reino Unido señaló que los varones siguen predominando en los grados superiores y en los puestos de dirección.

En este ámbito concreto, la OIT ha preparado estrategias especiales de enseñanza, formación profesional y desarrollo de capacidades destinadas a eliminar las desigualdades estructurales entre hombres y mujeres y a potenciar la competitividad de las mujeres en los mercados de trabajo, así como su acceso al empleo. Habida cuenta de la mayor precariedad del empleo de las mujeres, el Consejo de Administración de la Organización Internacional del Trabajo aprobó en su 265.a reunión una propuesta destinada a establecer un Programa internacional para incrementar la cantidad y la calidad de los empleos de las mujeres, que constituirá la aportación específica de la OIT a la puesta en práctica efectiva de la Plataforma de Acción aprobada por la cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer y de los aspectos relativos a cuestiones de género que figuran en el Programa de Acción de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. En dicho Programa internacional para la mujer se plasman también los esfuerzos concertados que la OIT despliega por afirmar sus prioridades tradicionales de fomento del pleno empleo en condiciones de igualdad.

Por lo que se refiere a la situación concreta en los países en transición económica, la participación de las mujeres en la fuerza de trabajo fue hasta hace algunos años muy superior en los países de Europa central y oriental con respecto al resto de Europa. Los diversos cambios que ha traído consigo la transición a la economía de mercado y las medidas de privatización comprendidas en la reforma del sector de la salud han menoscabado la red de facilidades y prestaciones sociales para las mujeres, que hasta hace algún tiempo existía en las empresas (por ejemplo, respecto al cuidado de los niños)(11). La pérdida de puestos de trabajo es mucho mayor entre las trabajadoras, categoría que tiende a estar menos remunerada y a tener menos prestigio en el sistema de los servicios de salud que los hombres. Para colmo, están resurgiendo valores de otra época, que hacen recaer sobre las mujeres toda la responsabilidad de las funciones familiares y sostienen que su ámbito de actividad es el hogar.

En otros países europeos, durante el último decenio se ha registrado un aumento del número de mujeres que ocupan puestos superiores en los niveles profesional y ejecutivo(12). Sin embargo, con respecto a la proporción de mujeres en la fuerza de trabajo del sector de la salud, su presencia sigue siendo insuficiente en los niveles decisorios.

Todo ello supone que se requieren estrategias de carácter multidimensional para aumentar las oportunidades de empleo disponibles para las mujeres -- ya sea en los servicios de atención de la salud o en el ámbito profesional en que se prevea llevar a cabo los planes de «redistribución» de personal --, así como para mejorar las circunstancias de su reintegro al trabajo y las condiciones de empleo. Es muy probable que el grado de acceso de las mujeres a la capacitación tecnológica sea un factor decisivo en lo que atañe a sus posibilidades de ascenso profesional. Estas estrategias multidimensionales se basan en la incorporación sistemática de las mujeres y de su problemática en todas las esferas del desarrollo económico, social y político.

5.7. El tiempo de trabajo

5.7.1. Observaciones generales

Los límites en materia de horarios de trabajo y la obligación de prever períodos de descanso son disposiciones muy importantes para los trabajadores del sector de la salud, en la medida en que tienen una repercusión directa en la calidad de los servicios, lo que a su vez incide en la seguridad, la salud y el bienestar del público en general. Las reformas del sector de la salud han tenido efectos diversos en lo que atañe a los períodos de trabajo y de descanso del personal sanitario. En este análisis conviene distinguir entre el tiempo de trabajo del personal asalariado de los grandes establecimientos de atención de salud y el de las personas que desempeñan sus labores en pequeñas unidades y grupos o en forma independiente. Deberían también tenerse en cuenta las distintas categorías profesionales del sector de la salud. A continuación, se presentan algunos aspectos de los cambios (cuando los ha habido) inducidos por las reformas del sector de la salud por lo que se refiere a horarios normales de trabajo, horas extraordinarias y trabajo por turnos, así como en materia de períodos de descanso y vacaciones anuales. En la sección 5.9 se examinarán las repercusiones que estos cambios han tenido en la seguridad y la salud del personal interesado.

5.7.2. Normas de la OIT sobre el tiempo de trabajo

Desde sus inicios, la OIT prestó un interés especial a la regulación de las horas de trabajo de todas las profesiones, por considerar que este aspecto era de vital importancia para la salud de los trabajadores y su productividad. En lo que atañe al sector de la salud, esta cuestión es tanto más importante por cuanto las actividades de muchas profesiones de la salud son determinantes para el mantenimiento de la seguridad y la salud públicas. Es por ello que los servicios de salud quedan clasificados como servicios esenciales cuya prestación debe asegurarse sin interrupción. Al mismo tiempo, los horarios de trabajo de cada persona empleada en el sector deben ser congruentes con la necesidad de prestar los servicios de salud en forma responsable y plenamente satisfactoria para el público. Junto con los retos inherentes a las reformas del sector de la salud y a las medidas de control de costos, la cuestión de los horarios de trabajo del personal de la salud se ha convertido en un tema candente. La obligación de prestar servicios esenciales sin interrupción supone la existencia de una organización de trabajo muy compleja, que incluye la planificación de los turnos, del trabajo en horas extraordinarias y de los correspondientes períodos de descanso para los trabajadores. Un factor de complejidad adicional es el hecho de que un número creciente de trabajadores de la salud están empleados con arreglo a modalidades de trabajo a tiempo parcial y otras fórmulas flexibles.

Por lo que se refiere a las normas internacionales del trabajo, los horarios normales de trabajo y las horas extraordinarias quedan regulados por el Convenio sobre las horas de trabajo (industria), 1919 (núm. 1) y el Convenio sobre las horas de trabajo (comercio y oficinas), 1930 (núm. 30). Ambos instrumentos estipulan que la duración del trabajo del personal no podrá exceder de ocho horas por día y de 48 horas por semana, admitiéndose un tiempo máximo excepcional de nueve horas diarias en el Convenio núm. 1 y de 10 horas en el Convenio núm. 30. Sin embargo, estos instrumentos no parecen tener incidencia alguna en el sector de la salud. La definición de «empresas industriales» que figura en el artículo 1 del Convenio núm. 1 no incluye las actividades propias del sector de la salud. El párrafo 2 del artículo 1 del Convenio núm. 30 excluye explícitamente de su ámbito de aplicación a todos los «establecimientos dedicados al tratamiento u hospitalización de enfermos, lisiados, indigentes o alienados».

Sí son pertinentes el Convenio sobre las cuarenta horas, 1935 (núm. 47) y la Recomendación sobre la reducción de la duración del trabajo, 1962 (núm. 116), instrumento este último de aplicación general. Esta recomendación postula como norma la semana de 40 horas, objetivo que debía lograrse mediante una reducción progresiva de la jornada de trabajo, según fuese apropiado, sin disminución alguna del salario de los trabajadores. Al respecto, la Recomendación fija la siguiente meta prioritaria: cuando la semana normal de trabajo exceda de 48 horas, deberían adoptarse medidas inmediatas para reducirla a 40 horas. Según la Recomendación, incumbe a cada Estado Miembro formular y aplicar una política nacional que permita promover la reducción progresiva de la duración normal del trabajo.

De acuerdo con la Recomendación, al reducir progresivamente la duración del trabajo se han de tomar en cuenta diversos factores. Estos revisten en principio un interés especial para los países en proceso de ajuste estructural y de transición a la economía de mercado. Entre tales factores, cabe citar: a) la capacidad que cada país tenga, de acuerdo con su grado de desarrollo económico, para proceder a la reducción de la duración del trabajo sin menoscabar la productividad, el desarrollo de nuevas industrias o su capacidad para competir en el comercio internacional, ni provocar presiones inflacionistas que pudieran entrañar una disminución de los ingresos reales de los trabajadores; b) los progresos que pueden obtenerse aumentando la productividad gracias a la aplicación de nuevas tecnologías y métodos de administración; c) la necesidad de elevar el nivel de vida en los países en desarrollo, y d) las preferencias de las organizaciones de empleadores y de trabajadores en cuanto a los medios por los cuales podría realizarse la reducción de la duración del trabajo.

En materia de tiempo de trabajo también son pertinentes otros dos instrumentos de la OIT: el Convenio sobre duración del trabajo y períodos de descanso (transportes por carretera), 1979 (núm. 153) y el Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149). El Convenio núm. 153 establece una duración total máxima de conducción, comprendidas las horas extraordinarias, de nueve horas por día y de 48 horas por semana. Este instrumento dispone también que la duración total de conducción podrá calcularse como promedio sobre un número de días o de semanas que determinará la autoridad competente de cada país. También estipula que al cabo de cinco horas continuas de trabajo se tendrá derecho a una pausa y que el descanso diario de los conductores deberá ser por lo menos de diez horas consecutivas por cada período de 24 horas. El Convenio núm. 153 se puede aplicar también, en principio, a los conductores de ambulancia, aunque en virtud de su artículo 2 la autoridad competente de cada país podrá excluir de su ámbito de aplicación a las personas que conduzcan vehículos dedicados a «transportes de enfermos y heridos, transportes con fines de salvamento y transportes efectuados para los servicios de lucha contra incendios».

El Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149), y en particular su artículo 6, dispone que «el personal de enfermería deberá gozar de condiciones por lo menos equivalentes a las de los demás trabajadores del país correspondiente, en los aspectos siguientes:

a) horas de trabajo, incluidas la reglamentación y la compensación de las horas extraordinarias, las horas incómodas y penosas y el trabajo por turnos;
b) descanso semanal;
c) vacaciones anuales pagadas;
d) licencia de educación;
e) licencia de maternidad;
f) licencia de enfermedad;
g) seguridad social».

Los instrumentos de la OIT que tratan del período de descanso semanal son los siguientes: Convenio sobre el descanso semanal (industria), 1921 (núm. 14), Convenio sobre el descanso semanal (comercio y oficinas), 1957 (núm. 106), y Recomendación sobre el descanso semanal (comercio y oficinas), 1957 (núm. 103). En particular, el Convenio núm. 106, que sienta el derecho a un período de descanso semanal ininterrumpido de 24 horas como mínimo, dispone en su artículo 3 que todo Miembro que haya ratificado el Convenio puede indicar en una declaración anexa a la ratificación que el Convenio se aplica también a las personas empleadas en «establecimientos, instituciones y administraciones que presten servicios de orden personal». La Recomendación núm. 103 preconiza que, siempre que sea posible, el período de descanso semanal a que tienen derecho los trabajadores debería incrementarse a por lo menos 36 horas.

El Convenio sobre las vacaciones pagadas (revisado), 1970 (núm. 132) estipula que la duración de las vacaciones anuales pagadas será fijada por cada Estado Miembro en una declaración anexa a su ratificación, pero que en ningún caso será inferior a tres semanas laborables por año de servicios. Cuando el período de servicios sea inferior a 12 meses, se otorgarán vacaciones pagadas proporcionales a la duración de los servicios prestados por el trabajador en dicho año. Se podrá exigir un período mínimo de servicios que no excederá de seis meses. Este Convenio se aplica a todos los trabajadores, incluidos los empleados en el sector de la salud.

Tanto el Convenio sobre el trabajo nocturno, 1990 (núm. 171) como la Recomendación correspondiente (núm. 178) son aplicables al sector de la salud. El Convenio dispone que se deberán adoptar medidas específicas en beneficio de los trabajadores nocturnos, a fin de proteger su salud, ayudarles a cumplir con sus responsabilidades familiares y sociales, proporcionarles posibilidades de progresar en su carrera y compensarles adecuadamente. En particular, establece el derecho de los trabajadores nocturnos a que se realice gratuitamente una evaluación de su estado de salud y a que se les asesore sobre la manera de atenuar o evitar problemas de salud relacionados con su trabajo. También deberán ponerse a disposición del personal que efectúa trabajos nocturnos servicios adecuados de primeros auxilios, incluidos dispositivos prácticos que permitan que dichos trabajadores, en caso necesario, sean trasladados rápidamente a un lugar en el que se les pueda dispensar un tratamiento adecuado. Por otra parte, los trabajadores que por razones de salud sean declarados no aptos para el trabajo nocturno serán asignados, cuando ello sea factible, a un puesto similar para el que sean aptos. Durante los períodos de maternidad, no se deberá despedir ni comunicar el despido a las trabajadoras interesadas, salvo por causas justificadas, no vinculadas al embarazo o al parto; los ingresos de la trabajadora deberán mantenerse a un nivel suficiente para garantizar su sustento y el de su hijo en condiciones de vida adecuadas; la trabajadora no perderá los beneficios relativos a grado, antigüedad y posibilidades de promoción que estén vinculados al puesto de trabajo nocturno que ocupa regularmente. Las compensaciones a los trabajadores nocturnos que revistan la forma de tiempo de descanso retribuido, incrementos salariales u otros beneficios similares deberán reconocer la naturaleza del trabajo nocturno. Se pondrán servicios sociales apropiados a disposición de los trabajadores nocturnos y, cuando sea necesario, a otros trabajadores que realicen tareas nocturnas. Por último, antes de introducir horarios de trabajo que exijan los servicios de trabajadores nocturnos, el empleador deberá consultar a los representantes de los trabajadores interesados acerca de los detalles de esos horarios y sobre las formas de organización del trabajo nocturno que mejor se adapten al establecimiento y a su personal, así como sobre las medidas de salud en el trabajo y los servicios sociales que sean necesarios. En los establecimientos que empleen a trabajadores nocturnos, estas consultas deberían realizarse regularmente.

El trabajo en régimen de dedicación parcial queda regulado por el Convenio sobre el trabajo a tiempo parcial, 1994 (núm. 175), y por la Recomendación correspondiente (núm. 182). El Convenio prevé que los trabajadores a tiempo parcial reciban la misma protección de que gozan los trabajadores a tiempo completo en «situación comparable». La expresión «trabajador a tiempo completo en situación comparable» se refiere al trabajador a tiempo completo que: tiene el mismo tipo de relación laboral; efectúa o ejerce un tipo de trabajo o profesión idéntico o similar, y está empleado en el mismo establecimiento o, cuando no haya ningún trabajador a tiempo completo en situación comparable en ese establecimiento, en la misma empresa o, cuando no haya ningún trabajador a tiempo completo en situación comparable en esa empresa, en la misma rama de actividad que el trabajador a tiempo parcial de que se trate. Por lo que se refiere a los derechos fundamentales, los trabajadores a tiempo parcial reciben la misma protección que los trabajadores a tiempo completo en situación comparable. En particular gozan del derecho de sindicación, el derecho de negociación colectiva y el derecho a actuar en calidad de representantes de los trabajadores. También se les confiere un mismo nivel de protección en lo que atañe a la seguridad y la salud en el trabajo, y a la discriminación en materia de empleo y ocupación. Asimismo, debería dárseles un tratamiento proporcional en cuanto a los salarios básicos, así como en lo que atañe a los regímenes de seguridad social establecidos por ley, en particular a la protección de la maternidad, la terminación de la relación de trabajo, las vacaciones anuales pagadas y las licencias de enfermedad. Por último, el Convenio estipula que deberán adoptarse medidas para facilitar el acceso al trabajo a tiempo parcial, productivo y libremente elegido, que responda a la vez a las necesidades de los empleadores y a las de los trabajadores, a condición de que se garantice la protección mencionada más arriba.

Al examinar las repercusiones de las reformas en el sector de la salud habrá que tomar en consideración estas normas internacionales del trabajo. (Por lo que respecta a otras normas internacionales del trabajo, véanse también las secciones 5.10.1 y 7.1 del presente informe.)

5.7.3. Cambios en la duración normal del trabajo
y horas extraordinarias

Las normas y los acuerdos relativos a la limitación de las horas de trabajo se expresan normalmente en términos de horas de trabajo diarias y horas de trabajo semanales. En el Reino Unido se han aplicado a título experimental algunas modalidades de «anualización» de la duración del trabajo (es decir, la programación del número total de horas de trabajo previstas para un año civil). Las horas normales de trabajo se indican para cada categoría profesional. En estadística se utiliza cada vez más como indicador la jornada anual de trabajo para calcular el promedio de horas efectivamente trabajadas. La Recomendación sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 157) propugna una rápida reducción de la semana normal de trabajo a 40 horas y en lo posible menos; además, estipula que la jornada de trabajo no debería ser superior a 12 horas, incluidas las horas extraordinarias.

La duración normal del trabajo y de las horas extraordinarias se trata con detalle en los informes a las reuniones sobre el sector de la salud celebradas en 1985 y 1992(13). La Encuesta de Octubre de la OIT para 1997(14), llegó a las conclusiones siguientes:

En Nigeria se da la mayor diversidad de profesiones de la salud y algunas de las jornadas normales de trabajo más prolongadas. En 1995, la jornada normal semanal era en este país de 48 horas para los médicos varones y de 56 para las doctoras. En la categoría de enfermeros titulados, la jornada de los varones era de 54 horas y la de las mujeres, de 46 horas. En cuanto al personal auxiliar de enfermería, el horario normal de los varones comprendía 42 horas y el de las mujeres, 47; los varones empleados como técnicos de «rayos X» trabajaban 54 horas y los conductores de ambulancia, 53 horas. Las jornadas normales de trabajo son también prolongadas en China, Egipto y la India, donde se practican jornadas semanales de 48 horas.

Algunos países fijan la duración máxima de la jornada de trabajo del personal del sector de la salud. En Suiza, en el cantón de Ginebra se trabaja un promedio de 50 horas por semana, calculado para un año calendario, y se impone un límite máximo de 55 horas a una semana determinada.

En otros países, rige una duración de la jornada normal especial para las personas que trabajan por turnos. En España, la duración de la jornada normal de trabajo es de 35 horas semanales para los turnos de noche y 40 horas para los turnos de día. En Guatemala, la jornada semanal dura 36 horas para los turnos de noche y 44 para los turnos de día.

Todo parece indicar que, en todas las regiones, la duración normal de la semana de trabajo no aumentó tras las reformas del sector de la salud. Por regla general, la duración normal del trabajo sigue siendo la misma, en particular en el sector público de la salud.

Entre los países que respondieron al cuestionario de la OIT, Canadá, Colombia, El Salvador, Finlandia, Letonia, Níger, Polonia, Reino Unido y Zambia indicaron que no se habían introducido cambios en la duración de las jornadas normales de trabajo. Lituania y Francia señalaron que se había reducido la jornada semanal. Las horas de trabajo semanales se rigen en la actualidad por la nueva legislación laboral, que incluye límites a las horas de trabajo conformes con las normas de la Unión Europea. La Federación de Rusia informó a la OIT que el Código de Trabajo de 1992 fijó la duración normal de la jornada semanal en 40 horas y redujo las horas de trabajo en determinadas ocupaciones peligrosas. Aunque el Código no se refiere en forma específica al sector de la salud, se ha previsto reducir el tiempo de trabajo en éste. En la mayoría de los países, la duración semanal del trabajo es inferior a 40 horas, con un promedio que fluctúa entre 35 y 39 horas(15). En el cuadro que figura a continuación se indica la duración normal de la jornada semanal de trabajo en algunos países europeos.

Cuadro 5.1. Duración de la semana de trabajo en el sector de la salud, por países
 

País

Horas

Noruega (municipios)

35,5

Dinamarca

37,0

Chipre

37,5

Noruega (servicios nacionales)

37,5

Finlandia

38,3

Alemania

38,5

Albania

40,0

Croacia

40,0

Lituania

40,0

República Checa

42,5

Turquía

45,0

Fuente: PSPRU 1.

1 Unidad de Investigación sobre la Privatización de los Servicios Públicos (PSPRU), por encargo de la Federación Sindical Europea de Servicios Públicos (EPSU): Privatization of health care services across Europe (Londres, septiembre de 1997), cuadro 25.

El trabajo en horas extraordinarias está aumentando, a raíz de la escasez de personal y de la aplicación de medidas de control de costos, fenómenos que de alguna manera están relacionados con las reformas del sector de la salud. Ya en 1992, el Sindicato de Empleados de Alemania (DAG) había estimado que las horas extraordinarias trabajadas por el personal de la salud correspondían a 20.000 puestos de trabajo a tiempo completo(16). La asociación alemana de médicos «Marburger Bund» reiteró en 1998 que se podrían crear 33.000 nuevos puestos de trabajo para los médicos si se limitasen las horas extraordinarias no remuneradas. En la actualidad, las organizaciones de trabajadores del Canadá y el Reino Unido manifiestan su preocupación ante la generalización de la práctica del trabajo en horas extraordinarias como una forma de sustituir las contrataciones, así como por el aumento del trabajo en horas extraordinarias no remuneradas. Una encuesta independiente realizada en 1997 a solicitud de la sección Trabajadores de la Salud del sindicato británico UNISON puso de manifiesto que cuatro de diez personas encuestadas trabajaban por lo menos dos horas extraordinarias no remuneradas(17). En 1997, la encuesta anual que el Royal College of Nursing (Reino Unido) lleva a cabo entre sus afiliados confirmó que el personal de enfermería cumplía jornadas de trabajo excesivamente prolongadas y que existía una escasez de trabajadores en el sector; 65 por ciento de las personas que respondieron a la encuesta indicaron que habían trabajado horas extraordinarias durante la última semana laboral; en la encuesta de 1996, dicha proporción había sido de 57 por ciento(18).

Las jornadas de trabajo prolongadas y el exceso de horas extraordinarias son problemas que también se plantean a los médicos. Un estudio realizado en 1996 por el Grupo de trabajo permanente de jóvenes doctores de hospitales europeos (PWG), puso de relieve que 70 por ciento de los médicos comprendidos en el estudio tenían la obligación contractual de trabajar entre 37 y 45 horas por semana; para 23 por ciento de ellos la jornada obligatoria fluctuaba entre 46 y 72 horas por semana. Por otra parte, 67 por ciento de los médicos trabajaban más de cinco horas extraordinarias por semana, mientras que para 25 por ciento la carga extraordinaria semanal era superior a 21 horas. Cuarenta y nueve por ciento de los médicos consultados indicaron que no disponían de «suficiente tiempo de esparcimiento», lo que consideraban un grave problema, y 46 por ciento señalaron que otro gran problema era la «sensación de agotamiento».

En el Japón, el personal de enfermería ha venido denunciando desde hace años la excesiva duración de la jornada de trabajo y el penoso ritmo de sus actividades. En este país, el número de enfermeras por 100 camas de hospital es de menos de 20, mientras que en el Reino Unido dicha cifra es de 40, en los Estados Unidos, de algo menos de 60 y en Suecia y Francia, superior a 60(19). No obstante, una encuesta reciente realizada por la Asociación de Personal de Enfermería del Japón indica que al parecer se han registrado mejoras en esta esfera, al reducirse la duración promedio del trabajo semanal de este personal, que ha pasado de 41,12 horas en 1991 a 39,32 en 1995; además, 57,5 por ciento del personal de enfermería toma asueto de fin de semana de dos días de duración.

Las horas extraordinarias parecen constituir un elemento fundamental en ciertas profesiones de atención de la salud. En Austria, por ejemplo, los médicos indican que durante años han trabajado jornadas semanales promedio de 55 horas; por su parte, el personal auxiliar de enfermería cumple 46 horas semanales, al tiempo que para ambas categorías de trabajadores la duración normal del trabajo semanal es de 40 horas. En Rumania, la duración de la jornada efectiva de los médicos varones es superior en una hora a la jornada de trabajo normal; el personal de enfermería titulado trabaja tres horas más que la jornada normal.

Las organizaciones de trabajadores del Brasil han indicado que la jornada normal de trabajo es de 35 horas en el servicio público y de 40 en el sector privado. Sin embargo, es corriente que las jornadas en los servicios de salud fluctúen entre 70 y 80 horas por semana, en dicha región.

La práctica difiere según los países. En algunos, rige una jornada de trabajo de duración uniforme para todos los trabajadores sin excepción. En otros, se practica una jornada de trabajo uniforme en el sector público, salvo a veces el personal docente que puede tener jornadas de menor duración. En algunos países, la duración de la jornada normal de trabajo es la misma para todas las profesiones de la salud, pero es distinta de la que rige para el resto del servicio público y para el sector privado. En otros países, la duración del tiempo de trabajo difiere según las distintas profesiones del sector. Por ejemplo, los médicos y los dentistas suelen tener unas semanas de trabajo de menor duración que los conductores de ambulancia.

La práctica regular de modalidades atípicas de organización del tiempo de trabajo puede representar un problema aún mayor que el que constituyen las jornadas de trabajo prolongadas y el trabajo en horas extraordinarias. En su empeño por lograr una mayor flexibilidad laboral, las empresas o instituciones que ofrecen servicios sanitarios tal vez recurran en forma creciente a diversas formas de ordenación del tiempo de trabajo. Esta tendencia es quizá más marcada en aquellos países en proceso de ajuste estructural o en transición a economías de mercado, en los que es necesario reducir la extrema centralización de los servicios, la burocracia excesiva y la escasa productividad de la mano de obra. Otro factor que exige una mayor flexibilidad en la organización de los servicios sanitarios es el desplazamiento de las prioridades desde la atención secundaria a la atención primaria de salud(20).

Un estudio realizado en 1994 por la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo, que examinó las condiciones laborales en los hospitales de los Estados miembros de la Unión Europea, mostró que en tres de estos países se consideraba que la duración excesiva de la jornada de trabajo era un riesgo importante para la salud de los trabajadores, y que en otros ocho países se consideraba que las modalidades atípicas de ordenación del tiempo de trabajo eran uno de los principales factores de riesgo laboral(21).

Un estudio semejante efectuado por la OCDE en el sector de la salud de los Países Bajos puso de relieve que las modalidades atípicas de organización del tiempo de trabajo se aplicaban a 10 por ciento de los trabajadores del sector de la construcción, 22 por ciento del personal de la banca, instituciones financieras, seguros y servicios a empresas, 33 por ciento en la industria manufacturera, 42 por ciento en el comercio mayorista y una proporción récord de 86 por ciento en el sector de los servicios de salud(22).

Es también sumamente importante tomar en consideración los efectos conjugados de las modalidades atípicas de organización del tiempo de trabajo por lo que se refiere al ritmo intensivo de las actividades laborales. Algunos países, como Francia, Alemania, Suecia y el Reino Unido, han indicado que las cifras relativas a la duración normal del trabajo o incluso las que se refieren a las horas efectivamente trabajadas no reflejan mayor intensidad del trabajo en la actualidad(23). A raíz de los despidos prematuros en los hospitales, del aumento de tareas, de la reducción del personal de servicios de guardia y de la necesidad de supervisar a los colegas con menos experiencia y calificaciones se genera un déficit de recursos humanos para la atención de pacientes internados, cuya magnitud queda insuficientemente expresada por el término «aumento del volumen de trabajo». Se ha señalado también que en Alberta, provincia del Canadá, la carga laboral se ha incrementado notablemente a raíz de las medidas de reducción de personal, por lo que la calidad de los servicios prestados por el personal que sigue en servicio se ha deteriorado de manera crítica(24).

Por lo general, los procesos de reforma en que se han aplicado medidas de control de costos han tenido como resultado un aumento de las horas extraordinarias y de las modalidades atípicas de ordenación del tiempo de trabajo; en cambio, las jornadas normales de trabajo no han experimentado mayores modificaciones. Se dispone de muy pocos datos (desglosados según las categorías profesionales y los tipos de institución) sobre el tiempo de trabajo.

5.7.4. Trabajo por turnos, trabajo nocturno
y períodos de descanso

La propia naturaleza de los servicios de atención de salud exige que se brinden de manera continua y, por consiguiente, en este sector se aplican diversas modalidades de trabajo por turnos. Ello reviste una importancia especial para los establecimientos en que se interna a los pacientes, los que además de emplear a profesionales sanitarios y médicos ocupan también a personal administrativo y auxiliar. La encuesta antes mencionada sobre las condiciones de trabajo en los hospitales de la Unión Europea, muestra que el personal de dichos establecimientos desempeña parte de su trabajo, en mayor o menor medida, por turnos. En Bélgica, por ejemplo, cerca de un 83 por ciento del personal de enfermería participa en jornadas de trabajo repartidas en dos, tres o cuatro turnos.

En Francia, una tercera parte del personal de los hospitales está sujeta al trabajo por turnos; en Alemania, dicha proporción es de un 48 por ciento (predomina la jornada repartida en tres turnos), mientras que en el Reino Unido trabajan por turnos el 75 por ciento del personal de enfermería. Algunos de estos trabajadores cumplen turnos en forma rotatoria, mientras que otros desempeñan sus labores sistemáticamente en los turnos de noche: un 4 por ciento del personal hospitalario en Dinamarca, un 10 por ciento en Francia, un 38 por ciento en Alemania y un 13 por ciento en el Reino Unido. Se ha señalado que en Francia los trabajadores optan fácilmente por modalidades atípicas de organización del tiempo de trabajo, y especialmente de trabajo nocturno, por motivos relacionados con obligaciones de carácter social o familiar como, por ejemplo, la crianza de los niños. Estas tendencias se han visto favorecidas por la reducción del tiempo de trabajo nocturno a 35 horas por semana(25).

Una encuesta efectuada en el Reino Unido en 1995 mostró que el sistema corriente suele ser la jornada repartida en tres turnos. Este sistema se aplica en el 99 por ciento de los establecimientos de atención de urgencia y en el 86 por ciento de los establecimientos normales. Sin embargo, entre estos últimos se observan notables diferencias en las modalidades de turnos practicadas por las distintas unidades. Por ejemplo, la jornada repartida en tres turnos es el sistema más corriente en la atención psiquiátrica (un 90 por ciento) y en los servicios médico-pedagógicos (un 71 por ciento), pero se aplica poco en las unidades de salud comunitaria y atención primaria de salud (un 17 por ciento). La jornada de dos turnos es mucho menos corriente. Dos quintos (un 40 por ciento) de los establecimientos incluidos en el estudio practican sistemas de dos turnos, proporción que se eleva a un 57 por ciento en los establecimientos de atención de urgencia. En el último tiempo se ha notado una preferencia marcada por el sistema de dos turnos (es decir, de 12 horas cada uno), cuya aplicación se ha intensificado en los pasados dos años, según indicaron dos tercios de los establecimientos encuestados. Es posible que el sistema de tres turnos pierda importancia, pero esta tendencia es por ahora incipiente.

En su respuesta al cuestionario de la OIT, la Asociación Francesa del Personal de Enfermería indicó que estaba previsto reducir la jornada laboral a 35 horas por semana, y que ello supondría cambios en el trabajo por turnos; por su parte, la Asociación Canadiense de Personal de Enfermería señaló que las reformas del sector de la salud habían tenido como consecuencia un aumento de las horas extraordinarias y de trabajo por turnos. Hay pocos datos documentados sobre la situación en los países en desarrollo. Níger informó a la OIT que las reformas introducidas no habían modificado la duración normal del trabajo en el servicio público. En cuanto al sector privado, se había introducido la jornada de dos turnos de 12 horas para compensar las reducciones de personal.

La ya mencionada Encuesta de Octubre de la OIT muestra que en Austria los empleadores pueden exigir que el personal de enfermería trabaje en turnos de 12 horas. En Belarús, la posibilidad de trabajar en turnos de más de 12 horas depende de que los trabajadores estén de acuerdo. En Bélgica, aunque la legislación general del trabajo contempla una jornada semanal de cinco días y 40 horas de trabajo, la Real Orden de 14 de abril de 1988 permite que las instituciones de atención de la salud adopten unos horarios de trabajo con turnos de hasta 12 horas por día y con jornadas de 50 horas semanales, a condición de que el número total de horas trabajadas en un período de cuatro semanas no sea superior a 152, es decir, la suma de cuatro semanas de jornada normal de 38 horas previstas en el convenio colectivo correspondiente. En las Comoras se permiten turnos de hasta 24 horas; en Colombia y en El Salvador la duración normal de los turnos es de ocho horas, si bien en este último país se permite una duración máxima de 12 horas.

En varios países, como el Reino Unido y Alemania, se han venido sustituyendo las modalidades de turnos fijos diarios y nocturnos por unos sistemas rotatorios en que el personal de enfermería trabaja en períodos alternos de turnos diurnos y nocturnos. Estas modalidades suelen ser mal aceptadas por el personal, porque al parecer dan lugar a problemas domésticos y de salud.

En relación con los períodos de descanso y de vacaciones, no se han señalado modificaciones sustanciales, a excepción de las registradas en El Salvador, Letonia y Eslovaquia, países en que se ha prolongado la duración de las licencias. A este respecto, la Asociación Canadiense de Personal de Enfermería indicó que la extensión de la práctica de trabajo por turnos y de trabajo en horas extraordinarias suele hacer más complicada la programación de los períodos de descanso y de vacaciones.

En el cuadro siguiente se presenta la organización de las vacaciones en algunos países de Europa, en función del grado del personal.

Cuadro 5.2. Duración en días de las vacaciones anuales, en una selección de países
 

País

Personal de enfermería

Médicos y personal administrativo

Grados inferiores

Grados superiores

Grados inferiores

Grados superiores

Mín.

Máx.

Mín.

Máx.

Mín.

Máx.

Mín.

Máx.

República Checa

15

25

15

25

15

25

15

25

Chipre

19

29

19

29

Finlandia

24

36

30

36

24

36

Alemania

26

30

26

30

26

30

26

30

Noruega

21

27

21

26

21

26

21

26

Turquía

30

30

30

30

Fuente: PSPRU 1.

1 PSPRU: op. cit.

Los procesos de reforma han supuesto cambios en los modelos de trabajo por turnos, el trabajo nocturno y los períodos de descanso, que tienen por objeto lograr una mayor eficacia de los servicios (por ejemplo, la introducción de la jornada repartida en dos turnos de 12 horas). Si estas modificaciones se aplican de conformidad con los acuerdos en la materia, también podrían contribuir a reducir las tensiones generadas por las modalidades atípicas de organización del tiempo de trabajo, aunque la escasez de personal podría ser un obstáculo para ello. Sin embargo, es muy difícil establecer directrices sobre los sistemas de turnos y se suele recomendar que se apliquen criterios de: a) rápida rotación, b) asignación cíclica progresiva y c) que tras el turno de noche se conceda el período de descanso más largo. Varias investigaciones han puesto de relieve la importante función de la asistencia social para «amortiguar» (es decir, moderar) el estrés laboral, y un estudio reciente indica que esto es especialmente cierto en el caso de los trabajadores por turnos(26).

5.7.5. Flexibilidad contractual y trabajo a tiempo parcial

La flexibilidad contractual puede interesar tanto a las empresas como a los trabajadores. Para estos últimos, la flexibilidad abre la posibilidad de adaptar las jornadas de trabajo a sus responsabilidades familiares y a otros factores de carácter personal, aunque en algunos casos estos ajustes pueden no coincidir con los intereses de las empresas.

Al igual que la flexibilidad en la organización del tiempo de trabajo, la flexibilidad contractual es un medio de que disponen las empresas para incrementar su productividad y su competitividad en el mercado. Ello reviste una importancia particular para las empresas que se encuentran en proceso de ajuste estructural y de adaptación a la economía de mercado. Aun cuando los contratos de trabajo a tiempo completo siguen siendo tal vez la norma en el sector de la salud, la tendencia actual se inclina sin embargo en favor de los contratos laborales más flexibles.

En la investigación antes mencionada, que llevó a cabo el Instituto Británico de Estudios sobre el Empleo, se indica que más de la tercera parte (un 35 por ciento) de las empresas e instituciones del sector que utilizan los servicios de personal de enfermería puesto a su disposición por agencias de colocación ha señalado un aumento del número de contratos flexibles, mientras que 28 por ciento han dado cuenta de una disminución; más de dos tercios (un 69 por ciento) de los establecimientos del sector han dado cuenta de un aumento en la utilización de los servicios de personal de enfermería procedente de bolsas de trabajo de esta profesión, mientras que sólo el 11 por ciento han señalado una disminución; más de la mitad de los establecimientos encuestados (un 54 por ciento) indicaron un aumento de la utilización de contratos de empleo de duración determinada; cerca de dos quintos (un 38 por ciento) señalaron un aumento de la utilización de contratos de empleo a tiempo parcial permanentes; más de un cuarto (un 27 por ciento) dieron cuenta de una disminución del número de contratos de empleo a tiempo completo permanentes, mientras que el 25 por ciento señalaron un aumento de este tipo de contratos.

A juzgar por estas tendencias, todo indica que -- por lo menos en el Reino Unido -- se reducirán las plantillas de personal contratado a tiempo completo y que aumentará el volumen de trabajo a tiempo parcial. La mayoría de las organizaciones consultadas en el marco de un estudio realizado en 1994 señalaron que preveían mantener o incrementar el número de trabajadores empleados con contratos de duración determinada(27). Pero es probable que estas previsiones se modifiquen a raíz del compromiso contraído por el Gobierno laborista en 1997 en el sentido de reducir el número total de contratos de corta duración y de carácter flexible. En el sector hospitalario de la Unión Europea, la proporción de contratos a tiempo parcial fluctúa entre menos de 1 por ciento en Grecia y 52 por ciento en los Países Bajos(28).

En 1997, el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas dictaminó en la causa presentada por dos enfermeras de Irlanda del Norte y falló que los trabajadores a tiempo parcial tienen los mismos derechos a las prestaciones de los regímenes de pensión que los trabajadores contratados a tiempo completo(29).

Aunque la práctica del trabajo a tiempo parcial sigue ampliándose claramente, en algunos países parece que se está llegando a un punto de saturación de esta modalidad laboral, porque se registra una estabilización del trabajo a tiempo parcial femenino. La Asociación Canadiense de Personal de Enfermería señaló que el empleo a tiempo parcial de esta categoría profesional aumentó de un 29,3 por ciento en 1970 a un 38,8 por ciento en 1995. Por lo tanto, en el Canadá la proporción de trabajo a tiempo parcial en los servicios de enfermería -- profesión en la que predomina el personal femenino -- es muy superior a la tasa media de trabajo a tiempo parcial de la fuerza de trabajo femenina total, que se sitúa en un 28,4 por ciento. Es frecuente que las personas que se incorporan a la profesión tomen varios trabajos a tiempo parcial. La Asociación Canadiense de Personal de Enfermería teme que dicha tendencia estimule a la emigración de esta categoría de trabajadores. Finlandia indicó que si bien el volumen de trabajo a tiempo parcial seguía siendo reducido, se observaba una tendencia acelerada de aumento de esta modalidad de empleo. La proporción de trabajo a tiempo parcial pasó de un 4,6 a un 6,3 por ciento entre 1992 y 1994. En Alemania, el trabajo a tiempo parcial representaba el 24 por ciento del empleo en 1995(30). Cabe hacer notar que las modalidades de trabajo flexible cobran una importancia cada vez mayor en las unidades de cuidados a largo plazo y los servicios ambulatorios. También se aplican fácilmente a los servicios de limpieza y restauración, en los que la introducción de algunas modificaciones de poca importancia no exige la cobertura de los seguros obligatorios.

En cuanto a los países africanos, el trabajo a tiempo parcial es prácticamente desconocido en el sector de los servicios de salud, porque el personal de enfermería trabaja fundamentalmente para el servicio público, en el que la regla sigue siendo el empleo a tiempo completo. Por ejemplo, Ghana, Níger y Zambia indicaron a la OIT que los trabajadores del sector público de la salud siguen empleados a tiempo completo, y que no está previsto introducir modalidades de trabajo a tiempo parcial en un futuro próximo. No es frecuente que las publicaciones especializadas den indicaciones sobre la organización del trabajo y la ordenación del tiempo de trabajo del sector de la salud en Africa. Las más de las veces sólo se señala la falta de personal calificado. Otros países en desarrollo, como Colombia y El Salvador, han señalado que en el sector de la salud no practican modalidades de trabajo a tiempo parcial o de trabajo flexible. Asimismo, en los países en transición a la economía de mercado (como Letonia y Eslovaquia) tampoco se señalan proporciones significativas de trabajo a tiempo parcial en el sector de la salud.

El trabajo a tiempo parcial también está cobrando importancia entre los médicos, cuya actividad profesional suele asociarse al tiempo completo. Un estudio sobre el trabajo a tiempo parcial entre los médicos generalistas del Reino Unido(31), puso de manifiesto que un 53 por ciento de los hombres y cerca de un tercio de las mujeres que ejercen la medicina trabajan a tiempo completo. Algunos de estos médicos generalistas combinan varios empleos a tiempo parcial. En cambio, la situación de los especialistas es bastante distinta: un 87 por ciento de los hombres y más de la mitad de las mujeres tienen empleos a tiempo completo. Se plantea con especial actualidad la cuestión de si el trabajo a tiempo parcial o el trabajo de dedicación inferior al tiempo completo incide negativamente en la carrera de los médicos. Según el estudio, más del 40 por ciento de las mujeres consideraban que sus carreras habían quedado perjudicadas por haber trabajado a tiempo parcial y creían que habían perdido prestigio profesional en la práctica de su profesión. Más de un tercio de las mujeres encuestadas pensaban que sus carreras habían sido perjudicadas por esta percepción subjetiva. Hay que señalar que las mujeres han indicado con frecuencia que reciben un trato desigual con respecto a sus colegas empleados a tiempo completo(32).

Los estudios antes citados se refieren también a los efectos negativos de los servicios de guardia. Un cuestionario presentado en 1996 a los médicos jóvenes del Reino Unido mostró que un 22 por ciento de ellos pensaba que la carga de trabajo que tenían constituía un grave problema y que un 39 por ciento consideraba que esta carga resultaba demasiado pesada.

La flexibilidad también puede revestir la forma de contratos temporales, contratos estacionales, contratos de permanencia para emergencias y de horarios de trabajo flexibles. En el cuadro 5.3 se presenta una visión de conjunto de la situación en una selección de países en 1997.

Cuadro 5.3. Organización flexible del trabajo, por países (1997)
 

País

Tiempo parcial/temporal

Estacional

24 horas

Tiempo flexible

Acumulación de licencias

Albania

x (sector privado)

x

x

x

Croacia

x

República Checa

x

x

Chipre

x

x

x

Dinamarca

x

x

Finlandia

x

x

Lituania

x

x

x

Noruega

x

x

x

Rumania

Suecia

x

x

x

x

Turquía

x

x

Fuente: PSPRU.

Los procesos de reforma (que tratan de aumentar la eficiencia y disminuir los costos) pueden contribuir a consolidar las modalidades de trabajo flexible que comienzan a imponerse. En los países industrializados, estas modalidades están ganando terreno muy rápidamente en el sector privado. En cambio, esta evolución es sólo incipiente en los países en transición y los países en desarrollo, en que la mayor parte del personal de la salud sigue empleado en el sector público.

5.8. Reorganización del trabajo

5.8.1. Tendencias generales

La reorganización del trabajo en los servicios de atención de salud es un fenómeno mundial que obedece a diversos factores interrelacionados. Estas tendencias pueden atribuirse a cambios en: la tecnología médica; la financiación de los servicios de salud; los métodos de dirección, y las prioridades en materia de política sanitaria.

5.8.2. Tecnología médica

Los progresos tecnológicos descritos en la sección l.5 de este informe exigen a corto plazo importantes inversiones en equipo, formación profesional y reestructuración. En particular, la reestructuración de la organización del trabajo y de las funciones de los servicios de salud suele ser el primer tema tratado por las reformas del sector.

Como resultado de las innovaciones técnicas en la esfera de los tratamientos médicos, han aparecido nuevas modalidades de organización del trabajo. En diversas unidades ha aumentado la especialización y algunas actividades que anteriormente se repartían entre distintos servicios hoy se organizan en forma más centralizada. La introducción de nuevas tecnologías supone una redefinición completa no sólo de las actividades laborales propiamente dichas sino del cometido que a cada miembro del personal incumbe en dicha organización. Las calificaciones hasta hace poco válidas se hacen obsoletas y surge la necesidad de adquirir nuevas competencias mediante una capacitación y readaptación profesional de gran amplitud e incluso, a veces, de una nueva certificación y registro de dichas calificaciones. Por ejemplo, las organizaciones sindicales brasileñas han indicado que el trabajo en servicios de gran complejidad técnica, que antes incumbía a equipos de varios profesionales, se encomienda hoy a trabajadores con formación polivalente. En cambio, en los servicios básicos los profesionales están siendo sustituidos por personal auxiliar. El Salvador también indicó que se estaban aplicando nuevas normas en materia de repartición de tareas en los servicios de atención de salud. En Lituania y Eslovaquia, paralelamente a las reformas se han aplicado medidas de reorganización del trabajo y de nueva clasificación profesional.

5.8.3. Financiación

La búsqueda de eficiencia y flexibilidad es un objetivo central de las organizaciones modernas, y los servicios de salud no son excepción a esta regla. Las medidas de control de costos y de racionalización de la gestión son los principales instrumentos que se utilizan para modificar el modo de financiación de la atención de la salud. Estas medidas afectan o introducen la gestión de la calidad en el sector de la salud(33), y por lo tanto se han convertido en una preocupación principal de los administradores de hospitales así como de las personas o los grupos que imparten servicios de salud en forma independiente. Para aumentar la eficacia y la flexibilidad se pueden seguir diferentes métodos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mejora de la eficiencia financiera no siempre coincide con una mayor eficacia y calidad de los servicios prestados, y que a veces ha tenido consecuencias contradictorias para la fuerza de trabajo.

No hace falta decir que la organización del trabajo y la distribución de funciones y tareas en los servicios de salud están condicionadas en gran medida por las tradiciones y la cultura de cada país. Las medidas de control de costos tienen repercusiones determinantes en esta distribución. La nueva gestión de los servicios de atención de salud está poniendo en entredicho los límites de los grupos profesionales, al aplicarse nuevos criterios de organización y de asignación de tareas. En algunos países se han creado nuevos grados e incluso nuevos perfiles profesionales, como el «agente comunitario» en Brasil o el «auxiliar de atención de la salud» en el Reino Unido. Aunque ello pueda, en cierto modo, contribuir a una reducción de costos diluyendo las capacitaciones, puede también obligar a los trabajadores a revaluar sus funciones. Las movilizaciones reivindicativas del personal de la salud de Francia, Suecia y el Reino Unido han puesto de manifiesto que el personal de enfermería está descontento por la poca consideración que se tiene hacia su actividad profesional, y por su escasa remuneración(34). Este descontento ha llevado a muchos países a una revalorización de la profesión de enfermería y a reasignar a su personal ciertas funciones que en otros tiempos correspondían a los médicos, mejor remunerados. A ese respecto, los procesos de reforma de muchos países han entrañado una pérdida de influencia del personal médico(35).

En algunos países se ha observado una tendencia a sustituir el personal de enfermería por trabajadores menos calificados. Aunque es cierto que estas medidas permiten reducir costos en lo inmediato, a largo plazo pueden tener efectos desastrosos por lo que se refiere a la calidad de la atención a los pacientes y en general de los servicios prestados, por no hablar de la imagen general de la organización de los servicios de salud. A la larga, también pueden tener repercusiones negativas en la situación financiera de las instituciones sanitarias como se ha puesto de manifiesto en numerosos casos en los Estados Unidos, que han supuesto la muerte o lesiones de los pacientes, por lo que se ha visto la conveniencia de impartir una formación adicional al personal, con lo que se consume ya una parte de los ahorros realizados(36). Sin embargo, la información relativa a la calidad de los cuidados impartidos no es controlada sistemáticamente por organismos independientes.

Todo ello ha dado lugar a unas iniciativas encaminadas a dar una protección más cabal a los trabajadores que suministren información confidencial acerca de la calidad de los servicios. En el Reino Unido, se creó el grupo Freedom of Care (más tarde Freedom to Nurse) para servir de foros en los que el personal de enfermería pudiese plantear libremente sus preocupaciones en relación con la calidad de la atención de salud, sin peligro de ser tachados de «agitadores». Este grupo y los sindicatos correspondientes están también reclamando protección para los «informadores», que suelen actuar transgrediendo cláusulas contractuales específicas(37). Iniciativas de esta índole han contribuido a la adopción en el Reino Unido, al igual que ocurrió antes en los Estados Unidos, de una ley que protege a los trabajadores contra medidas de despido, en virtud del carácter de interés público de la información que revelen.

5.8.4. Métodos de dirección

Los cambios en los métodos de dirección se han introducido para facilitar la aplicación de las reformas de los servicios de salud. Estos cambios suponen la utilización de unas técnicas modernas de gestión e información, la subcontratación de ciertas actividades y la aplicación de métodos de gestión alternativos, tales como la participación de los trabajadores y la autogestión.

La introducción de nuevas tecnologías de la información ha permitido informatizar la administración de personal, la gestión de las admisiones, las altas y la facturación, también han facilitado la presentación de datos sobre patologías y el procesamiento de esta información por las autoridades de salud pública. Los sistemas de información sobre salud pública se han racionalizado aún más mediante la conexión de diversos sistemas de procesamiento de datos, que funcionan tanto dentro como entre los establecimientos hospitalarios y los consultorios privados. Hasta hace algunos años, estas labores eran realizadas por el personal administrativo y el personal de dirección de nivel intermedio. Las nuevas tecnologías han permitido eliminar un número considerable de puestos de trabajo en estas categorías profesionales.

También se han aplicado medidas de racionalización importantes en servicios auxiliares como los de restauración, limpieza, lavandería y transporte; así se ha hecho en los hospitales franceses. En otros países, como el Reino Unido, los Estados Unidos y Austria, se ha optado por subcontratar y privatizar los servicios auxiliares. Estas medidas han entrañado además la reducción del número de puestos administrativos y de gestión en los servicios de salud del sector público.

A pesar de estas tendencias, en todos los niveles ha aumentado la demanda de personal calificado de dirección. En los países en transición y en los países en desarrollo se han desplegado importantes esfuerzos para perfeccionar las competencias profesionales del personal de dirección. Un ejemplo es China, país que ha aplicado programas de perfeccionamiento del personal administrativo en colaboración con la OMS(38). Algunos hospitales chinos han establecido también vínculos de cooperación con universidades e instituciones privadas de atención de salud de los Estados Unidos(39).

En los Estados Unidos, la aplicación de técnicas de gestión a la atención sanitaria ha llevado a los médicos -- tanto los que ejercen individualmente como los organizados en grupos o en redes -- a prestar una atención prioritaria a la gestión o por lo menos a cooperar con los prestadores de servicios en materia de gestión. En este contexto de gestión comercial de atención de la salud y de financiación privada, algunos médicos (generalmente cirujanos y oftalmólogos) se han sentido coartados y han optado por pasar a otros servicios médicos. Por ejemplo, los cirujanos plásticos se han dedicado a la cirugía estética y los oftalmólogos a intervenciones quirúrgicas oculares no comprendidas en la atención controlada. Actualmente, piensan que no sólo han acrecentado sus ingresos sino que también trabajan menos horas.

En el Reino Unido, los farmacéuticos podrían obtener un cometido sanitario más amplio como «dosificadores» de los Servicios Nacionales de Salud (NHS)(40). Lo más probable es que los médicos se opongan a este tipo de medidas, por considerar que constituye una injerencia de los farmacéuticos en la esfera de actividad médica. Pero los Servicios Nacionales de Salud podrían ahorrar mucho dinero con ellas.

Son cada vez más numerosos los enfermeros y enfermeras que optan por trabajar en forma independiente, sobre todo en países industrializados como el Canadá(41). Esto podría ser, en parte, debido a las medidas de reducción de personal y de aumento de los servicios ambulatorios y de atención a domicilio. Otras causas se relacionan quizás con los esfuerzos encaminados a introducir nuevos métodos de gestión de los servicios de salud. Las asociaciones de personal de enfermería han ayudado a sus afiliados a establecer sus propios servicios de atención de salud. Sin embargo, hay que sopesar las ventajas del trabajo independiente (mayor autonomía, satisfacción personal y flexibilidad en la organización del tiempo de trabajo) con el riesgo de aislamiento profesional, la falta de seguridad del empleo y los posibles trastornos de la vida familiar. En la provincia canadiense de British Columbia, 260 personas ejercen la enfermería en calidad de independientes. Una de las principales preocupaciones de estos trabajadores es encontrar la forma de mantener el buen nivel de la atención, de los conocimientos profesionales y de las competencias administrativas. Otro problema es la cuantía particularmente elevada de los seguros de indemnización, que las comadronas y el personal de enfermería independientes tal vez no puedan costearse con sus escasos ingresos, como ocurre al parecer en el Reino Unido.

Hay otras categorías de profesionales de la atención de la salud que también se están organizando cada vez más en grupos, empresas de riesgo compartido, asociaciones, cooperativas y redes profesionales. Entre las organizaciones más importantes de este tipo figuran la federación UNIMED del Brasil (a la que en 1995 estaban afiliados 73.000 doctores -- más de un 30 por ciento de todos los médicos del país -- y la red nacional LAVINIA de España, a la que pertenecen más de 15.000 médicos)(42). En agosto de 1996, la Comisión Federal de Comercio de los Estados Unidos y la División Antimonopolios del Ministerio de Justicia de este país publicaron nuevas directrices en materia de organización de redes de salud constituidas por médicos, que tienen por objeto competir en el mercado con las compañías de seguros y las organizaciones de conservación de la salud (HMO). Según los médicos, la posibilidad de ofrecer sus propias redes de atención de la salud les ha permitido recuperar el control del proceso de toma de decisiones médicas y conservar una mayor proporción de los ingresos que generan sus servicios profesionales(43). Las nuevas directrices federales estipulan que las redes de médicos tienen carácter legal si los profesionales se unen para cooperar con el fin de mejorar la calidad de sus servicios o compartir riesgos financieros, por ejemplo, aceptando pagos individuales. Por otra parte, los acuerdos sobre precios son aceptables en la medida en que los médicos puedan demostrar que las tarifas practicadas son ventajosas para los consumidores. La Asociación Estadounidense de Agrupaciones Médicas (que representa a 350 organizaciones de este tipo) considera que los miembros de estas redes pueden dar una respuesta más eficaz a la demanda de atención de salud de mayor calidad.

En Alemania se están llevando a cabo algunas experiencias piloto para fomentar la cooperación entre las instituciones del seguro de salud obligatorio y los médicos, a fin de elaborar y controlar el funcionamiento de métodos que permitan reducir los costos de los tratamientos. Cerca de 1.000 de los 8.000 médicos con consulta propia del Land de Hessen están participando en círculos de calidad desde hace cinco años. Tienen una participación del 40 por ciento de los ahorros que se consiguen como resultado de este plan, pero los farmacéuticos se oponen a estos métodos(44).

Las empresas mixtas, las asociaciones y las redes de profesionales pueden también desarrollarse en el ámbito internacional. En Asia, por ejemplo, se han realizado experiencias como la empresa mixta formada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (California) y la compañía Pontiac Land and Health Corporation (Singapur). En esta nueva entidad, a la Universidad le corresponde la formación del personal de Singapur y el tratamiento especializado de los pacientes asiáticos en California(45). Las actividades internacionales se llevan a cabo por medio de redes de intercambio de información sobre educación, investigación y desarrollo de capacidades(46). Los vínculos se establecen en distintos niveles, y en ellos son parte las instituciones intergubernamentales y determinadas organizaciones no gubernamentales. Conforme se intensifican estas actividades internacionales de formación, se hace necesario también garantizar la conformidad de las credenciales de los participantes en las distintas organizaciones y velar por la aplicación de normas comunes.

5.8.5. Prioridades de las políticas sanitarias

Como se ha señalado en el capítulo 1, las reformas del sector de la salud emprendidas en muchos países se armonizan con la política de «salud para todos» y suelen propiciar una reestructuración de prioridades, pasando de la atención terciaria a la atención primaria de salud y a la medicina preventiva. Este cambio de prioridades ha repercutido ya en la organización del trabajo y en el reparto de tareas y funciones. La evolución más evidente en este campo se ha registrado en los países en transición que han aplicado reformas en el sector sanitario. Por ejemplo, Letonia ha indicado que la preponderancia de la atención primaria de salud, los servicios ambulatorios y los cuidados a domicilio ha comenzado a modificar la división del trabajo en el sector de la salud.

Esta reorganización del trabajo tiene como resultado una creciente imprecisión de límites entre los servicios de salud y los servicios sociales. Se está asistiendo a un trasvase de funciones de los servicios de atención en los propios establecimientos a los servicios de atención a domicilio, por una parte, y de la atención de la salud a la atención social, por otra, tendencias que pueden atribuirse al envejecimiento de la población. Por ejemplo, el Gobierno finlandés y la organización de trabajadores Tehy indicaron que las medidas de reforma en este país tienen por objeto lograr un mayor grado de integración de los servicios de bienestar social y los servicios de atención de salud. Agregaron que la supresión de un 30 por ciento del número de camas de hospital (prevista para el año 2000 iba a tener amplias repercusiones en la reorganización de todo el sistema de atención de la salud. Teniendo en cuenta esta evolución, se contaba con que el Gobierno y las organizaciones de trabajadores pusiesen en marcha un programa conjunto para asegurar la readaptación profesional de los trabajadores del sector. Los que no pudiesen ser absorbidos por los sectores secundario y terciario iban a ser transferidos a entidades de atención de salud no institucionales, que cooperan intensamente con los programas de asistencia social y de promoción de la vivienda.

5.9. Protección de la salud de los trabajadores

5.9.1. Observaciones generales

Es un hecho ampliamente reconocido que el personal de atención de la salud está expuesto a los más variados riesgos profesionales. Pero, por alguna razón, no es corriente que se les considere como trabajadores que necesitan una protección particular de salud en el marco de sus funciones profesionales. Los diversos factores de riesgo a que está expuesto el personal de la salud se han descrito con detalle en el informe a la Reunión paritaria sobre el empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud, celebrada en 1985. Entonces se señaló que las normas en el ámbito de la salud en el trabajo estaban orientadas sobre todo a proteger a los pacientes, y también al propio personal sanitario pero en menor medida. Cabe señalar además que en ciertos países se llega al extremo de excluir del ámbito de aplicación de los reglamentos de protección de la salud de los trabajadores a los funcionarios públicos y a los trabajadores independientes.

En los cambios ocasionados por las reformas del sector de la salud, hay tres aspectos de la protección de la salud en el trabajo que merecen un análisis más detenido: los riesgos físicos; el estrés provocado por los factores de riesgo, y los actos de violencia relacionados con el trabajo.

La interacción entre estos tres factores puede tener un efecto multiplicador sobre sus efectos. Los riesgos físicos tienen su origen sobre todo en la índole del trabajo, pero la organización de las actividades laborales tiene también incidencia y puede atenuar los factores de riesgo. Las instituciones sanitarias tienen que buscar soluciones técnicas para prevenir los riegos profesionales. En todo caso, es importante que la organización general del trabajo, el ambiente profesional, la formación y la comunicación favorezcan la puesta en práctica de las soluciones técnicas. Desde este punto de vista, se comprende que el estrés pueda anular o reducir la capacidad para desempeñar con eficacia trabajos peligrosos. En circunstancias más extremas -- que de hecho se están dando cada vez más -- el estrés provoca actos de violencia, y por lo tanto genera factores de riesgo físico.

Por último, es también importante señalar que la creación de un entorno laboral saludable exige no sólo la reducción de los riesgos sanitarios laborales sino también el fomento de unas buenas condiciones de salud y bienestar en el lugar de trabajo. Es preciso analizar más detenidamente los riesgos corrientes y los nuevos riesgos que surgen por la acción conjugada de la reducción de recursos y las presiones para aumentar la eficacia y la calidad de los servicios.

La importancia relativa de los factores de riesgo puede variar según las zonas geográficas y las características del medio de implantación de las instituciones de salud. El gráfico 5.1 y el cuadro 5.4 analizan la naturaleza de los factores de riesgo en el medio ambiente de trabajo del sector hospitalario de diez países europeos.

Cuadro 5.4. Principales factores de riesgo y problemas de salud afines en el sectorhospitalario de diez países
 

Principales factores de riesgo

Problemas de salud relacionados

Efectos del porte de cargas en el sistema musculoesquelético:

  • posturas de trabajo penosas
  • manipulaciones penosas

Enfermedades musculoesqueléticos
Envejecimiento prematuro
Lesiones por tensiones repetitivas
Accidentes profesionales

Agentes biológicos:

  • microorganismos
  • virus
  • sangre contaminada

Enfermedades infecciosas
Accidentes profesionales

Sustancias químicas:

  • perjudiciales para la piel
  • perjudiciales para el sistema respiratorio

Dermatosis
Enfermedades alérgicas del sistema respiratorio

Jornadas de trabajo atípicas:

  • modalidades de trabajo por turnos
  • trabajo nocturno

Problemas de sueño
Enfermedades gastrointestinales
Cansancio
Dolores dorsales
Problemas relacionados con el estrés
Desorden del ritmo biológico

Relaciones con los clientes y el público:

  • trato con personas que sufren y moribundos
  • violencia en el trabajo

Estrés
Perturbaciones emocionales
Agotamiento físico y psíquico

División y contenido del trabajo:

  • control y falta de autonomía
  • trabajo monótono (algunas categorías)

Estrés
Agotamiento físico y psíquico

Relaciones con los colegas:

  • falta de trabajo de equipo
  • trabajo aislado
  • falta de apoyo y de interacción

No se dispone de datos al respecto pero probablemente se producen:
estrés
agotamiento físico y psíquico

Fuente: Verschuren y otros, op. cit., pág. XII.

5.9.2. Riesgos físicos

Estadísticamente, las profesiones del sector de la salud deberían clasificarse entre las ocupaciones más peligrosas. (Sobre los riesgos específicos de exposición al virus VIH, véase también la sección 7.1 del presente informe.) En los Estados Unidos, a la profesión de enfermería corresponde la tercera tasa más elevada de enfermedades y accidentes profesionales, por encima de actividades como la minería y la construcción. A modo de ejemplo, basta con indicar que 200.000 personas, es decir, cerca del 20 por ciento del personal de atención de enfermería a domicilio, sufren lesiones cada año, de las cuales se estima que un 42 por ciento son lesiones dorsales. El costo medio de una lesión dorsal se eleva a cerca de 8.400 dólares, sólo en indemnizaciones a los trabajadores. En otras palabras, en los Estados Unidos se pagan cada año 722,4 millones de dólares al personal de atención de enfermería a domicilio. Ultimamente, el Organismo de Seguridad y Salud en el Trabajo de los Estados Unidos (OSHA) ha prestado un mayor interés a la situación en este sector, en razón de su rápido crecimiento y del número de lesiones que se registran entre sus trabajadores. En 1996, el OSHA, en colaboración con el Sindicato Internacional de Empleados de los Servicios, emprendió una campaña conjunta de seguridad de la enfermería a domicilio. Por otra parte, los factores de riesgo podrían reducirse aplicando tecnologías apropiadas, que no son necesariamente muy caras. A este respecto, también se reconoce la eficacia de la capacitación, sobre todo cuando se organiza con la participación de los sindicatos(47).

En su respuesta al cuestionario de la OIT, Eslovaquia indicó que los trabajadores del sector de la salud constituían la tercera categoría, por orden de importancia, de trabajadores afectados por riesgos profesionales, pero no especificó de qué clase de riesgos se trataba. Las organizaciones de trabajadores del Brasil y Finlandia señalaron que entre los trabajadores de estos países es corriente el agotamiento, que provoca enfermedades cardiovasculares y está en la raíz del incremento del absentismo. La organización de trabajadores de Lituania dio cuenta de un aumento de las enfermedades crónicas entre el personal de la salud. En Finlandia se había comprobado que, si bien no había cambiado el tipo de riesgos físicos, un factor que contribuía al mayor agotamiento de los trabajadores era la elevación de la edad media de los trabajadores (que en 1997 era de 43 años entre el personal de la salud). En 1995, Finlandia comenzó a aplicar un nuevo programa de salud en el trabajo, que presta una atención especial a los trabajadores de más edad. A solicitud de la organización de trabajadores, el Ministerio de Asuntos Sociales y de Salud ha previsto realizar investigaciones más detalladas sobre estas cuestiones.

Según la organización de trabajadores de Letonia, una fuente de riesgos físicos era la obsolescencia de los equipos, que no se habían renovado en los últimos cinco años. Sin embargo, no se dispone de estudios oficiales sobre la cuestión. En cambio, en el Reino Unido, la sección Servicios de Salud del sindicato UNISON considera que las nuevas tecnologías pueden traer consigo nuevos riesgos, sobre todo en el caso de las que son de gran complejidad y que exigen una acabada formación y calificaciones muy especializadas. Las medidas de reducción de costos han incidido también en un aumento de las infecciones nosocomiales y de los problemas provocados por las sustancias peligrosas.

En el Canadá se ha registrado una disminución de las lesiones en los últimos años, concretamente de un 9 por ciento entre 1993 y 1995. La Asociación Canadiense de Personal de Enfermería señala que ello no supone necesariamente una reducción objetiva del número de lesiones; podría ser simplemente debido a una disminución del número de notificaciones y las condiciones más estrictas para obtener compensación. Austria indicó que se observaba una disminución de las solicitudes de licencias de enfermedad, pero no indicó qué factores determinaban esta tendencia.

Las reformas que se han introducido en el sector de la salud no han alterado la diversidad y la índole de los factores de riesgo físico para los trabajadores, según indican la Federación de Rusia y Eslovaquia. Otros países, como El Salvador, Ghana y Níger, indicaron que habían introducido programas de atención de la salud en el trabajo, pero que no se habían registrado cambios por lo que se refería a los trabajadores de la salud. Parece, pues, que los informes preparados por la OIT en 1985 y 1992 siguen siendo válidos respecto a la naturaleza de los factores de riesgo físico. En cambio, lo que sí ha cambiado por la creciente presión para conseguir unos servicios de mejor calidad y una mayor competitividad, ha sido la intensidad y la frecuencia de los riesgos que existen en los países industrializados. Ahora la presión es más intensa y los recortes presupuestarios afectan a todos los países, tanto industrializados como en transición o en desarrollo. Además, las medidas de contención de costos rebajan la calidad de la formación y de la información sobre seguridad y salud en el trabajo. Esto reduce la capacidad de respuesta de los trabajadores ante los problemas de riesgo -- viejos y nuevos -- porque un trabajador bien informado y preparado cumple mejor las medidas de seguridad, y no suele ceder al apresuramiento o a la indiferencia. En general, conviene advertir que en muchos países la preparación de informes sobre los cambios registrados no es sistemática, como lo confirman las respuestas de Letonia, Polonia y la Federación de Rusia.

5.9.3. El estrés

En los capítulos anteriores se ha señalado que las reformas del sector de la salud suelen caracterizarse por un aumento del volumen de trabajo y por una mayor complejidad de las tareas, por la inseguridad del empleo y por un agravamiento de los riesgos en el lugar de trabajo. Sobre el personal del sector pesan tensiones relativas a la calidad de sus condiciones de trabajo, los efectos del mismo en su situación emocional, el sentimiento de que su desempeño profesional no es apreciado en su justo valor y el deterioro de la calidad de los servicios de salud que se prestan.

La complejidad y la magnitud de las reformas tienden a magnificar los riesgos de índole física o biológica a que el personal de las instituciones sanitarias ha estado siempre expuesto. Además, tienen que hacer frente a nuevas responsabilidades y a la incertidumbre inherente a toda situación de cambio.

El examen de la situación del personal de enfermería (tomado como ejemplo concreto) ha permitido detectar ciertas fuentes importantes de estrés, que repercuten directamente en la organización de los servicios, como la descripción de funciones y el reparto del volumen de trabajo; esto se refiere concretamente a la ambigüedad en la definición de las tareas, el exceso de trabajo y la falta de supervisión; las relaciones interpersonales en el trabajo, incluidos los conflictos con colegas del personal, los conflictos con los médicos y los conflictos con otros miembros del personal de enfermería; las relaciones con los pacientes y sus familiares, sobre todo cuando el personal no ha recibido una preparación adecuada para responder a las necesidades emocionales de éstos; la organización y la gestión de las labores, incluidas las dificultades con los jefes y supervisores, la falta de recursos y de personal, y los aspectos técnicos de la enfermería, sobre todo la preocupación del personal por mejorar sus conocimientos y competencias técnicas.

Todos estos factores pueden tener repercusiones significativas en la calidad del trabajo y en el estado de salud del personal de enfermería. Hay consenso general en que el estrés experimentado en el trabajo entraña en definitiva un deterioro de la calidad de vida del personal de enfermería, aumenta las patologías psiquiátricas menos graves y puede contribuir al desarrollo de algunas formas de enfermedades somáticas. Si bien es cierto que estos aspectos no siempre se han estudiado sistemáticamente, como señalan Polonia, Eslovaquia y Sudáfrica en sus respuestas, su existencia queda confirmada por los datos estadísticos oficiales acopiados en varios países.

Por ejemplo, la Dirección de Salud y Seguridad del Reino Unido publicó en 1993 un documento sobre las enfermedades relacionadas con el trabajo y notificadas por los propios interesados. La información contenida en dicho informe constituyó un interesante complemento a las estadísticas nacionales en la materia, pues se basaba en una encuesta representativa, de ámbito nacional, efectuada entre 75.000 adultos, a quienes se pidió que explicaran la índole de sus dolencias y que diesen su opinión sobre las causas probables. Como esta encuesta no incluía a los trabajadores de los establecimientos comunales, se consideró que los datos relativos a los problemas de salud del personal de enfermería estaban subestimados hasta en un 7 por ciento. La causa más corriente de afecciones entre los trabajadores encuestados eran los desórdenes del sistema musculoesquelético (el 42 por ciento), seguida por el estrés y la depresión (el 8,1 por ciento). El personal de enfermería figura entre los grupos con un aumento significativo de las tasas de estrés y depresión. Concretamente, las organizaciones de trabajadores del Canadá, Colombia, Francia, Lituania y el Reino Unido incluyeron en sus respuestas datos que confirman el aumento del estrés relacionado con el trabajo. Por su parte, el Gobierno de Finlandia confirmó esta tendencia.

En la sección anterior se ha indicado ya que una de las principales fuentes de estrés proviene de la organización concreta del tiempo de trabajo y de las labores en las profesiones de la salud. Pero, las repercusiones de las distintas modalidades de organización del tiempo de trabajo se amplifican por efecto de las reformas del sector de la salud. El trabajo por turnos perturba el ritmo biológico de los trabajadores, y los horarios de trabajo mal organizados pueden entrañar afecciones diversas, como problemas de sueño, enfermedades gastrointestinales, cansancio, dolores dorsales y otros problemas relacionados con el estrés. Esta modalidad de trabajo altera también la vida social y familiar de los trabajadores. Un estudio realizado en Dinamarca entre los trabajadores del sector de la atención de la salud ha mostrado que un 22 por ciento habían dado muestras de irritabilidad y nerviosismo sin causa aparente en los últimos tres meses, y que un 27 por ciento de ellos tenía problemas de concentración y sufría de amnesia.

Un estudio efectuado en Francia estableció que la tasa de absentismo es más elevada entre los trabajadores que cumplen turnos de noche. Otros estudios franceses se han referido a la incidencia del trabajo nocturno en el aumento de la obesidad. Un estudio realizado en los Países Bajos entre un grupo de 500 enfermeras tituladas, empleadas en 16 hogares de ancianos y de convalecencia, puso de manifiesto que un 88 por ciento del personal ocupado en turnos y un 67 por ciento del personal ocupado en jornadas diurnas sufrían de desórdenes gastrointestinales, diferencia que se consideró significativa(48).

Como las causas del estrés suelen estar relacionadas con la organización del trabajo, la adopción de medidas en este ámbito puede ser decisiva. Pero en la práctica, las entidades que prestan servicios de salud adoptan diversas actitudes ante el problema del estrés, entre ellas las siguientes: ignorar completamente el problema; servirse del estrés como medio para hacer trabajar más al personal; intervenir sólo cuando se han dejado sentir los efectos perjudiciales del estrés, es decir, ocuparse de las consecuencias más que de las causas, y concebir medidas preventivas para atacar el problema del estrés en sus raíces.

Este último tipo de respuesta es el único que puede dar resultados permanentes y positivos a largo plazo, y tiene que adaptarse a las estrategias económicas, sociales y de gestión de las empresas. Los costos pueden controlarse e incluso formar parte integrante del desarrollo de una organización eficiente, a condición de que al mismo tiempo se adopten unas medidas adecuadas de formación, comunicación y participación de los trabajadores. Distintos análisis de rendimiento en relación con los costos han puesto de manifiesto la rentabilidad de las medidas destinadas a prevenir el estrés.

Cuando se adopten medidas preventivas, habrá que prestar especial atención a las que se encaminen a eliminar o reducir el estrés mediante el perfeccionamiento de la organización del trabajo. Entre estas medidas cabe citar: la mejora de la definición y del contenido de los puestos de trabajo; el establecimiento de objetivos, normas de rendimiento, metas y plazos realistas; una mejor organización del tiempo de trabajo, y la mejora de los dispositivos o procedimientos que permiten una utilización y una aplicación eficaz de las maquinarias y las nuevas tecnologías.

Como los directores o administradores suelen ejercer una influencia decisiva por lo que se refiere al estrés profesional, las medidas que se adopten en esta esfera deberían centrase también en el perfeccionamiento de los sistemas de planificación, control y evaluación del trabajo, en la aplicación de estilos de dirección estimulantes para el personal y en la enseñanza de técnicas para superar al estrés, destinadas tanto a los directores como al personal.

La mejor manera de progresar en este campo consiste en aplicar un ciclo de control y evaluación de riesgos en el lugar de trabajo, que debería comprender las siguientes etapas: determinación de los riesgos; evaluación de los riesgos concomitantes; puesta en práctica de las adecuadas estrategias de control; comprobación de la eficacia de las estrategias de control; nueva evaluación de los riesgos, y examen de las necesidades en materia de información y de capacitación de los trabajadores expuestos a los riesgos(49).

5.9.4. Actos de violencia relacionados con el trabajo

Dado que el personal de los servicios de salud trabaja en contacto directo con personas que hacen frente a diversas dificultades y reaccionan a veces con violencia, se suele considerar que ésta forma parte inherente de los riesgos del trabajo. Los sentimientos de frustración y de ira provocados por la enfermedad y el dolor, los problemas relativos a la edad avanzada, los desórdenes psicológicos, o el consumo abusivo de alcohol y de otras sustancias pueden influir en el comportamiento y generar conductas de violencia verbal o física entre los pacientes. Entre los factores que inciden en el aumento de la violencia relacionada con el trabajo figuran los siguientes: la pobreza y la marginación del agresor en su comunidad; las insuficiencias del medio en que se presta la atención de salud, o las deficiencias en su organización; una formación y unas competencias inadecuadas del personal encargado de prestar la atención de salud a esta población, y la existencia de un ambiente general de estrés y de inseguridad en el lugar de trabajo.

Los trabajadores del sector de la salud más expuestos a este tipo de situaciones son:

El personal de las unidades de atención de urgencia

El personal de los hospitales psiquiátricos

El personal de hogares y servicios de cuidado de ancianos

El personal de los centros de rehabilitación para toxicómanos

El personal de los servicios de ambulancia

El personal de los servicios comunitarios

Una forma específica de violencia en el lugar de trabajo es el acoso sexual. En la medida en que el personal de los servicios de salud es predominantemente femenino y que las víctimas del acoso sexual son esencialmente mujeres, es evidente que hay que prestar una atención especial a los problemas derivados de este tipo de violencia en el sector de la salud, porque tiene graves consecuencias psicológicas para las personas que la sufren. Por el carácter irregular de las jornadas de trabajo características del sector, la fuerza de trabajo, predominantemente femenina, está expuesta a un mayor riesgo en sus desplazamientos hacia y desde el lugar de trabajo. Estos incidentes pueden tener efectos directos en la eficacia de la organización de la atención de salud, por cuanto se resiente el rendimiento de los trabajadores afectados.

Actualmente se presta cada vez más atención a otras formas de comportamiento negativo, que suelen designarse por el término genérico de «acoso laboral», es decir, todo trato hostil, vejatorio o excluyente de algunos trabajadores o grupos de trabajadores en el lugar de trabajo que tenga por objeto socavar su situación en el empleo. Todas estas formas de acoso son fuentes de estrés y de serias afecciones somáticas. Estos problemas se están examinando con interés creciente, sobre todo en el ámbito de la Unión Europea. Algunas organizaciones de trabajadores, como la sección Servicios de Salud del sindicato UNISON del Reino Unido, han iniciado programas de información y asistencia para la búsqueda de soluciones al respecto. Asimismo, se está prestando una atención especial a la cuestión del acoso racial, que afecta en primer lugar a los trabajadores migrantes. En particular, se han intensificado los estudios sobre la discriminación racial en el lugar de trabajo, y en particular sobre el maltrato de carácter racista de que son objeto algunos trabajadores por parte de pacientes y sus familiares. Varios países han adoptado normativas destinadas a poner fin a tales incidentes; por ejemplo, Suecia adoptó una legislación que tiene concretamente por objeto sancionar los abusos en el lugar de trabajo.

Poco a poco se está reconociendo que la manera más eficaz de contener y evitar los actos de violencia en el trabajo es la aplicación de estrategias preventivas y medidas de intervención temprana, enfoques que se incorporan paulatinamente en los distintos programas sobre la materia. Ahora bien, aunque muchos países se han dotado de leyes formuladas con gran visión de futuro y de directivas innovadoras y programas eficaces para reducir la violencia, la aplicación de estos recursos dista mucho de ser universal. De hecho, aún predominan las medidas de reacción, basadas en la canalización del miedo y en el uso de violencia defensiva. Estos enfoques se concentran en los efectos de la violencia y no en sus causas, lo que supone una pérdida de eficacia en relación con los costos de las acciones que se emprendan. Con demasiada frecuencia se tiende a ignorar los problemas relacionados con la violencia y se hace muy poco o nada para ponerle freno. Aún queda mucho por hacer en lo que atañe a transformar en medidas prácticas las enseñanzas adquiridas en materia de prevención.

Para alcanzar dicho objetivo podrían promoverse las siguientes iniciativas:

La violencia puede también producirse por unas expectativas demasiado elevadas que el público mantiene a veces en relación con los servicios de salud. Esta demanda más exigente de servicios surge a raíz del conocimiento que el público tiene sobre las nuevas tecnologías, así como de las promesas de mejora de los servicios hechas por los reformadores del sector de la salud. El público se considera cada vez más como cliente de estos servicios. Por su parte, el personal de la salud hace frente a la reducción de los recursos disponibles para desempeñar sus funciones y tal vez no esté en condiciones de dar satisfacción a las exigencias de los pacientes. La frustración de las expectativas que éstos abriguen puede traducirse en comportamiento violentos, sobre todo en los servicios de urgencia.

No se dispone de datos que muestren en qué medida el estrés y la violencia en el trabajo influye en el comportamiento del personal de la salud para con los pacientes. Muy pocas veces se han examinado los casos registrados de violencia contra pacientes para determinar si se relacionaban de alguna manera con el estrés y la violencia que hubieran sufrido los propios trabajadores de la salud. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que «... el personal da a los clientes un trato análogo al que, según su parecer, reciben de la organización que los emplea»(51). La interacción entre el estrés y la violencia puede evitarse cuando se logra desarrollar una cultura institucional que permite comunicar una visión, un cometido, un sistema de valores y unas estrategias claras en materia de prestación de servicios sanitarios de calidad.

Además, el personal sanitario y el personal dirigente se ven confrontados cada vez más a un dilema de prioridades, a saber, por una parte la ética que rige la atención médica y de salud, y por otra, las realidades económicas y políticas. En los trabajadores de la salud recae una doble responsabilidad profesional y administrativa de cara a los pacientes y al público, que pudiera llevarlos a entrar en conflicto con el tipo de relación empleador-empleado en que son parte(52). Ello también pudiera ocurrir en relación con las denominadas «cláusulas de amordazamiento» o la protección de informadores descrita en la sección 5.8.3 del presente informe. Tal dilema viene sumarse a otras formas de estrés. Hace algún tiempo, las cuestiones de orden ético se planteaban sobre todo en relación con la calidad de la prestación de determinados servicios; hoy, el dilema se origina en la conducta general tanto de los jefes y directores como del personal. Para los trabajadores de los servicios de salud, las repercusiones de tal dilema pudieran ser incluso más decisivas, por cuanto las cuestiones relativas al rendimiento y la ética del personal pudieran poner en tela de juicio su licencia de trabajo, que se otorga con arreglo a pautas de comportamiento profesional. En 1992, la reunión sectorial de la OIT debatió ya sobre la posibilidad de incluir en los convenios colectivos códigos de ética y práctica para los trabajadores y el personal dirigente de la salud(53).

Un caso extremo de dificultades provocadas por dilemas profesionales se da, por ejemplo, cuando los trabajadores del sector de la salud son objeto de presiones políticas en relación con violaciones de los derechos humanos. En 1996, Amnistía Internacional emprendió una campaña de defensa de la ética del personal médico y sanitario, mediante el establecimiento de normas mínimas para los profesionales de la salud(54).

5.10. Relaciones laborales

5.10.1. Las normas internacionales del trabajo
sobre libertad sindical

Los convenios de la OIT revisten un interés particular para los trabajadores del sector de la salud son el Convenio sobre la libertad sindical y la protección del derecho de sindicación, 1948 (núm. 87), y el Convenio sobre el derecho de sindicación y de negociación colectiva, 1949 (núm. 98). En general, los trabajadores del sector de la salud pueden ejercer la libertad sindical y el derecho de sindicación(55), si bien en algunos países siguen aplicándose restricciones a estos derechos en lo que atañe al sector público y a las organizaciones sin fines lucrativos del sector privado.

En muchos países, estos derechos están inscritos en la Constitución y por lo tanto son aplicables a todos los trabajadores del sector de la salud. En cambio, otros países incluyen tales derechos únicamente en la legislación general del trabajo, lo que implica que sólo los trabajadores del sector privado pueden ejercerlos de conformidad con la ley. Las organizaciones sin fines lucrativos no siempre quedan comprendidas en el ámbito de aplicación de tales leyes, por lo que pueden surgir problemas en relación con los derechos sindicales de su personal. Algunos países no establecen diferencias entre el sector público y sector privado respecto a la libertad sindical. Otros restringen el derecho de sindicación de los funcionarios públicos -- categoría que en muchos casos incluye a buena parte del personal de los servicios de atención sanitaria -- de determinadas categorías de funcionarios o incluso de determinadas clases de sindicatos. Unos cuantos países niegan completamente el derecho de sindicación a los trabajadores del servicio público. El examen de diferentes legislaciones nacionales ha mostrado que los términos utilizados para designar a los trabajadores del sector público varían considerablemente(56). A juicio de la Comisión de Expertos en Aplicación de Convenios y Recomendaciones de la OIT (en adelante «la Comisión»), todos los trabajadores de la categoría de personal del sector público quedan amparados por las disposiciones del Convenio núm. 87, independientemente del término con que se designen.

El derecho de huelga tiene que examinarse teniendo en cuenta las condiciones concretas de los servicios de salud. Por una parte, a éstos pudieran aplicarse las restricciones generales válidas para el sector público, o pudieran ser también clasificados como «servicios esenciales»(57).

En cuanto a las restricciones relativas a la función pública, las legislaciones nacionales varían mucho, desde las que reconocen el derecho de huelga hasta las que lo prohíben expresamente, sin olvidar las que no tienen disposición alguna al respecto. La definición del concepto de función pública suele resultar decisiva para determinar el alcance de las restricciones. Cuando la definición del concepto de funcionario público es demasiado general, es probable que se apliquen restricciones de alcance demasiado amplio o incluso que se prohíba el derecho de huelga de estos trabajadores. La Comisión se esfuerza por establecer criterios relativamente uniformes que permitan examinar la compatibilidad de las legislaciones de los distintos países con las disposiciones del Convenio núm. 87. La Comisión considera que la prohibición del derecho de huelga en el servicio público debería limitarse a los funcionarios que ejercen atribuciones de autoridad en nombre del Estado. En los casos dudosos, la solución podría consistir no en prohibir totalmente la huelga sino más bien en prever el mantenimiento de un servicio mínimo, negociado y bien definido, en aquellos casos en que un paro total y prolongado podría tener consecuencias graves para la población.

Esta solución también se recomienda para el caso de los «servicios esenciales», entre los que figura el sector hospitalario(58). La Comisión estima que por «servicios esenciales» se han de entender únicamente aquellos cuya interrupción podría poner en peligro la vida, la seguridad o la salud de toda la población o de una parte de ella. El derecho de huelga puede limitarse e incluso prohibirse en tales servicios. Cuando de todas maneras se declare una huelga, las autoridades podrían establecer un servicio mínimo, limitado a las actividades estrictamente indispensables para cubrir las necesidades básicas de la población o satisfacer las exigencias mínimas del servicio, sin menoscabar la eficacia de los medios de presión utilizados por los trabajadores. Las organizaciones de trabajadores deberían poder participar en la definición de lo que se entenderá por «servicio mínimo», junto con los empleadores y las autoridades públicas.

En relación con el Convenio núm. 98, la negociación en el sector de la administración pública presenta algunas características particulares que, en mayor o menor grado, se pueden observar en la mayoría de los países. Una postura extrema considera que, según algunas tradiciones jurídicas o incluso socioculturales, la condición jurídica de la función pública es tal vez incompatible con el concepto de negociación colectiva(59). La situación en el sector público se aborda específicamente en el Convenio (núm. 151) y la Recomendación (núm. 159) sobre las relaciones de trabajo en la administración pública, 1978, en términos análogos a los del Convenio núm. 98. Sin embargo, el Convenio núm. 151 admite cierto grado de flexibilidad en la elección de los procedimientos para determinar las condiciones de empleo en la administración pública, puesto que prevé: «... cualesquiera otros métodos que permitan a los representantes de los empleados públicos participar en la determinación de dichas condiciones». Aunque el Convenio núm. 98 no incluye en su ámbito de aplicación a los funcionarios públicos empleados en la administración del Estado, otras categorías profesionales deberían poder beneficiarse de las garantías previstas por el Convenio, y de esta manera negociar colectivamente sus condiciones de empleo, incluidas las remuneraciones. En realidad, la Comisión ha adoptado un criterio restrictivo en lo concerniente a las categorías de trabajadores que pudieran quedar excluidas del ejercicio del derecho de negociación colectiva(60). Por lo que se refiere a otras normas internacionales del trabajo pertinentes, sírvase consultar las secciones 5.7.1 y 5.7.2 del presente informe.

5.10.2. Cambios en la negociación colectiva
y en la fijación de los salarios

La privatización de los servicios de atención de salud públicos también entraña normalmente cambios en materia de negociación colectiva y de fijación de los salarios. En el sector privado, la negociación de las condiciones de trabajo, las remuneraciones y otras materias son por lo general tratadas en el marco de negociaciones bilaterales entre el empleador y su personal.

Además, la privatización suele traer consigo cambios en la esfera de las relaciones de trabajo. Al incrementarse el trabajo a tiempo parcial y la fragmentación del entorno laboral, disminuye el grado de sindicación de los trabajadores. Los sindicatos ya no representan a la mayoría de los trabajadores, como ocurre normalmente en los sectores públicos de muchos países(61).

Por otra parte, es frecuente que a raíz de la privatización el trabajo que antes efectuaban los empleados del sector público se encomiende a trabajadores independientes. Aunque las condiciones de trabajo de éstos son similares a las de los trabajadores asalariados, no cuentan con representación sindical y carecen de la protección de que goza el personal de plantilla.

Los trabajadores de los servicios de salud del sector privado suelen estar afiliados a sindicatos distintos de los que representan a los trabajadores del sector público. Por lo tanto, el paso al sector privado implica el cambio de afiliación sindical del personal. El menor grado de organización de los trabajadores del sector privado es en muchos países correlativo con una menor fuerza de los sindicatos con respecto a las organizaciones del sector público. Por lo tanto, en el sector privado es más difícil organizar huelgas o promover otras medidas reivindicativas que refuercen la postura de los trabajadores.

Es frecuente que cuando los niveles salariales se pactan en el marco de negociaciones bilaterales entre empleadores y trabajadores, no se establezcan escalas salariales ni tarifas de prestaciones. En estos casos, el proceso de determinación de las remuneraciones tiene carácter abierto y depende de la situación del mercado laboral. Cuando las tasas de desempleo son elevadas y hay muchos antiguos empleados públicos en busca de trabajo, disminuyen sus posibilidades de conseguir buenas condiciones de empleo, un buen salario y las posibles prestaciones sociales complementarias.

Los cambios estructurales y sociales en curso suelen dar origen a nuevas técnicas de negociación colectiva y hacen surgir nuevos temas de negociación, como los salarios, que hasta hace algunos años eran fijados por las autoridades públicas.

En muchos países, la evolución de los niveles de negociación laboral suele estar marcada por tres aspectos comunes: las negociaciones se descentralizan aún más, al pasar del ámbito del establecimiento o fábrica al de las unidades de trabajo; la negociación colectiva sindical es sustituida por la negociación a nivel individual, que en el caso de las nuevas pequeñas empresas suele limitarse a fijar el salario inicial, y los sindicatos pierden la iniciativa en beneficio de los empleadores, que promueven temas como la gestión flexible, la personalización de las remuneraciones, la jubilación anticipada o la anualización del cálculo del tiempo de trabajo.

En muchos países, las reformas del sector de la salud se han traducido en modificaciones radicales de los mecanismos de fijación de salarios. Los cambios se han introducido casi siempre de manera fragmentaria(62), y suelen referirse a: la descentralización y la mayor flexibilidad de la organización del trabajo; los procesos de privatización y reestructuración, incluida la subcontratación de determinadas actividades, y las remuneraciones por mérito y las remuneraciones determinadas por las condiciones del mercado, y las gratificaciones incluidas en las prestaciones salariales.

Un método frecuentemente aplicado a la reforma de los sistemas de remuneraciones ha sido la introducción de mecanismos de negociación descentralizados en los niveles regional o de empresa. En Suecia y el Reino Unido se ha registrado una fuerte tendencia al empleo de tales mecanismos y ello ha tenido por efecto menoscabar la función de los órganos fiscalizadores centralizados del Reino Unido, aunque el grado de descentralización no ha ido tan lejos como a veces se piensa. Además, se ha comprobado que en el plano local los trabajadores carecen de las competencias necesarias para negociar ventajosamente. Ello no obstante, hay que señalar que en los establecimientos de los Servicios Nacionales de Salud del Reino Unido en que se han celebrado negociaciones de ámbito local, los temas esenciales eran sobre todo las condiciones de trabajo y los aspectos no financieros de la relación de empleo. Con todo, los sindicatos y las asociaciones profesionales se oponen a las tentativas de reforma del sistema de fijación de remuneraciones, y consideran que el mantenimiento de las estructuras nacionales de salarios y de clasificación de puestos es la tarea de mayor prioridad(63).

Del ejemplo relativo al Reino Unido se desprende que la descentralización de las negociaciones tiene consecuencias muy complejas. Los gobiernos se encuentran ante el siguiente dilema: o transfieren responsabilidades de vuelta al nivel local a fin de facilitar la aplicación de prácticas de empleo más flexibles o, por otra parte, se ocupan de ejercer un control centralizado del gasto en los servicios públicos de salud. A este respecto, muchos sindicalistas y directores de establecimientos de salud del Reino Unido consideran que la descentralización de los mecanismos de negociación ha entrañado un aumento considerable del gasto, pues ha habido que dedicar recursos al establecimiento de los dispositivos locales de negociación. Sin embargo, al evaluar el proceso de descentralización de las negociaciones se ha de considerar una cuestión más fundamental, esto es, el riesgo potencial de que desaparezcan los valores de solidaridad y de equidad en el sector de la salud, que se consideran principios básicos de toda iniciativa de reforma.

En su respuesta al cuestionario de la OIT, la Organización Danesa de Personal de Enfermería indicó que, en 1997, se había introducido un nuevo sistema de remuneración de los empleados públicos en los ámbitos de condado y de municipio, en los que está empleada la gran mayoría de dicho personal en Dinamarca. En el nuevo sistema, existe la posibilidad de negociar proporciones más importantes del salario en el plano local y hay también más flexibilidad, que permite a los empleadores recompensar al personal que adquiere determinadas calificaciones o desempeña tareas específicas, así como a los trabajadores que dan cumplimiento a metas de trabajo concertadas. Se considera que estos cambios son los más importantes que se han introducido en los últimos 30 años. En el futuro, las negociaciones tendrán lugar a nivel central y local. La Organización Danesa de Personal de Enfermería participa en la negociación de todos los componentes del salario: a nivel central se negociarán sobre todo el salario de base y las gratificaciones automáticas. Las negociaciones quedan a cargo de las secciones locales de la Organización. Esta considera que las negociaciones locales han sido provechosas, aunque existe la preocupación de que comiencen a aparecer grandes diferencias salariales; por otra parte, se considera necesario establecer estrategias comunes para actuar en los procesos de negociación de ámbito local. Las negociaciones descentralizadas comenzaron a celebrarse en Suecia ya en 1985. Hoy en día, sólo unas pocas cuestiones se negocian a nivel central.

Durante la reestructuración de las negociaciones en el marco de la reforma del sector de la salud en la provincia canadiense de Alberta, los sindicatos se han visto obligados a celebrar nuevas elecciones para elegir los representantes que participarán en las unidades de negociación compuestas por trabajadores procedentes de dos o más unidades ya existentes(64). En un caso, los trabajadores perdieron su representación sin que se hubiera celebrado la elección. Los sindicatos tuvieron que aceptar una reducción salarial del 5 por ciento.

En Europa central y oriental, las responsabilidades y decisiones relativas a salarios y otras condiciones de empleo se suelen remitir a las instancias locales. En algunos países, como Letonia, los sindicatos indicaron que los trabajadores no tienen una participación significativa en estos procesos, y ni siquiera han sido informados de los mismos. Eslovaquia señaló que la fijación de las remuneraciones seguía correspondiendo a las autoridades. En cuanto a Letonia, Lituania y Polonia, se ha previsto para 1998 la introducción de cambios en los mecanismos de determinación de los salarios. En Polonia, las negociaciones se celebran tanto a nivel nacional como regional, local y de empresa. Sin embargo, hasta la fecha no se ha registrado prácticamente ningún acuerdo «supraempresas». Cabe señalar, además, que los acuerdos de nivel nacional tropiezan con muchos obstáculos debido a discrepancias en la interpretación del Código del Trabajo. Por otra parte, en la actualidad se está aplicando una reforma de la financiación de los servicios de salud.

México indicó que, tras la descentralización, los mecanismos de fijación de las remuneraciones siguen siendo de competencia de las autoridades públicas.

En cuanto a los Estados Unidos, valga citar como ejemplo el proceso de reorganización de los servicios de salud del condado de Los Angeles(65). El sindicato logró que los nuevos empleadores de los establecimientos privatizados le reconocieran su calidad de parte negociadora. en cambio, hubo que volver a negociar las condiciones de empleo de los trabajadores que hasta entonces habían sido funcionarios públicos.
 

Recuadro 5.1
Remuneración según el rendimiento de los médicos generalistas
del Reino Unido

El sistema de remuneración basado en el rendimiento que rige para los médicos generalistas del Reino Unido, es, con toda probabilidad, el más perfeccionado de su género. Dicho sistema fue concebido para garantizar a los médicos generalistas una remuneración promedio neta de 46.450 libras esterlinas al año, a contar de abril de 1997. Esta remuneración se descompone en varios elementos. En primer lugar, una asignación de base variable en función del número de pacientes asignados al médico generalista, a la que se agregan complementos salariales fijos para aquellos que ejercen en dos clases determinadas de zonas de atención, así como tres bonificaciones por antigüedad al año. También se prevé el pago de una asignación adicional para el empleo de un auxiliar a tiempo completo. Con el fin de alentar a los doctores a ejercer en zonas desfavorecidas, se han establecido pagos adicionales por cada paciente atendido, en tres niveles distintos según el grado de pobreza de la zona en cuestión.

Otros componentes de la remuneración se basan en el comportamiento profesional o en las condiciones en que desarrolla su trabajo el generalista. Este recibe un monto de capitación por cada paciente, por una cuantía que aumenta en función de la edad de los pacientes en la categoría de 65 a 74 años, correspondiendo el monto máximo a la atención de pacientes de 75 o más años de edad, categoría por la que se recibe un monto equivalente a 2,5 veces el honorario de base. Se reconoce así que las personas ancianas necesitan probablemente más atención médica que los jóvenes y se estimula a los médicos generalistas a conservar en sus listas de pacientes a personas que, en razón de su edad, pudieran dejar de atender si sólo se les pagase el honorario de base. Los cuidados a domicilio se remuneran con una tasa fija de honorarios por cada visita.

También se aplican tarifas fijas a determinadas prestaciones que se llevan a cabo en el marco de la aplicación de políticas de salubridad pública, como la vacunación, la inmunización y los servicios contraceptivos. Además, se pagan bonificaciones anuales por la participación en programas de promoción de la salud y programas de tratamiento de enfermedades crónicas, como diabetes y asma.

Otros honorarios permiten remunerar el tratamiento a pacientes que no figuran en la lista de los médicos generalistas, por ejemplo, las personas que están de paso en su localidad o zona de práctica. Los médicos que toman parte en cursos de posgrado y en prácticas de especialización reciben subsidios especiales.

Se aplican planes de pago en función del rendimiento, por ejemplo, cuando los médicos generalistas participan en programas de inmunización infantil o preescolar, actividades para las que se prevé el pago de tarifas fijas según se cumplan determinadas metas, como, por ejemplo, la inmunización del 90 por ciento o del 70 por ciento de la población infantil o escolar de que se trate.

La reestructuración de los servicios de salud en el Reino Unido, que condujo a la descentralización de los procedimientos de determinación del monto y las condiciones salariales, no se ha traducido en una práctica generalizada del pago en función del rendimiento. De 98 establecimientos hospitalarios incluidos en un estudio, sólo cuatro practicaban el pago de remuneraciones en función del rendimiento para categorías distintas del personal de dirección. El criterio de rendimiento consistía fundamentalmente en que la progresión en la escala salarial se basaba en la evaluación de la contribución del trabajador de que se tratase al buen funcionamiento de su sección o departamento, o al cumplimiento de determinadas condiciones de trabajo. En cambio, la mayoría de los establecimientos tenían planes de pago por rendimiento para el personal de dirección, basado en evaluaciones individuales.

Otros cambios en la determinación de las remuneraciones se relacionan con la introducción del salario fijado en función de los méritos o de la demanda en el mercado laboral(66). La remuneración en función del mérito (o remuneración basada en el rendimiento) se ha promovido como una manera de devolver responsabilidades a los directores en el ámbito local. Los bonos y gratificaciones especiales que se incluyen en la remuneración total se han utilizado, por ejemplo, en Suecia, para establecer pequeñas diferencias en un mismo tramo del escalafón y romper la rigidez de la estructura salarial del sector público, que a veces puede ser la causa de la escasez de personal. También Francia ha utilizado las gratificaciones en el sistema hospitalario público para aumentar considerablemente los niveles salariales de algunas profesiones, evitando así que otras ocupaciones queden clasificadas en el mismo nivel de remuneraciones. Hay que señalar que algunas de estas gratificaciones no figuran en las estadísticas oficiales.

La falta de conexión entre la determinación del salario y el rendimiento de los trabajadores ha sido objeto de críticas frecuentes. Se suele argumentar que, en el marco de los esfuerzos encaminados a lograr una mayor eficacia de la prestación de servicios, la introducción de elementos de remuneración por mérito crearía incentivos para mejorar el rendimiento. También se ha dicho que la remuneración por mérito permitiría a los directores de establecimientos introducir elementos de descentralización y de economía de mercado en los servicios públicos. En el Reino Unido, el Gobierno conservador comenzó a aplicar modelos de pago por mérito al personal de dirección de nivel medio y superior en los años 1980. Otros países, como Suecia y Alemania, han manifestado también su interés en aplicar a título experimental sistemas de remuneración por mérito, pero su utilización ha sido limitada por las dificultades inherentes a la definición de criterios de medición objetivos y por las reticencias que hay en el sector de la salud ante estos mecanismos. Además, los resultados de la experiencia en el Reino Unido han sido muy controvertidos. Sobre todo, se dispone de muy pocos datos que permitan confirmar que la remuneración por mérito pudiera ser un factor de motivación en los servicios públicos. Por el contrario, debido a la falta de una evaluación objetiva del rendimiento y de indicadores mensurables de la producción o los servicios prestados, el salario por mérito puede ejercer un efecto desalentador. También se dice que tiende a reforzar la desigualdad de trato entre trabajadores y trabajadoras(67). Una falla particularmente grave que se ha observado en el Reino Unido es la incapacidad de estos sistemas de remuneración para recompensar el rendimiento por equipo y los buenos resultados del conjunto de la empresa. No obstante, en Dinamarca, se ha previsto que los bonos de gratificación por mérito se asignen indistintamente a personas o a equipos. En lo que atañe a las gratificaciones en función del rendimiento, la solución más adecuada parece ser la compensación al equipo.

Según las respuestas que se han recibido al cuestionario de la OIT, en algunos países en desarrollo también se practican algunas formas de remuneración según los resultados o por méritos, un caso puntero en este ámbito es El Salvador.

En varios países están cobrando importancia las formas de compensación no pecuniarias, que se refieren a las condiciones de empleo, de trabajo y la seguridad en el empleo. La Asociación Canadiense de Personal de Enfermería puso de relieve que sus afiliados acogían muy favorablemente la «remuneración no financiera» de sus servicios, la que podía revestir la forma de vacaciones, servicios de asistencia jurídica gratuitos y servicios o instalaciones para el cuidado de los niños y de los ancianos. En las circunstancias actuales, la seguridad en el empleo tenía un carácter más prioritario que las remuneraciones.
 

Recuadro 5.2
El ejemplo alemán

La práctica de la medicina fuera del ámbito hospitalario es la actividad en que se ha aplicado con más intensidad el sistema de remuneración en función del rendimiento. En Alemania, a los médicos que se ocupan de atención ambulatoria se les paga con arreglo a un sistema de honorarios por servicio prestado que en el fondo constituye una forma de remuneración según los resultados. El control se ejerce aplicando un límite máximo presupuestario al gasto total. A cada prestación médica, a los pacientes se asigna una determinada cantidad de puntos, cada uno de los cuales representa un valor monetario convenido entre las asociaciones de médicos y la administración de los fondos de salud responsables del pago de las contribuciones acumuladas, que se abonan a los correspondientes programas de seguro médico. Por lo tanto, el ingreso bruto del médico depende de la cantidad de servicios prestados, del número promedio de puntos por servicio y del valor monetario de cada punto. Dicho valor se define con arreglo al volumen total de la asignación presupuestaria y al número total de puntos acumulados por todos los médicos de una determinada región. Esto permite a la vez controlar el gasto total y poner freno a las tendencias a aumentar las prestaciones por tratamiento dado a los pacientes e incluso a escoger un tipo de tratamiento en función de su mayor costo o del valor en puntos que representa a efectos de la remuneración del médico. En efecto, el aumento exagerado del número de puntos por tratamiento se repercute en una devaluación del valor por punto, a menos que el volumen total de la asignación presupuestaria se incremente a un ritmo más rápido que el número total de puntos acumulados por el colectivo médico de la zona.

1 S. Bach: ibídem, pág. 67.

 

Recuadro 5.3
El ejemplo francés

El exceso de prestaciones en materia de tratamiento y de prescripciones médicas es una práctica al parecer corriente en Francia, en cuyo sistema de salud los pacientes se encargan de pagar los tratamientos recibidos según una escala de honorarios controlada por las administraciones de los fondos de seguro obligatorio, que reembolsan alrededor del 75 por ciento de los gastos incurridos. En la medida en que no se ejerce control sobre los tratamientos, los médicos pueden incrementar sus ingresos aumentando los actos médicos de cada prestación. Tampoco se establece claramente cuál será el gasto total de cada año, por lo que los costos que deben asumir las cajas de seguro tienden a aumentar. Ello es fuente de tensiones entre el personal médico y las administraciones de las cajas de seguro de salud, sobre todo cuando aumenta el desempleo, ya que el ingreso de los fondos de salud proviene de descuentos en nómina cuyo monto es fijado por las autoridades del Estado. En 1996, el Gobierno promulgó una legislación que habilita al Parlamento a controlar los gastos médicos imputables a las cajas de seguro y prevé sanciones para quienes facturen prestaciones innecesarias. Otro aspecto de la ley es la limitación de la libertad de los pacientes para consultar diversos especialistas con respecto a una misma dolencia.

1 S. Bach: ibídem, págs. 63-66.

En algunos países en transición de Europa central y oriental y en otros países en desarrollo existe una creciente inquietud por el problema que representa el pago retrasado (en hasta seis meses) o simplemente el no pago de los salarios en el sector de la salud. El perjuicio social para los trabajadores y sus familias es evidente, pero las consecuencias negativas generales también se repercuten en la economía y en la calidad de los servicios. El seminario regional sobre los servicios de salud organizado conjuntamente por la OIT y la Internacional de Servicios Públicos en Praga -- en 1997 -- reconoció la existencia de este problema y llegó a la conclusión de que «de conformidad con el Convenio sobre la protección del salario, 1949 (núm. 95), que ha sido ratificado por varios países de esta región, los salarios deberían pagarse con regularidad (según se estipula en el artículo 12) a todos los trabajadores y en particular al personal de los servicios de salud»(68).

En otros países de Europa central y oriental (como Finlandia y Eslovaquia) no se han registrado cambios en los sistemas de fijación de las remuneraciones, no obstante las reformas y medidas de privatización generales aplicadas en el sector de la salud.

5.10.3. Cambios en el grado y la estructura
de organización de los trabajadores

En muchos países, como la mayoría de los Estados europeos, Estados Unidos y el Japón, el sector privado de servicios se caracteriza por un grado muy bajo de organización sindical(69). Dado que los servicios de salud han sido fundamentalmente públicos y que las medidas de privatización han afectado primariamente sólo ciertas partes de este sector y sólo a determinados países, tal vez no sean evidentes todavía los efectos de las reformas en cuanto al grado de sindicación. Las tasas de afiliación sindical en el sector de la salud varían mucho según los países, y esto no corresponde necesariamente a los niveles de organización de otros sectores en un mismo país. En el cuadro siguiente se presenta un panorama de la situación europea en 1997.

Cuadro 5.5. Trabajadores de la salud: afiliación sindical, desglosada por sexos, y porcentaje del sector privado
 

País

Trabajadores
(total)

Afiliados a
sindicatos
(%)

Varones
sindicados
(%)

Mujeres
sindicadas
(%)

Tasa de
sindicación en
sector privado
(%)

Tasa de
sindicación
general
(%)

Albania

28.475

25,3

2,3

República Checa

190.000

32,6

21,1

Croacia

71.500

69,9

Alemania

2.000.000

(16,6)*

30,0

25,0

Grecia

84.000

89,3

40,0

60,0

Francia

1.072.517

15

28,7

Finlandia

123.868

90

14,3

Letonia

32.216

75,3

Lituania

99.605

18,8

15,5

84,5

Noruega

180.000

80,6

15,6

84,4

11,1

Rumania

300.000

55,0

39,5

60,5

4,7

2,0

Suecia

220.000

96,8

5,5

94,5

10,0

Turquía

38.626

43,6

20,6

* Información facilitada por la ÖTV (Sindicato alemán de servicios públicos, transportes y comunicaciones). El porcentaje se refiere sólo a la afiliación a la ÖTV. Los trabajadores de la salud también están afiliados a otros sindicatos.

Fuente: PSPRU 1.

1 PSPRU: op. cit., cuadro 19, pág. 27.

Si bien no cabe duda que las reformas del sector de la salud han tenido consecuencias en la tasa de sindicación, no se ha podido establecer claramente si la disminución del número de afiliados corresponde a una tendencia general del mundo laboral o a las propias reformas del sector de la salud. En el informe El trabajo en el mundo 1997-98(70), la OIT señaló que entre 1985 y 1995 se había observado una disminución general de la afiliación sindical en 72 países. Esta disminución había sido mucho más marcada en los países ex comunistas, en que la afiliación a los sindicatos había dejado de ser obligatoria. En Europa central y oriental esta disminución fue especialmente marcada, yendo desde un 50,6 por ciento en la República Checa hasta un 22,8 por ciento en Belarús. También se redujo drásticamente la densidad sindical en Israel, donde la merma fue del 75,7 por ciento. En cambio, el nivel de afiliación sindical aumentó en 20 países. En el cuadro siguiente se indican los índices de afiliación sindical y su variación en el curso de los pasados diez años.

Cuadro 5.6. Indice de densidad sindical en una selección de países
 

País

1995 (%)

Variación desde 1985 (%)

Suecia

91,1

+

8,7

Italia

44,1

-

7,4

Sudáfrica

40,9

+

130,8

Australia

35,2

-

29,6

Reino Unido

32,9

-

27,2

Alemania

28,9

-

17,6

Nueva Zelandia

24,3

-

55,1

Japón

24,0

-

16,7

Estados Unidos

14,2

-

21,1

República de Corea

12,7

+

2,4

Francia

9,1

-

37,2

Fuente: OIT: El trabajo en el mundo 1997-98 1.

1 OIT: ibídem, pág. 117; véase también Robert Taylor: «ILO foresees revival of trade union strength» en Financial Times (Londres), 4 de noviembre de 1997.

Los trabajadores del sector de la salud están representados por varios sindicatos. En muchos países, están afiliados a sindicatos del sector público que cuentan con secciones especiales para el personal de la salud (como, por ejemplo, el Sindicato de los Servicios Públicos, el Transporte y las Comunicaciones (ÖTV), en Alemania, y UNISON en el Reino Unido). Conforme avanza el proceso de privatización, disminuye la afiliación de los sindicatos del sector público y avanzan las discusiones con miras a fusionar organizaciones. Por ejemplo, se han entablado discusiones al respecto en Alemania (con la ÖTV) y en el Brasil.

Las asociaciones de personal de enfermería de Canadá y Francia han indicado también que se habían registrado disminuciones en los índices de sindicación del sector de la salud. A juicio de la asociación canadiense, tal disminución era correlativa al aumento del número de enfermeros y enfermeras que trabajan a tiempo parcial y que, por diversas razones, no se interesan por ingresar en sindicatos; otro factor que influía en esta situación era la mayor capacidad empresarial de esta categoría profesional.

En otros países, como Ghana y Eslovaquia, el índice de sindicación no varió sustancialmente.

Cabe hacer notar también que se han registrado cambios en relación con la estructura de las organizaciones de trabajadores. En los Estados Unidos, los médicos ponen de manifiesto un gran interés en organizarse, para hacer frente a las exigencias que plantean los cuidados dirigidos y para negociar colectivamente con los aseguradores. El interés de los médicos se centra en el tiempo de trabajo y en las remuneraciones, pero sobre todo en la injerencia de otros factores del sistema en sus atribuciones de toma de decisiones médicas(71). La organización de trabajadores brasileños que respondió al cuestionario de la OIT dio cuenta de que en el sector de la salud de este país se observaba una tendencia a racionalizar y unificar la organización de los trabajadores. Además, indicaron que los trabajadores estaban tratando de establecer alianzas con los consumidores de sus servicios. Por otra parte, también se han registrado iniciativas espontáneas de movilización de los trabajadores al margen de los sindicatos. Esto es lo que ocurrió en Francia en 1988 y 1989, cuando el personal de enfermería tomó la iniciativa al margen de los sindicatos dominantes para coordinar acciones de huelga. El sindicato de trabajadores británicos también dio cuenta de tentativas de movilización al margen de las organizaciones sindicales.

En Europa central y oriental, el diálogo social está en su infancia. En algunos países, aún es difícil determinar quiénes son los empleadores con los que habría que entablar procedimientos de negociación. Suele ocurrir que los empleadores, tanto públicos como privados, no estén todavía suficientemente organizados como para actuar en calidad de interlocutores válidos en la negociación colectiva. En Letonia, según la organización de trabajadores que respondió al cuestionario, sólo diez hospitales se han concertado para formar una organización de empleadores, en circunstancias que las autoridades centrales han dejado de actuar como ente empleador. Es probable que en los países en desarrollo se den problemas similares. La organización de trabajadores de Zambia indicó en su respuesta al cuestionario de la OIT que los hospitales podían participar en negociaciones colectivas únicamente a título individual. Sin embargo, la organización de trabajadores brasileños indicó que en ese país se estaban desplegando esfuerzos para reforzar la organización de empleadores en el ámbito de los municipios. Los empleadores de Lituania hicieron hincapié también en que se necesitaba impulsar el diálogo social.

5.10.4. Participación de los trabajadores
en los procesos de reforma

La participación de los trabajadores en las reformas y su compromiso con las mismas son esenciales para la puesta en práctica exitosa de toda transformación, por cuanto la responsabilidad de la gestión del proceso y la puesta en marcha de los cambios recae sobre los trabajadores. La participación del personal de la salud y de sus sindicatos en las reformas del sector ha sido diferente según los países. En algunos, el personal sanitario y sus organizaciones sindicales han estado participando activamente en la preparación y la aplicación de las reformas de la salud. Ahora bien, en general han desempeñado un papel limitado por lo que se refiere a la planificación y la puesta en práctica de las reformas sanitarias, y a veces han sido considerados como un obstáculo a dicho proceso.

Según las competencias de algunas provincias del Canadá, los trabajadores del sector de la salud pueden ser llamados a formar parte de los organismos de dirección sanitaria regional, en los que de hecho participan ya un número creciente de enfermeras y enfermeros titulados. En Ghana, el Níger y Sudáfrica, se ha invitado al personal de la salud a participar en la formulación y la puesta en práctica de las reformas. En Ghana, los sindicatos estarán representados también en distintos niveles del Consejo de los Servicios de Salud. En México, los gobiernos de varios estados federales y los sindicatos del sector de la salud han suscrito un acuerdo nacional sobre descentralización de servicios. En Finlandia el personal de la salud goza de un gran prestigio y los trabajadores fueron consultados durante el proceso decisorio que precedió a las reformas y participaron en su aplicación. En Colombia, los trabajadores, por intermedio de sus organizaciones, han tomado parte en el debate sobre la formación de una entidad nacional de salud. Asimismo, las organizaciones de trabajadores y las asociaciones profesionales han participado en las reformas. En Austria, el personal de la salud ha intervenido en la planificación y la puesta en práctica de las reformas. Esto ha ocurrido también en varios países de Europa central y oriental, como Polonia, Eslovaquia, la Federación de Rusia, Letonia y Lituania. En el Reino Unido, según la información proporcionada por los sindicatos, hasta ahora se buscaba la participación del personal en la puesta en práctica de la reforma, pero no en la planificación de la misma. El nuevo Gobierno británico ha prometido rectificar esta situación. En otros países, se considera a los trabajadores de la salud principalmente como un factor de costos y por lo tanto no se busca su participación en el proceso de reformas. Así ocurre, por ejemplo, en Zambia y en Brasil, lo que tal vez explica la resistencia del personal de la salud a la introducción de las reformas.

5.10.5. Los conflictos laborales

En muchos países las reformas del sector de la salud no han provocado conflictos. Con frecuencia, las organizaciones de trabajadores han dado su apoyo a los cambios, aun cuando no estuvieran directamente implicados, como han señalado las organizaciones de trabajadores de Ghana y Níger en sus respuestas al cuestionario de la OIT. En El Salvador, el proceso de reforma del sector de la salud ofreció una ocasión para reflexionar sobre la necesidad de fomentar la participación de los trabajadores. En Austria, según el Gobierno, aunque al principio las organizaciones de trabajadores apoyaron las reformas, en la actualidad se están mostrando cada vez más escépticas al respecto.

Por otra parte, en algunos países se han producido conflictos laborales durante las reformas del sector de la salud, con ocasión de determinadas circunstancias como la fijación de los salarios en el plano local, los cambios en la representación del personal y de los empleadores, la reestructuración de los servicios de salud, la subcontratación de servicios, la reducción de ingresos derivada del establecimiento de cuidados dirigidos, la financiación de la atención de salud, el escaso incremento de los salarios respecto a la inflación o el no pago de los salarios. A continuación se describen algunos ejemplos de los conflictos laborales que se han registrado en los últimos años.

En el Reino Unido, la organización de los trabajadores contestó negativamente al cuestionario de las reformas en su conjunto. Esta resistencia tuvo su punto culminante en un conflicto laboral nacional, en 1995. A las reivindicaciones iniciales, relativas a la fijación de los salarios en el ámbito local, vinieron a añadirse otras muchas reclamaciones del personal. A la larga, surgieron divisiones en el seno de los sindicatos y de las asociaciones profesionales con respecto a los objetivos y las estrategias de la negociación(72). En Suecia, en los últimos años, las negociaciones a nivel de condado han estado marcadas por largos períodos de movilización reivindicativa del personal médico y de enfermería(73). En 1995, al cabo de casi dos meses de huelgas y otras acciones laborales, el personal de enfermería aceptó un nuevo convenio de trabajo que estará en vigor hasta el año 2000.

La reestructuración de los servicios de salud en la provincia canadiense de Alberta constituyó un gran reto para los trabajadores y sus sindicatos, y las negociaciones correspondientes tuvieron un carácter más bien litigioso que cooperativo(74). Ello obedeció en particular a una decisión adoptada por las autoridades políticas, en el sentido de imponer importante recortes presupuestarios y unas medidas de reorganización administrativa que alteraban los derechos de negociación. Los sindicatos trataron de coordinar sus fuerzas para la negociación, pero no se autorizaron huelgas. No obstante, tras la aplicación de medidas de reducción del personal que afectaron a numerosos trabajadores del sector (y en particular al personal de enfermería, bastante escaso de por sí) los trabajadores de los servicios de lavandería de los hospitales se declararon en huelga al margen de la organización sindical para oponerse al proyecto de subcontratar sus actividades al sector privado. El personal de lavandería tuvo un gran apoyo de otros trabajadores del sector, y del público, que manifestaba así su protesta por el aumento del costo individual de los cuidados sanitarios y por la extensión de las listas de espera empleadas para organizar los tratamientos e intervenciones especializados. El personal de lavandería obtuvo un año de prolongación de sus condiciones de empleo, y el Gobierno provincial reanudó el aporte de fondos al sistema.

En Francia, desde fines de 1995, los trabajadores llevaron a cabo una serie de movilizaciones, con huelgas y manifestaciones públicas, a raíz del anuncio de diversas propuestas de reforma del sector público y de modificación de la administración del sistema de salud. Mediante tales acciones laborales, los trabajadores del sector de la salud manifestaron su profundo rechazo a unas reformas que consideraban contrarias a los principios fundamentales de profesionalismo y solidaridad que constituyen las raíces profundas del sistema sanitario francés(75). El sector hospitalario estatal de este país se caracteriza porque su personal está asimilado al estatuto de la función pública. Por otra parte, los acuerdos concertados por los sindicatos y las autoridades públicas sirven normalmente de base para la negociación con los empleadores de los establecimientos privados. El sistema de negociación colectiva, sumamente centralizado, no parece haber dado siempre satisfacción a todas las categorías profesionales del sector sanitario del país. En particular, la representación de la fuerza de trabajo (fundamentalmente femenina) en las diversas especialidades de enfermería, se ha vuelto cada vez más fragmentaria. En 1988 y 1989 se llevaron a cabo huelgas, coordinadas por colectivos organizados al margen de las principales organizaciones sindicales, movimientos que permitieron conseguir algunas mejoras en las condiciones de trabajo y en las remuneraciones. En el segundo trimestre de 1997, volvieron a producirse en Francia prolongados conflictos laborales, especialmente entre los médicos jóvenes, que manifestaron inquietud por sus futuros ingresos en el marco del ejercicio independiente de su profesión, y sobre la introducción de ciertos cuidados dirigidos y de unas tarjetas médicas personalizadas.

En Alemania, a partir de fines de 1996, también se registraron manifestaciones y huelgas en relación con las reformas del sector de la salud(76), que traducían la creciente inquietud del personal médico y de enfermería a raíz de las medidas destinadas a reducir los costos de la atención de salud. Los médicos se opusieron a los planes del Gobierno para habilitar a las cajas del seguro de salud a descargar en los médicos la responsabilidad financiera en relación con los presupuestos de prescripción de medicamentos. Las organizaciones de personal de enfermería estaban especialmente inquietas ante los planes del Gobierno para derogar la ley de 1993 que reglamentaba la carga de trabajo del personal sanitario para garantizar la calidad de la atención de la salud. Asimismo, se oponían a la introducción de nuevas categorías laborales en la profesión de enfermería, menos calificadas y menos remuneradas.

En Sudáfrica, el personal de enfermería desempeñó también un papel destacado en la conducción de las huelgas de 1995(77). Tales movimientos tenían por objetivo prioritario mejorar las condiciones de trabajo, pero también traducían el descontento de los trabajadores ante las dificultades con que tropezaban para promover sus reivindicaciones en el marco de las organizaciones generales de trabajadores. En su respuesta al cuestionario de la OIT, el Gobierno de Sudáfrica puso de relieve el comportamiento responsable de los trabajadores sindicados (con algunas excepciones) durante las huelgas en que se habían establecido unos servicios mínimos. En Zambia (según indicó la organización de trabajadores que respondió al cuestionario de la OIT) los conflictos laborales en el sector de la salud fueron llevados ante los tribunales.

En Israel(78), el personal de enfermería se declaró en huelga con motivo de un conflicto que oponía al Ministerio de Salud y las autoridades locales a propósito de la repartición de los costos relativos al funcionamiento de 500 dispensarios de atención familiar repartidos en todo el país. A juicio de las autoridades municipales, de conformidad con una ley recientemente adoptada, incumbía al seguro de salud nacional la responsabilidad de financiar los servicios prestados a sus afiliados. Cuando los municipios anunciaron la clausura de un cierto número de dispensarios de atención familiar, las enfermeras y enfermeros denunciaron que se habían convertido en «rehenes» del litigio entre las autoridades centrales y locales.

En Rusia las huelgas han aumentado espectacularmente desde 1995(79). La mayoría de estos movimientos se limitaron al ámbito local, pero algunos dieron lugar a protestas regionales y, en particular, en noviembre de 1996 y en marzo de 1997, a movimientos reivindicativos en el plano nacional. En las huelgas de 1996 y 1997 tomaron parte 229 y 198 unidades del sector de la salud (es decir, unas 25.000 y 22.000 respectivamente). Las principales razones aducidas fueron el incumplimiento de determinadas promesas y la falta de pago de los salarios. En la República Checa, según la organización de trabajadores que respondió al cuestionario de la OIT, los litigios por motivos relacionados a la mala gestión de los servicios fueron presentados a las autoridades competentes. En Rumania, a comienzos de 1998, cerca de 150.000 trabajadores de la salud se declararon en huelga y llevaron a cabo manifestaciones de protesta para reclamar un aumento salarial que permitiese compensar los efectos de la fuerte inflación que existe en el país. Sólo consiguieron un aumento del 30 por ciento de los salarios, cifra muy inferior a la tasa de inflación.

1.  Sandra Polaski, op. cit., pág. 36.

2.  Fadwa Alfara: «Why life long learning?» en International Nursing Review (Ginebra), 44, 1997, págs. 177-180.

3.  El esbozo sobre el desarrollo de capacidades se basa sobre todo en el estudio de la OMS: Capacity building for health sector reform, por Samuel Paul (Ginebra, documento WHO/SHS/NHP/95.8), 1995, págs. 3-16.

4.  Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, op. cit., pág. 144.

5.  Banco Mundial, ibídem, pág. 144.

6.  S. Paul, op. cit., pág. 6.

7.  OMS: The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, op. cit., pág. 4.

8.  OIT: La incidencia del ajuste estructural en los servicios públicos, op. cit., págs. 44-46.

9.  Wu Zhigang: «Hospital Management Improvement in China», en Public Administration and Development, vol. 17, 1997, págs. 267-275.

10.  OIT: Igualdad de oportunidades y de trato entre hombres y mujeres en los servicios médicos y de salud, op. cit.

11.  OIT: Health care personnel in Central and Eastern Europe, op. cit., pág. 41.

12.  Comisión Europea: Gender, power and change in health institutions of the European Union, por Paola Vinay (Luxemburgo, 1997), págs. 7-13.

13.  OIT: El empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud (Ginebra, 1985), págs. 55-78; OIT: Informe general, Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud, Ginebra, 1992, págs. 36-48.

14.  OIT: Estadísticas sobre salarios y horas de trabajo por ocupación y precios de artículos alimenticios, resultados de la Encuesta de Octubre, 1995 y 1996, suplemento especial al Boletín de Estadísticas del Trabajo (Ginebra, 1997).

15.  OIT: Informe general, op. cit., págs. 36-48.

16.  OIT: Informe general, op. cit., pág. 41.

17.  UNISON (Sección Trabajadores de la Salud): Condition critical. The crisis in nursing pay (aportación del sindicato UNISON a la reunión del Nurses, Midwives and Health Visitors Pay Review Body, Londres, 1998).

18.  I. Seccombe y G. Smith: Taking part: Registered Nurses and Labour Market in 1997 (Institute of Employment Studies for the Royal College of Nursing, Brighton, Reino Unido, 1997).

19.  The Japan Times, 7 de enero de 1993.

20.  OIT: Health care personnel in Central and Eastern Europe, op. cit.

21.  R. Verschuren, B. de Groot y S. Nossent: Working conditions in hospitals in the European Union (Fundación Europea para el Mejoramiento de las Condiciones de Vida y de Trabajo, Dublín, 1995).

22.  W.A.M. Lange y D.H.C. van Maanen: «The Netherlands: The Case of Health Care», en Flexible Working Time, Collective Barganining and Government Intervention, OCDE, París 1992.

23.  S. Bach, op. cit.

24.  S. Polaski, op. cit., pág. 30.

25.  R. Verschuren y varios, op. cit., pág. 33.

26.  Robert A. Schmieder y Carla S. Smith: «Moderating effects of social support in shift working and non-shiftworking nurses», en Work and Stress (London, Taylor of Francis), vol. 10, núm. 2, abril-junio de 1996.

27.  J. Buchan: Further Flexing? NHS trusts and changing working patterns in BHS nursing (Londres, Royal College of Nursing, 1994), pág. 15.

28.  R. Verschuren y varios, op. cit., cuadro 2, pág. 7.

29.  Financial Times (Londres), 13 de enero de 1998, pág. 12.

30.  R. Verschuren y varios, op. cit., pág. 7.

31.  Isobel Allen: Part-time working in General Practice (Londres, Policy Studies Institute), 1992.

32.  I. Allen, ibídem, pág. 106.

33.  D.G. Harber, N.M. Ashkanasy y V. Callan: «Implementing quality service in a public hospital setting», en Public Productivity & Management Review (Thousand Oaks, California, vol. 21, núm. 1, septiembre de 1997), págs. 13-29.

34.  S. Bach, op. cit., págs. 83-84.

35.  P. Hassenteufel: Les médecins face à l'Etat. Une comparaison européenne (Presses de Sciences Po, París), 1997.

36.  Steve Twedt: «A question of skill», en Pittsburg Post-Gazette, 11-14 de febrero de 1996.

37.  «How to speak out and keep your job», en Nursing Standard (Harrow-on-the-Hil, Reino Unido), vol. 11, núm. 51, septiembre de 1977; «Tougher stance on gagging clauses demanded of UKCC, en Nursing Times (Londres), vol. 92, núm. 9, febrero de 1996; Geofrey Hunt: «Whistle Blowing», en Encyclopedia of Applied Ethics (Londres, Academic Press), vol. 4, 1998, págs. 525-535.

38.  Wu Zhigang, op. cit., págs. 267-275.

39.  B. Einhorn, K.H. Hammonds, J. Moore y M. Shari: «Health care in Asia - The next business boom», en Business Week (Londres), 30 de junio de 1997, págs 32-35.

40.  G. Parker y P. Hollinger: «Pharmacists may get wider health role», en Financial Times (Londres), 4 de agosto de 1997.

41.  Laura Brown: «Self-employed Nursing», en Nursing BC (Vancouver), enero-febrero de 1993, págs. 11-13.

42.  Naciones Unidas: Cooperative enterprise in the health and social care sectors - A global survey (Nueva York, 1997), pág. 75. En todo el mundo, tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo y en transición, existen cooperativas de este tipo, de diversa importancia cuantitativa. También se han organizado cooperativas de usuarios e incluso cooperativas en que participan conjuntamente los prestadores de servicios y los usuarios. Según este estudio, se estima que hay más de 52 millones de usuarios vinculados a estas organizaciones.

43.  R. Pear: «US Issues Guidelines to help Doctors Form Health Networks», en The New York Times, 29 de agosto de 1996; y S. Auerbach: «Doctors Gain More Freedom to Form Health Networks», en Washington Post, 29 de agosto de 1996.

44.  S. Walter: «Arzte erhalten Geld für Sparbemühungen», en Oberhessische Presse (Alemania), 27 de octubre de 1997.

45.  B. Einhorn, op. cit., pág. 35.

46.  F. Affara, op. cit., págs. 177-180.

47.  Press Associates, Inc. (PAI): Service employees, OSHA start nursing home safety campaign (Washington, PAI, septiembre de 1996); S. King: «Nursing homes draw attention as worker-safety focus shifts», en The New York Times, 7 de agosto de 1996.

48.  R. Verschuren y varios, op. cit., pág. 33.

49.  Tom Cox y Amanda Griffiths: Work-related stress in nursing: Controlling the risk to health (Ginebra, OIT, documento de trabajo CONDI/T/WP.4/1996).

50.  D. Chappell y V. Di Martino: Violence at work (OIT, Ginebra, publicación prevista en 1998).

51.  D. Harber, N. Ashkanasy y V. Callan: «Implementing quality service in a public hospital setting», en Public Productivity and Management Review (Thousand Oaks, California), vol. 21, núm. 1, septiembre de 1997, págs. 13-29.

52.  Véanse, por ejemplo, Association of Salaried Medical Specialists (ASMS): «Making explicit dual accountability of medical senior staff» (ASMS News Letter, Australia), julio de 1997; y Mireille Kingma: «Marketing and nursing in a competitive environment», en International Nursing Review, marzo-abril de 1998, pág. 7.

53.  OIT: Nota sobre las labores, primera reunión de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud, 23 de septiembre - 1.o de octubre de 1992.

54.  F. Giovanelli: «Amnesty lance un cri d'alarme: professionels de la santé en danger!», en Tribune de Genève, 23 de mayo de 1996.

55.  OIT: Informe a la Reunión paritaria sobre el empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud (Ginebra, 8-15 de octubre de 1985), págs. 28-29.

56.  OIT: Libertad sindical y negociación colectiva, Estudio general de la Comisión de Expertos en Aplicación de Convenios y Recomendaciones, Informe III (Parte 4B) a la 81.a reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo, Ginebra, 1994, párrafo 49.

57.  OIT: Estudio general, op. cit., párrafos 156-162.

58.  Para conocer la lista de lo que se puede considerar servicios esenciales, véase OIT: La libertad sindical: Recopilación de decisiones y principios del Comité de Libertad Sindical del Consejo de Administración de la OIT, cuarta edición (revisada), Ginebra, 1996, párrafos 540-545.

59.  OIT: Estudio general, op. cit., párrafos 261-265.

60.  OIT: Estudio general, op. cit., párrafo 200.

61.  OIT: Relaciones laborales, democracia y cohesión social, El trabajo en el mundo, 1997-98, Ginebra, 1997.

62.  S. Bach, op. cit., pág. 79.

63.  S. Bach, ibídem, pág. 82.

64.  S. Polaski, op. cit., pág. 31.

65.  S. Polaski, ibídem, pág. 36.

66.  S. Bach, op. cit., págs. 79-81.

67.  S. Bach, ibídem, pág. 81.

68.  OIT/PSI: Workshop on employment and labour practices in health care in Central and Eastern Europe, op. cit., pág. 27.

69.  OIT: Relaciones laborales, democracia y cohesión social, op. cit., págs. 47-48.

70.  OIT: Relaciones laborales, democracia y cohesión social, op. cit.

71.  Wall Street Journal, 25 de febrero de 1997; The Boston Globe, 14 de noviembre de 1997; David R. Sands: «Union labels on white coats - Organizing is hard pill for doctors to swallow», en The Washington Times, 21 de abril de 1996.

72.  S. Bach, op. cit., pág. 61.

73.  S. Bach, op. cit., pág. 71.

74.  S. Polaski, op. cit., pág. 28.

75.  S. Bach, op. cit., pág. 63.

76.  S. Bach, op. cit., págs. 67-68.

77.  Tembeka Gwagwa y June Webber: «Striking nurses - Trapped in frustration», en South African Labour Bulletin (Johannesburgo), vol. 19, núm. 6, diciembre de 1995, págs. 79-82; y Gwede Mantasbe: «Organising nurses», ibídem, págs. 83-85.

78.  J. Siegel: «Nurses to strike tomorrow», en Jerusalem Post, 19 de mayo de 1997, pág. 12.

79.  Frank Hoffer: Traditional trade unions during transition and economic reform in the Russian Federation, documento de trabajo del Departamento de Desarrollo de Empresas y Cooperativas (OIT, Ginebra, 1998), págs. 33-36. 

6. Reformas y tendencias en materia
de remuneración

6.1. La remuneración de las ocupaciones médicas

La principal fuente de información sobre la remuneración de las ocupaciones médicas en distintos países es la Encuesta de Octubre de la OIT correspondiente a 1995 y 1996, en la que se reproducen los resultados de las encuestas nacionales sobre la remuneración presentadas a la OIT por los Estados Miembros. La encuesta incluye ocho ocupaciones de los servicios de salud:

Otra fuente a la que se hace referencia son los estudios de la OCDE sobre la remuneración en el sector público, que incluyen a los enfermeros generales y a los auxiliares de enfermería(1).

La remuneración puede medirse con arreglo a uno de los siguientes criterios:

La aplicación de métodos distintos para medir la remuneración proporcionará resultados diferentes. Algunos países facilitan los detalles relativos a los salarios y a las ganancias medias, pero pueden presentar diferencias en cuanto a la manera de definir los salarios. Algunos tan sólo facilitan detalles acerca de la remuneración o salario mínimo correspondiente a una ocupación, otros indican la escala salarial mínima y máxima. Algunos países facilitan los salarios medios y otros los salarios corrientes. Unos pocos ofrecen detalles relativos a la remuneración mediana. Mientras unos ofrecen detalles de hombres y mujeres por separado, otros los agrupan. En consecuencia, resultan difíciles las comparaciones directas puesto que los países proporcionan la información de distintas maneras, que no todos los países facilitan información y que aquellos que la facilitan no lo hacen respecto de todas las ocupaciones. No obstante, la Encuesta de Octubre de la OIT es la mejor fuente de datos al alcance del público relativos a las ocupaciones de los servicios de salud.

Algunas ocupaciones de los servicios de salud como son las enfermeras suelen corresponder en la mayor parte de los casos principalmente a mujeres, mientras que otras tales como las de conductores de ambulancia son ocupaciones en las que predominan los hombres. Sin embargo, en la mayor parte de los países existe representación tanto de hombres como de mujeres en estas ocupaciones, y nunca o rara vez se informa de la aplicación de escalas salariales distintas a los hombres y a las mujeres dentro del mismo grado o empleo.
 

Recuadro 6.1
Tipos de remuneración

Escalas salariales o salario para un empleo. Este enfoque permite medir el nivel de remuneración o la escala salarial para los empleos o puestos y posiciones, en lugar de medir el importe que reciben en la práctica los individuos. Muestra el importe de la remuneración a que tienen derecho los hombres y mujeres en un empleo o puesto determinado. En muchos tipos de empleo, y en especial en el sector público o en las ocupaciones no manuales, se clasifica a los trabajadores dentro de una categoría profesional a la que se asigna una escala de remuneración específica. Con frecuencia, la escala incluye una tasa de remuneración o remuneración básica mínima y otra máxima, que puede completarse con diversos tipos de subsidios o pagos adicionales sobre la base de factores específicos tales como la ubicación, el tipo de trabajo, la evolución del costo de la vida, las calificaciones, el número de hijos a cargo y la edad o la antigüedad. Existen considerables diferencias entre los países en cuanto a los subsidios a los que tienen acceso las ocupaciones médicas en el servicio público y al número de años necesarios para progresar del mínimo al máximo de la escala salarial.

Tasas medias de salarios o sueldos. La OIT define las tasas medias de salarios o sueldos como «las tasas pagadas en concepto de horas normales de trabajo, incluidos los salarios o los sueldos básicos, las asignaciones por costo de vida y otras garantizadas y pagadas regularmente; deberían excluirse los pagos por horas extraordinarias, primas y gratificaciones, asignaciones familiares, otros pagos de seguridad social a cargo de los empleadores, y las asignaciones concedidas graciosamente en especie, como complemento de las tasas normales de salarios o de sueldos».

Ganancias medias. El tercer enfoque es el de las ganancias medias. En la Encuesta de Octubre de la OIT se definen las ganancias como «la remuneración en efectivo y en especie pagada a los asalariados, en general a intervalos regulares, por el tiempo trabajado o el trabajo realizado, junto con la remuneración por vacaciones anuales y otros permisos o días feriados pagados, incluyendo los elementos de remuneración pagados regularmente, antes de todo descuento realizado por el empleador por concepto de impuestos, cotizaciones de los trabajadores en los regímenes de seguridad social y pensiones, primas del seguro de vida, cotizaciones sindicales y otras obligaciones de los trabajadores». Quedan excluidas las contribuciones de los empleadores a la seguridad social y a los regímenes de pensiones y cualquier prestación que hayan obtenido los trabajadores de tales regímenes. También quedan excluidas «las indemnizaciones por despido y por terminación del contrato de trabajo, y otras primas y gratificaciones que no se pagan regularmente, tales como las gratificaciones de fin de año y otras excepcionales o de periodicidad semejante que se reciben por períodos superiores a un período de paga». Deberían incluirse tanto los pagos en concepto de horas extraordinarias y las primas por trabajo en turnos. Pueden surgir diferencias en las ganancias medias para los hombres y para las mujeres dentro de una misma escala salarial como consecuencia de las diferencias en cuanto al promedio de horas de trabajo y posiblemente de las diferencias de la prima media que se paga por hora extraordinaria trabajada.

No obstante, aún pueden subsistir diferencias en cuanto a la remuneración media para hombres y mujeres. Tales diferencias pueden justificarse por distintos motivos, por ejemplo:

Ubicación: cuando existen distintos niveles de remuneración en diversas localidades como consecuencia de las diferencias locales en cuanto a las condiciones del mercado de trabajo que afectan a la oferta y la demanda, y cuando existen diferencias en cuanto a la proporción de hombres y mujeres empleados en una determinada ocupación en localidades distintas, la remuneración salarial global será distinta para hombres y mujeres, aun cuando hombres y mujeres reciban el mismo salario en un mismo establecimiento.

Clasificación profesional: los empleos pueden clasificarse de distintas maneras. Los títulos profesionales pueden ser de alcance general y es posible que bajo un mismo título se agrupen empleos que en la práctica son distintos, de modo que si las mujeres se sitúan en el empleo menos remunerado, la remuneración media global para la mujer será inferior a la del hombre.

Distribución de la antigüedad: Si no existen condiciones discriminatorias, las diferencias de la remuneración media de hombres y mujeres basada en una misma escala salarial en la que los aumentos se basan exclusivamente en la antigüedad dentro del grado, vendrán determinadas por las diferencias en cuanto a la distribución de la antigüedad entre hombres y mujeres. Con frecuencia, las mujeres interrumpen sus carreras, lo cual afecta a su antigüedad.

No obstante, si la escala salarial o el salario por empleo no se basan enteramente en las condiciones, bastante rígidas, que se especifican en el ejemplo anterior, pero incluyen elementos discrecionales tales como los pagos por méritos o las primas por rendimiento, o bien elementos que, por sí mismos, puedan basarse o estar influidos por el género de las personas, como son los subsidios de alquiler o de alojamiento en virtud de normas que son distintas para hombres y mujeres, entonces la diferencia en cuanto a las remuneraciones medias recibidas con arreglo a una misma escala salarial podrían indicar una discriminación basada en el género de las personas.

La remuneración de las mujeres médicos suele ser inferior a la de sus colegas masculinos. En el caso de los países que facilitan información para la edición de 1997 de los resultados de la Encuesta de Octubre, la diferencia media sin ponderar se sitúa en torno al 10 por ciento, si bien existen grandes variaciones. Puesto que no se facilitan detalles respecto de las horas trabajadas, resulta imposible afirmar si las ganancias medias relativamente más elevadas de los hombres reflejan un mayor número de horas extraordinarias o la inclusión de algunos subsidios que no se pagan a las mujeres.

La mayor diferencia en favor de las mujeres médicos frente a los hombres en términos de ingresos medios mensuales se da en Costa Rica, donde las mujeres médicos ganan un 70 por ciento más que los hombres, si bien las diferencias se reducen al 28,5 por ciento en términos de ingresos medios horarios, debiéndose gran parte de la diferencia en lo que atañe a los ingresos mensuales a que las mujeres trabajan 59,6 horas frente a las 45 horas que trabajan los hombres. De los 21 países que facilitaron datos relativos a la remuneración de hombres y mujeres en algunas de las ocupaciones en cuestión, tan sólo cuatro remuneran mejor en promedio a las mujeres médicos que a sus colegas masculinos.

En términos generales, la mujer tiende a obtener una remuneración inferior al hombre incluso en las ocupaciones que se consideran generalmente «para la mujer». En casos extremos, tales como el de los médicos en Nigeria, hombres y mujeres no pueden situarse en la misma escala salarial ya que las diferencias en lo que atañe a los salarios medios son demasiado importantes. Por el contrario, en la profesión de enfermero las diferencias son muy ligeras y, en ocasiones, incluso favorables a la mujer.

Se desprende de fuentes de la OCDE que, en algunos países, los miembros de las ocupaciones en los servicios de salud reciben subsidios y otros pagos además de sus salarios básicos. Los datos de la Encuesta de Octubre de la OIT también ofrecen algunas pruebas de ello. En el caso de algunos países, se ofrecen detalles relativos a las horas normales de trabajo, las horas realmente trabajadas, los sueldos y salarios mensuales y los ingresos mensuales. De este modo, es posible calcular la remuneración e ingresos horarios medios.

Pueden hacerse estimaciones de la prima por horas extraordinarias si se ofrecen detalles de los salarios, los ingresos medios, las horas de trabajo normales y las horas realmente trabajadas, pero éstas se basarán en el supuesto de que la prima por horas extraordinarias se basa en el salario medio horario normal.

En Mauricio, las cuatro ocupaciones médicas abarcadas en la Encuesta de Octubre de 1996 cuentan con ingresos horarios reales exactamente iguales a los salarios horarios, y no se trabajaban horas extraordinarias.

Existen distintas relaciones entre los salarios e ingresos medios, todas las cuales no se explican por el trabajo o el pago de horas extraordinarias. De hecho, en algunos países la realización de horas extraordinarias, en el caso de algunas ocupaciones médicas, y en especial en el caso de los médicos generalistas parece remunerarse sobre la base de tasas horarias inferiores a las que se aplican a las horas normales de trabajo.

6.2. Diferencias de remuneración en las ocupaciones médicas

Las comparaciones de las diferencias internas entre las ocupaciones médicas pueden basarse en comparaciones entre las escalas salariales sumadas a los subsidios de las distintas ocupaciones, o bien en comparaciones entre salarios o ingresos medios. Aunque es de lamentar que tan sólo se disponga de información escasa en relación con las escalas salariales y los subsidios, cabe formular algunos comentarios.

Cualquier comparación entre las escalas salariales y los subsidios de dos ocupaciones resulta complicada por el hecho de que las escalas salariales son a menudo de distinta extensión y prevén diferentes incrementos progresivos entre el mínimo y el máximo de la escala. Para ciertas ocupaciones pueden existir además oportunidades de promoción que conducen a salarios más elevados.

En algunos países, las escalas salariales de distintas ocupaciones se solapan entre sí. En Madagascar por ejemplo, el salario mínimo para los odontólogos es de 262.894 francos malgaches, mientras que el máximo para un enfermero diplomado es de 295.543 francos, para un enfermero auxiliar de 280.074 francos, para un fisioterapeuta de 396.000 y para un técnico de radiología médica de 295.543 francos.

En Belice, el salario mínimo tanto para los médicos como para los odontólogos es de 24.444 dólares de Belice, y el máximo para el enfermero diplomado es de 26.028 dólares, para el fisioterapeuta de 24.528 dólares, y para el técnico de radiología médica 33.516 dólares. En San Vicente y las Granadinas, el tope máximo de la escala salarial para los enfermeros profesionales, los fisioterapeutas y los técnicos de radiología médica equivale tan sólo a 76 por ciento del salario mínimo de los médicos y odontólogos.

Cuadro 6.1.  Indices salariales para los miembros de las ocupaciones médicas en ciertos países
(100 = salario de un enfermero profesional)
 

Núm. de
países

Indice
salarial
(mínimo)

Indice
salarial
(máximo)

Indice
salarial
(medio)

Núm. de países
con índice
salarial < 100

Médico de medicina general

15

138,4

421,9

211,8

0

Médica de medicina general

14

128,4

285,3

180,6

0

Odontólogo

10

63,6

190,4

146,3

1

Odontóloga

8

79,7

192,5

141,2

2

Enfermero diplomado

12

85,7

115,9

100,7

5

Enfermera diplomada

15

100,0

100,0

100,0

-

Enfermero auxiliar

10

48,2

93,7

69,6

10

Enfermera auxiliar

14

47,4

94,2

66,0

14

Fisioterapeuta (H)

9

69,1

180,9

117,3

3

Fisioterapeuta (M)

13

62,5

185,7

110,2

6

Técnico de radiología médica

13

62,1

123,9

86,9

9

Técnica de radiología médica

8

54,3

129,1

100,6

3

Conductor de ambulancias (H)

13

43,8

140,8

83,8

9

Países que informaron: Anguila, Belarús, Bolivia, China, Chipre, Eslovaquia, Finlandia, Ghana, Honduras, Malawi, República de Moldova, Nigeria, Reino Unido, Rumania, Singapur y Tayikistán.

Fuente: OIT, Encuesta de Octubre 1997.

Se observan diferencias de remuneración muy considerables entre las siete ocupaciones médicas en los países examinados. Cuando se facilitan detalles de la remuneración para hombres y mujeres por separado, se toma como nivel de referencia 100 la remuneración de la enfermera diplomada, y la remuneración de las demás ocupaciones se calcula por separado para hombres y mujeres a partir del citado nivel de referencia.

Por lo general, los médicos obtienen salarios más elevados que los odontólogos si se aplica la misma comparación en función del género de las personas, pero se dan excepciones en algunos países como Belarús donde un odontólogo obtiene una remuneración mensual y horaria más elevada que los médicos, o en Eslovaquia, donde odontólogos y odontólogas tienen salarios mensuales más elevados que los médicos. En Chipre, las odontólogas reciben una remuneración horaria más elevada que las médicas. El mismo caso se da (por un escaso margen) en Finlandia.

En términos generales, los médicos obtienen un salario y unos ingresos medios globales más elevados que las ocupaciones relacionadas con la enfermería. Existen sin embargo algunas excepciones: en Belarús los hombres fisioterapeutas obtienen ingresos horarios y mensuales medios más elevados que las médicas, las fisioterapeutas obtienen una remuneración tan sólo un 0,3 por ciento inferior a la que obtienen las médicas en términos de ingresos horarios medios, y obtienen en la práctica mayores ingresos mensuales medios. Esto se debe al hecho de que trabajan con horarios normales y medios más prolongados.

En la mayor parte de los países, los odontólogos también obtienen una remuneración más elevada que los enfermeros profesionales, si bien no es el caso en Bolivia, donde, al igual que en Tayikistán, odontólogos y odontólogas obtienen remuneraciones mensuales inferiores, y los odontólogos obtienen además una remuneración horaria más baja. La remuneración horaria media de los hombres odontólogos es casi la mitad de la que obtienen las enfermeras diplomadas, y la remuneración horaria para las odontólogas es en promedio superior en algo más del 40 por ciento a la de los enfermeros diplomados. En términos de remuneración mensual, las diferencias se acercan al 10 por ciento.

En Eslovaquia, tanto los odontólogos como las odontólogas obtienen remuneraciones medias que representan casi el doble de las de las enfermeras diplomadas, pero la diferencia se reduce mucho en términos de ingresos. En el caso de las odontólogas, los ingresos horarios medios son tan sólo un 25 por ciento superiores a los de los enfermeros diplomados, y la diferencia en términos de los ingresos mensuales medios es tan sólo de un 16,4 por ciento más.

Si se combinan las cifras para hombres y mujeres, los odontólogos obtienen en todos los casos una remuneración y unos ingresos medios más elevados que los enfermeros profesionales. También suelen obtener una remuneración media más elevada que las demás ocupaciones relacionadas con la enfermería, si bien existen excepciones. En China, la remuneración mensual media de las fisioterapeutas era en 1994 un 29,2 por ciento más elevada que la remuneración mensual media de los hombres odontólogos. En la República de Moldova, hombres y mujeres fisioterapeutas obtenían remuneraciones mensuales y horarias medias más elevadas que los odontólogos y las odontólogas.

Los odontólogos tienden a presentar menos diferencias en términos de ingresos que en términos de salarios. El promedio bruto global de los ingresos medios horarios de los fisioterapeutas es más elevado que el correspondiente a las odontólogas.

Si se combinan las cifras para hombres y mujeres, los odontólogos cuentan con salarios e ingresos medios más elevados que las ocupaciones relacionadas con la enfermería, salvo en el caso del Kirguistán, donde los odontólogos obtienen bajos ingresos relativos y tanto los fisioterapeutas como los técnicos de radiología médica obtienen ingresos medios mensuales más elevados, y en el caso de la Federación de Rusia, donde los fisioterapeutas obtienen ingresos horarios y mensuales más elevados.

Con la excepción de unos pocos países, donde los odontólogos obtienen una remuneración más elevada atendiendo a ciertos criterios (generalmente la remuneración horaria), los médicos siempre ganan más que las demás ocupaciones. Los odontólogos casi siempre ganan más que las demás ocupaciones si se exceptúan los médicos. Los enfermeros auxiliares siempre obtienen una remuneración inferior que los enfermeros diplomados, los fisioterapeutas y los técnicos de radiología médica. En los tres últimos casos, no se establece una relación clara entre las remuneraciones en los distintos países; el sentido del diferencial puede cambiar, de modo que una ocupación determinada obtiene una remuneración relativamente más elevada en un país y una remuneración más reducida en otro.

No se observan destacadas similitudes en cuanto a la amplitud de los diferenciales entre pares de ocupaciones, incluso en los casos en que la diferencia siempre se observa en el mismo sentido. Así pues, aun cuando las diferencias de los médicos respecto de los enfermeros diplomados o una de las demás ocupaciones relacionadas son siempre positivas, existe una amplia variación en cuanto a la magnitud de las diferencias.

No existe una diferencia de salarios o ingresos que pueda llamarse «normal» o habitual respecto de ninguna de las parejas de ocupaciones observadas. Esto se debe en parte a las diferencias en cuanto a los niveles relativos de competencia y en los requisitos de formación y capacitación para las distintas ocupaciones en los distintos países. Se debe además a las diferencias de los acuerdos institucionales por los que se determina la remuneración y a las condiciones del mercado de trabajo, incluidas las oportunidades de que disponen los miembros de una ocupación para emigrar en busca de una remuneración más elevada.

La gama de remuneraciones varía considerablemente de un país a otro. La remuneración de los médicos de sexo masculino como porcentaje de la remuneración de las enfermeras auxiliares facilita una vaga indicación de la gama de remuneraciones entre las ocupaciones médicas, y ésta puede variar. En Yemen, por ejemplo, los médicos tan sólo reciben una cuarta parte más que los enfermeros auxiliares en términos de remuneración horaria; en Nicaragua, su remuneración horaria es casi tres veces superior. Si hombres y mujeres se consideran por separado, los médicos de Tayikistán obtienen una remuneración horaria que es superior en dos tercios a la de las enfermeras auxiliares, y en Nigeria su remuneración horaria es casi siete veces superior.

6.3. Comparación de remuneraciones con las ocupaciones
del servicio público

La remuneración relativa de distintas ocupaciones, especialmente en el sector público, indica a menudo la importancia que la sociedad concede a cada ocupación y al servicio que ésta le presta. La OCDE ha publicado detalles de la remuneración total de personas con un año de servicio en distintas ocupaciones del servicio público(2). El personal de enfermería en general obtiene una remuneración total más elevada que el personal de secretaría del servicio público en todos los países, salvo en Australia, donde este último cuenta con una ventaja del 4,8 por ciento, y en Dinamarca, donde cuenta con una diferencia del 7,8 por ciento. El personal auxiliar de enfermería obtiene mayor remuneración que el personal de secretaría en Alemania, Austria, Canadá, Finlandia, Irlanda e Italia. La remuneración es idéntica para ambas categorías de personal en los Estados Unidos.

La Encuesta de Octubre de la OIT abarca algunas ocupaciones de la administración pública. En la mayoría de los casos, refleja los salarios o ingresos medios para una ocupación determinada, y no las cantidades recibidas tras un período de tiempo determinado. En consecuencia, pueden surgir diferencias entre estas cifras y las de la OCDE, y los diferenciales para las ocupaciones también pueden variar atendiendo al tipo de datos utilizados. Según los datos de la OIT, los taquimecanógrafos (hombres y mujeres) reciben en Austria poco más de la mitad del salario y menos de la mitad de los ingresos totales del personal diplomado de enfermería. El salario medio de un operador de máquina perforadora de tarjetas se sitúa en torno al 70 por ciento del que obtiene el personal diplomado de enfermería, y sus ingresos oscilan entre el 78 y el 87 por ciento de los del segundo, mientras que las cifras correspondientes a los empleados de oficina se sitúan en torno al 60 por ciento. Todas las ocupaciones relacionadas con la enfermería, incluido el personal auxiliar de enfermería, obtienen salarios que, en el mejor de los casos, igualan a los de los operadores de máquina perforadora de tarjetas, mientras que los fisioterapeutas obtienen ingresos medios inferiores que éstos.

Según los datos de la OCDE, el personal general de enfermería obtiene menos ingresos que los maestros de enseñanza primaria en todos los países salvo en Austria, Canadá, Islandia e Italia, y los mismos ingresos en Estados Unidos. Su remuneración es inferior a la de los profesores de enseñanza secundaria en todos los países salvo en Austria e Islandia, e idéntica en los Estados Unidos. La remuneración del personal auxiliar de enfermería es inferior a la que obtienen los maestros de enseñanza primaria y los profesores de enseñanza secundaria en todos los países salvo en Italia.

Estas comparaciones se basan en la remuneración total tras un año de servicio. Los datos de la Encuesta de Octubre de la OIT indican las distintas medidas de remuneración para los profesores de enseñanza superior, de enseñanza secundaria y los maestros de enseñanza primaria y de párvulos. En Chipre, Los profesores de sexo masculino de la enseñanza superior obtienen una remuneración horaria más elevada que las médicas, pero no así las profesoras; los salarios medios mensuales de los profesores son inferiores, pero su jornada de trabajo es más reducida. Sin embargo, en el caso de los hombres, los médicos tienen una remuneración media más elevada que los profesores. En Chipre, todos los tipos de docentes, incluidos los maestros de párvulos, tienen una remuneración mensual y horaria más elevada que el personal diplomado de enfermería, los fisioterapeutas y el personal técnico de radiología médica.

En algunos países, el personal docente tiene una remuneración más alta que el personal médico (especialmente en términos de remuneración horaria, ya que el personal docente trabaja a menudo menos horas). Es más probable que el personal docente obtenga mayores ingresos que el personal diplomado de enfermería y las ocupaciones conexas, pero no es éste siempre el caso.

Cuadro 6.2.  Indices de la remuneración total del empleo en el servicio público tras un año de servicio
(100 = salario del personal diplomado general de enfermería)
 

País

Auxiliar de
enfermería

Enfermero
diplomado

Personal de
secretaría

Maestro de
primaria

Profesor de
secundaria

Alemania

92,9

100

88,2

146,5

169,5

Australia

85,2

100

104,8

107,0

107,0

Austria

82,3

100

72,5

93,6

93,6

Canadá

91,3

100

52,8

92,5

104,4

Dinamarca

90,6

100

107,8

103,9

115,2

España

63,4

100

95,0

123,9

134,3

Estados Unidos

89,4

100

89,4

100,0

100,0

Finlandia

93,4

100

78,2

106,3

137,2

Islandia

71,7

100

85,4

87,6

92,9

Irlanda

70,2

100

59,1

100,1

101,8

Italia

90,8

100

85,0

76,5

83,1

Luxemburgo

83,1

100

95,9

102,5

132,2

Países Bajos

90,1

100

95,5

145,9

181,1

Reino Unido

64,8

100

84,8

115,3

Fuente: OCDE: Trends in Public Sector Pay. Edición de 1995.

6.4. Evolución de las remuneraciones

Durante el decenio de 1990, la evolución de la remuneración relativa de las ocupaciones de los servicios de salud ha sido distinta en los diferentes países. Se plantean dos preguntas importantes:

¿Qué comparación cabe establecer entre los cambios de remuneración que afectan a las ocupaciones de los servicios de salud y los que afectan a otras ocupaciones?

¿Qué ha ocurrido con la remuneración real de las ocupaciones de los servicios de salud?

Aunque la subcontratación o la privatización de los servicios ha conllevado en ocasiones una disminución de la remuneración, no es habitual que se produzcan estas disminuciones sin que haya cambiado el empleador, aunque así ocurra en ocasiones. En Italia, el salario mínimo mensual para médicos y odontólogos era en 1993 de 4.855.829 liras. Este se redujo a 4.608.563 liras en 1994. Otras ocupaciones médicas se beneficiaron de ligeros incrementos del salario mínimo mensual, que se situaron en torno al 1,5 por ciento. En 1995, la remuneración mínima de médicos y odontólogos permaneció sin cambios, y la de las demás ocupaciones se incrementó en torno al 2,3 por ciento. Cabe pensar que la tasa mínima no sea un buen indicador de lo ocurrido en la realidad con los salarios medios en Italia, puesto que los salarios básicos tan sólo representan en torno al 40 por ciento de la remuneración total del personal de enfermería.

Si bien no se dispone de información detallada relativa a la evolución de los índices de precios de consumo en la totalidad de los pocos países para los que puede recopilarse una serie temporal de datos salariales, en el caso de algunos de ellos es posible examinar los cambios ocurridos en términos de remuneración real.

En Austria, el crecimiento de la remuneración real media para las ocupaciones médicas entre 1990 y 1996 fue tan sólo del 1,4 por ciento, el mismo que para las ocupaciones de la administración pública. La excepción fue la correspondiente a los ingresos horarios medios de los conductores de ambulancia, cuyas horas de trabajo se redujeron drásticamente, haciendo que los ingresos medios reales horarios se incrementaran en un 70 por ciento. Los salarios reales medios de las maestras de párvulos sufrieron una reducción del 11 por ciento, y la remuneración real media de los programadores de computadoras del sector de los seguros se redujo en un 25 por ciento, cifra que quedó compensada con un incremento del 7,6 por ciento en los ingresos reales medios horarios.

En Finlandia, los salarios reales medios del personal médico masculino sufrieron un descenso del 2 por ciento durante el período 1990-1995, y los de los enfermeros profesionales un descenso del 10 por ciento.

En el Reino Unido, los ingresos semanales medios reales del personal médico masculino se incrementaron en un 16 por ciento, y los del personal femenino en un 30 por ciento entre 1990 y 1996, mientras que los de los enfermeros profesionales se incrementaron entre el 13 y el 16 por ciento.

Aparte del personal médico masculino, que obtuvo un incremento del 17,4 por ciento en términos de ingresos semanales medianos reales, las ocupaciones médicas experimentaron en los Estados Unidos una reducción de los ingresos reales entre 1990 y 1996. Los ingresos medianos cayeron en un 16,7 por ciento (en el caso de las enfermeras diplomadas se redujo en casi un 5 por ciento, en un 4 por ciento para las enfermeras auxiliares y en los demás casos en torno al 1 por ciento).

1.  OCDE: Trends in public sector pay in OECD countries, París, 1995 y 1997; OCDE: Trends in public sector pay: A study of nine OECD countries 1985-90, Public Management Occasional Papers (París, 1994), serie núm. 1.

2.  Ibídem.

7. Políticas y actividades de la OIT en relación
con las reformas en el sector de la salud

Según su mandato, la OIT está comprometida en la promoción de los derechos humanos fundamentales, la mejora de las condiciones de trabajo y de vida y el aumento de las oportunidades de empleo. Esto se hace por medio de varios instrumentos, entre ellos la formulación de políticas y programas de desarrollo, el establecimiento de normas internacionales del trabajo y el control de su aplicación, así como a través de la cooperación técnica y del desarrollo de los recursos humanos. El interés de la OIT por las reformas del sector de la salud se relaciona con todos estos aspectos y medios. La OIT suscribe la estrategia «Salud para Todos», puesto que considera que la salud es un derecho humano fundamental y un requisito esencial para mejorar las condiciones de trabajo y de vida. Las oportunidades de empleo tienen una influencia directa en la accesibilidad y posibilidad de la atención de la salud. Como el acceso a la atención de la salud suele estar vinculado a un empleo seguro, las crecientes tasas de desempleo pueden excluir a sectores significativos de la población de la atención de la salud. Las reformas en el sector de la salud pueden reforzar esta tendencia, poniendo el acento en las contribuciones privadas para financiar los cuidados de la salud. La OIT trata de estos aspectos en su programa sobre la organización y financiación de los sistemas de salud. La estrategia «Salud para Todos» se dirige a mejorar el acceso a la atención de la salud y a otros servicios de salud, insistiendo en la atención primaria de la salud a nivel de la comunidad. Esta estrategia se refleja en la mayoría de las reformas de atención de la salud, y la OIT presta especial atención a la aplicación de las reformas y a sus repercusiones en las condiciones de trabajo y de vida de los trabajadores. Más allá de esta preocupación por mejorar la situación de la salud de los trabajadores en general, la OIT atribuye también gran importancia a la situación del personal médico y de salud, que es fundamental para la prestación de los servicios de salud. Además, los trabajadores empleados en los servicios de salud y actividades afines son muy numerosos (unos 35 millones, actualmente) y se espera que sigan aumentando. Por lo tanto, la OIT se ocupa de las necesidades de estos trabajadores en el ámbito de las actividades sectoriales y de las normas específicas del trabajo. Las reformas del sector de la salud tienen una influencia directa en los trabajadores de la salud, puesto que el sector presenta un alto coeficiente de mano de obra, y gasta de un 50 a un 75 por ciento de los presupuestos de salud en costos laborales y afines.

En los párrafos que siguen, se tratarán algunas características de las actividades de la OIT que se relacionan con ciertos aspectos de las reformas del sector de la salud y con las condiciones de trabajo. Estas actividades emplean diversos medios, y se centran en torno a los siguientes programas principales de la OIT:
 

      Actividades sectoriales: servicios de salud

 

Seguridad y salud en el trabajo

 

      Condiciones de trabajo

 

Financiación de los sistemas de salud

Los medios disponibles comprenden la elaboración y control de las normas internacionales del trabajo, reuniones sectoriales, otras reuniones de la OIT a nivel internacional, regional y nacional, servicios consultivos e investigación.

7.1. Normas internacionales del trabajo
que se refieren específicamente a
los trabajadores del sector de la salud

Además de las normas internacionales del trabajo de aplicación general a las que se ha hecho referencia en la parte introductoria de este informe (véase también la sección 5.7.2 y la sección 5.10.1), la OIT ha adoptado normas que se refieren específicamente a los trabajadores del sector de la salud.

El Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149) comprende todas las categorías de personal que prestan asistencia y servicios de enfermería, sea cual fuere el lugar en que ejerza sus funciones, y la autoridad competente, previa consulta con las organizaciones de empleadores y de trabajadores interesadas, cuando tales organizaciones existan, podrá adoptar disposiciones especiales para el personal de enfermería que presta asistencia y servicios de enfermería a título benévolo (artículo 1). Todo Estado Miembro que haya ratificado el Convenio, deberá elaborar y poner en práctica, según métodos apropiados a las condiciones nacionales, una política de servicios y de personal de enfermería que, en el marco de una programación general de los servicios de salud, cuando ésta exista, y dentro de los recursos disponibles para el conjunto de estos servicios, tenga por objeto prestar tales servicios en la cantidad y calidad necesarias para asegurar a la población el mayor nivel posible de salud (artículo 2, párrafo 1).

Esta política deberá formularse en consulta con las organizaciones de empleadores y de trabajadores interesadas, y deberá también coordinarse con las relativas a los otros aspectos de la salud y a otras categorías de personal de los servicios de salud (artículo 2, párrafos 3 y 4). En particular, tomará las medidas necesarias para proporcionar al personal de enfermería una educación y una formación apropiadas al ejercicio de sus funciones, y condiciones de empleo y de trabajo, incluidas perspectivas de carrera y una remuneración capaces de atraer y retener al personal en la profesión (artículo 2, párrafo 2, a) y b)).

Además, se tomarán medidas para fomentar la participación del personal de enfermería en la planificación de los servicios de enfermería y la consulta de este personal en la adopción de las decisiones que le afecten, según métodos apropiados a las condiciones nacionales (artículo 5, párrafo 1). La determinación de las condiciones de empleo y de trabajo deberá realizarse, de preferencia, mediante negociaciones entre las organizaciones de empleadores y de trabajadores interesadas (artículo 5, párrafo 2). La solución de los conflictos que plantee la determinación de las condiciones de empleo se tratará de lograr por medio de la negociación entre las partes o por medio de procedimientos independientes e imparciales, como la mediación, la conciliación o el arbitraje voluntario, cuyo carácter garantice la confianza de las partes interesadas (artículo 5, párrafo 3).

Además de los procesos de consulta, participación y negociación, el requisito más importante del Convenio es que el personal de enfermería deberá gozar de condiciones por lo menos equivalentes a la de los demás trabajadores del país correspondiente, en los aspectos siguientes: horas de trabajo, incluidas la reglamentación y la compensación de las horas extraordinarias, las horas incómodas y penosas y el trabajo por turnos; descanso semanal; vacaciones anuales pagadas; licencia de educación; licencia de maternidad; seguridad social (artículo 6, apartados a) a g)). Si fuere necesario, se harán esfuerzos por mejorar las disposiciones legislativas existentes en materia de higiene y seguridad en el trabajo, adaptándolas a las características particulares del trabajo del personal de enfermería y del medio en que éste se realiza (artículo 7).

Estas disposiciones están complementadas por las de la Recomendación sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 157) que propone la adopción de medidas generales y específicas en los ámbitos ya aludidos por el Convenio núm. 149. Esta Recomendación contiene unas disposiciones más detalladas en relación con la política en materia de servicios y de personal de enfermería, instrucción y formación, ejercicio de la profesión, participación, perspectivas de carrera, remuneración, tiempo de trabajo y de descanso, protección de la salud en el trabajo, seguridad social, regímenes especiales de empleo, disposiciones especiales para los estudiantes de enfermería y cooperación internacional. En un anexo a la Recomendación figuran sugerencias para la aplicación práctica.

En relación con la remuneración, la Recomendación dispone que la remuneración del personal de enfermería debería fijarse a niveles que correspondan a sus necesidades socioeconómicas, calificaciones, responsabilidades, funciones y experiencia, que tengan en cuenta los imperativos y riesgos inherentes a la profesión y que sean capaces de atraer y retener al personal en la profesión. Los niveles de remuneración deberían ser comparables con los de otras profesiones que exijan calificaciones y responsabilidades similares o equivalentes. En caso de funciones y condiciones de trabajo análogas o equivalentes, los niveles de remuneración deberían ser comparables, cualesquiera que sean los establecimientos, campos o sectores en donde se emplea personal de enfermería. La Recomendación estipula también que la remuneración debería ajustarse de cuando en cuando para tener en cuenta las variaciones del costo de la vida y la elevación general del nivel de vida del país, así como que debería fijarse, de preferencia, por medio de contratos colectivos.

Otras disposiciones se refieren a las escalas de salarios, que deberían establecerse teniendo en cuenta la clasificación de las tareas y responsabilidades y los principios de la política de carrera que recomienda el instrumento, al personal de enfermería que trabaje en condiciones particularmente penosas o desagradables (que debería recibir una compensación financiera), y a los descuentos de los salarios, que sólo deberían permitirse en las condiciones y dentro de los límites fijados por la legislación nacional, por un contrato colectivo o por un laudo arbitral. Finalmente, la Recomendación declara que el personal de enfermería debería ser libre de utilizar o no los servicios facilitados por el empleador y que éste debería poner a disposición del personal de enfermería y mantener sin ningún gasto para este último, la ropa de trabajo, los instrumentos clínicos, los medios de transporte y demás útiles que sean impuestos por el empleador o necesarios para la realización del trabajo.

Además, la OIT dispone de un instrumento más amplio, la Recomendación sobre la asistencia médica, 1944 (núm. 69), que trata de la asistencia médica en general. Este instrumento contiene disposiciones sobre las siguientes materias: i) principios generales y carácter esencial del servicio de asistencia médica; ii) campo de aplicación; iii) administración de la asistencia técnica y coordinación con los servicios generales de sanidad; iv) calidad del servicio, comprendidas ciertas disposiciones sobre las condiciones de trabajo y la situación de los médicos y de los miembros de profesiones afines (párrafos 56-65); v) financiamiento del servicio de asistencia médica; vi) control y administración del servicio de asistencia médica. Respecto a las condiciones de trabajo y a la situación de los médicos y de los miembros de profesiones afines, la Recomendación dispone que estas condiciones deberían tender a alejar del médico u otro colaborador cualquier preocupación de orden económico, garantizándole ingresos suficientes durante los períodos de trabajo, vacaciones, enfermedad y retiro y garantizando pensiones a sus supervivientes, sin limitar su discreción profesional, a no ser mediante la vigilancia profesional, y no deberían desviar la atención del médico u otro colaborador del mantenimiento y mejoría de la salud de los beneficiarios.

Asimismo, la Recomendación declara que sería conveniente que los médicos generales, especialistas y dentistas que trabajen para un servicio de asistencia médica que ampare a toda o a una gran parte de la población fuesen empleados con sueldo por tiempo completo, con garantías suficientes en materia de vacaciones, enfermedad, vejez y muerte, a condición de que la profesión médica esté adecuadamente representada en el organismo que los emplee. También dice que sería conveniente que entre los médicos de las profesiones afines que colaboren con el servicio, aquellos que presten asistencia personal fuesen empleados con salarios por tiempo completo y con garantías suficientes en materia de vacaciones, enfermedad, vejez y muerte; los miembros de estas profesiones que proporcionen material deberían ser pagados de acuerdo con tarifas adecuadas. Las condiciones de trabajo de los miembros de la profesión médica o de las profesiones afines que colaboren con el servicio deberían ser uniformes en todo el país o para todas las categorías de la población amparada por el servicio, y deberían fijarse de acuerdo con los órganos representativos de la profesión respectiva, a reserva sólo de aquellas variaciones que puedan ser necesarias como consecuencia de la diversidad de las exigencias del servicio.

Respecto a la supervisión de la aplicación del Convenio núm. 149, la Comisión de Expertos en Aplicación de Convenios y Recomendaciones hizo una observación general, en 1990 y 1994, en que solicitaba a los gobiernos que se sirviesen indicar las medidas adoptadas o previstas, en consulta con las organizaciones de empleadores y de trabajadores interesadas, para que se tenga en cuenta el riesgo especial que representa para el personal de enfermería la exposición accidental al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y que tuviesen a bien indicar las medidas previstas o adoptadas en relación con el personal de enfermería que hubiera sido infectado o considerado como infectado por el VIH (por ejemplo, condiciones de trabajo, confidencialidad en los resultados de los exámenes, reconocimiento del carácter profesional de la enfermedad, etc.).

Otros comentarios específicos de la Comisión se relacionan concretamente con: i) la formación, las condiciones de trabajo y la seguridad y salud profesionales en el sector público y privado; ii) la participación del personal enfermero en la planificación de los servicios de enfermería; iii) los progresos conseguidos para garantizar unas perspectivas de carrera y una remuneración que sean capaces de atraer y retener en la profesión a las personas; iv) la compensación por las horas extraordinarias y las horas penosas; v) los datos sobre el número de personas que abandonan la profesión y el número de personas que trabajan en el sector privado; vi) medidas especiales que han sido adoptadas en relación con el personal de enfermería que presta servicios de enfermería y servicios a título voluntario y, vii) la existencia y resultados de una consulta y de la participación de las organizaciones representativas del personal de enfermería en la determinación y aplicación de las decisiones que les concierne.

7.2. Reuniones sectoriales

En 1985, la OIT convocó la primera reunión sectorial para examinar las condiciones de empleo y de trabajo en los servicios sanitarios y médicos, en forma de reunión paritaria. Esta reunión se organizó como respuesta a las repetidas solicitudes de la Comisión Paritaria del Servicio Público. El informe que se hizo en 1965 para esta reunión aportó las pruebas de la importancia de los servicios de salud de todo el mundo como empleadores importantes, y del papel que desempeñan los trabajadores en este sector. Los problemas laborales detectados fueron muchos y graves. Se relacionaban con su participación en la adopción de decisiones en relación con las condiciones de trabajo y de remuneración, así como con los problemas profesionales y éticos. El informe consideraba que los servicios de salud estaban en un momento crítico de desarrollo debido a los crecientes costos de la atención de la salud. El objetivo de la reunión era adoptar conclusiones, a) proponiendo soluciones a estos problemas, que al mismo tiempo sirvieran de orientaciones de carácter internacional y, b) recomendando otras medidas. En vista del aumento del volumen de atención de la salud que brindaba el sector privado, el Consejo de Administración de la OIT aprobó por primera vez la inclusión de representantes del sector privado en una reunión paritaria.

Las discusiones y las conclusiones de esta reunión de 1985(1). Pueden aún ser considerados como muy pertinentes en relación con los acontecimientos del sector de la salud, y siguen siendo importantes para evaluar y mejorar la situación de la salud de los trabajadores. Las tendencias que prevalecen actualmente en las reformas del sector de la salud eran ya evidentes en 1985. Sin embargo, su intensidad y sus perspectivas las hacen merecedoras de un nuevo examen a la luz del mandato de la OIT. En estos tiempos de reducciones presupuestarias, la disponibilidad de los recursos financieros adecuados es tan importante como la del personal calificado. Los servicios de salud siguen siendo unos servicios de interés público (tanto si son estatales como privados) y las reformas que se producen en este sector merecen la atención de todos. Las conclusiones de la Reunión sobre el empleo, las relaciones de trabajo, el tiempo de trabajo, la remuneración, la seguridad e higiene del trabajo en los servicios médicos y de salud, así como con los problemas éticos con todo ello relacionados, siguen siendo pertinentes en la actualidad y varios capítulos del presente informe hacen referencia a ellas.

Las resoluciones de esta Reunión paritaria comprendían una petición al Consejo de Administración de la OIT, para que estableciese una comisión permanente para este sector. El Consejo de Administración constituyó esta comisión en 1989, con la denominación Comisión Técnica Permanente de los Servicios Médicos y de Salud. Su primera sesión se celebró en Ginebra, en 1992, y en ella se examinó la situación general de la salud de los trabajadores centrándose en primer lugar en las tendencias del empleo en los servicios médicos y de salud. El punto técnico del orden del día era la igualdad de oportunidades y de trato entre hombres y mujeres en los servicios médicos y de salud. Los informes en relación con los puntos del orden del día fueron publicados por la OIT en 1992, junto con una Nota sobre las labores de la reunión. En relación con las tendencias del empleo se observaba que el sector tenía un importante potencial de expansión, debido sobre todo a las tendencias demográficas, pero que las medidas de contención de costos habían repercutido negativamente en estas perspectivas. Se había observado una tendencia a reemplazar personal calificado por otro no calificado y más barato. También se puso de relieve que la planificación insuficiente de las carreras y la movilidad elevada del personal podrían haber contribuido a disminuir la calidad de los servicios y a aumentar los costos, a largo plazo. En relación con las condiciones de trabajo y con la retribución, la Reunión se centró en el tiempo de trabajo y en los períodos de descanso, insistiendo especialmente en el trabajo a tiempo parcial, la flexibilidad y las formas atípicas de empleo. Se llegó a la conclusión de que la negociación colectiva era el medio más apropiado para determinar la retribución en los servicios de salud, que debería tener en cuenta las calificaciones, las experiencias y nivel de vida, pero también la eficacia y los factores relacionados con el mercado. En el punto técnico del orden del día se examinó la igualdad de oportunidades y de trato entre hombres y mujeres en los servicios médicos y de salud, que influye en el empleo y en las condiciones de trabajo. Esto se hizo partiendo de la base de que las mujeres constituyen claramente la mayoría de la fuerza laboral de los servicios médicos y de salud, y que a pesar de ello siguen estando subrepresentadas en los niveles decisorios. La necesidad de atraer y mantener un número suficiente de personas calificadas en la fuerza de trabajo del sector hace que estas cuestiones sean también muy importantes para la calidad y eficacia de los cuidados de salud en general. A la vista de los problemas discutidos, la Reunión pidió a la OIT que emprendiese estudios y que estableciese cursos prácticos de seguimiento a nivel regional, especialmente en los países que están pasando por un ajuste estructural y por períodos de transición. La Reunión pidió a la OIT que fomentara el diálogo social sobre las repercusiones del ajuste estructural de la privatización de los servicios de salud, así como el empleo y las condiciones de trabajo de los trabajadores de la salud, y que organizase reuniones regionales sobre estos temas.

A consecuencia de la reestructuración del Programa de Actividades Sectoriales de la OIT, no se celebraron más reuniones de esta Comisión. La próxima reunión paritaria será, por lo tanto, la primera reunión sectorial sobre los servicios de salud que se celebrará en virtud de las nuevas disposiciones. Sin embargo, en 1994 y 1995 se celebraron reuniones sectoriales del servicio público que incluyeron, en la mayoría de los países, partes importantes de los servicios de salud. De especial importancia para el sector de la salud fueron el punto técnico del orden del día de la quinta reunión de la Comisión Paritaria del Servicio Público, que versó sobre los trabajadores temporeros y a tiempo parcial en el servicio público, en la reunión que se celebró en 1994(2) y el tema general de la Reunión paritaria de 1995 sobre la incidencia del ajuste estructural en los servicios públicos (eficacia, mejora de la calidad y condiciones de trabajo). Las conclusiones de esta última Reunión tienen gran importancia para las reformas del servicio público en general, porque ponen de relieve que las reformas del sector público tienen mayores posibilidades de alcanzar sus objetivos de prestar servicios eficientes, eficaces y de gran calidad cuando se planean y aplican con la plena participación de los trabajadores del sector y sus sindicatos, así como de los consumidores de servicios públicos en todas las etapas del proceso decisorio. Esto vale también para las medidas de ajuste estructural. En las conclusiones de la reunión quedaron establecidos algunos principios básicos que deben acatar las reformas del sector público, y que tienen también aplicación a las reformas del sector de la salud y a sus repercusiones en el empleo y en las condiciones de trabajo de las que trata el presente informe. Estos principios son:

7.3. Otras reuniones internacionales de la OIT

7.3.1. Reunión de expertos sobre la observación de la salud
de los trabajadores (2-9 de septiembre de 1997)

El Convenio sobre los servicios de salud en el trabajo, 1985 (núm. 161) y la Recomendación sobre los servicios de salud en el trabajo, 1985 (núm. 171) que lo complementa dispusieron la extensión progresiva de los servicios de salud en el trabajo para que abarcasen a todos los trabajadores. Esto requiere un desarrollo gradual de la observación de la salud de los trabajadores, que es un elemento fundamental de la atención preventiva a la salud. En septiembre de 1997, la OIT convocó una reunión de expertos que examinase la función que cumple la observación de la salud en lo que se refiere a la promoción y la protección de la salud de los trabajadores y la práctica actual en la materia, y que procediese a la elaboración de directrices sobre los aspectos técnicos y éticos de la observación de la salud de los trabajadores. Estas directrices se encaminaban a prestar asistencia a los gobiernos y a las organizaciones de empleadores y de trabajadores, así como a los profesionales de la salud en el trabajo, y de la salud en general, para diseñar y establecer planes de observación de la salud de los trabajadores que orientasen la acción preventiva, y protegiesen y promoviesen la salud de los trabajadores. Estas directrices son pertinentes para la protección de todos los trabajadores de la salud. Esto formaría parte de los objetivos de las reformas del sector de la salud. El establecimiento de servicios de observación de la salud de los trabajadores tiene consecuencias sobre las perspectivas del empleo del sector de la salud en general. El Gobierno de Finlandia y el sindicato finlandés Tehy, informaron en su respuesta al cuestionario de la OIT en relación con estos acontecimientos tras la introducción de reformas en los cuidados de salud a través de la ley de atención de la salud en el trabajo, de 1991. La Reunión concluyó que las directrices(3), deberían ser difundidas entre los mandantes de la OIT y los profesionales de la salud en el trabajo, y deberían brindar la base de las actividades de formación. Asimismo, deberían contribuir a desarrollar códigos nacionales de ética para la observación de la salud de los trabajadores. Además, la Reunión propugnaba que se habilitasen los recursos adecuados y los medios suficientes para responder a las necesidades de la salud en el trabajo. Se pidió a la OIT que trabajase en estrecha colaboración con la OMS para la aplicación de las conclusiones de la Reunión.

7.3.2. Reunión de expertos sobre estadísticas
del trabajo: lesiones profesionales
(30 de marzo - 3 de abril de 1998)

Las lesiones y enfermedades profesionales constituyen un elemento específico de gran importancia en el ámbito de la salud de los trabajadores, comprendidos los trabajadores del sector de la salud. Además, el sector de la salud se ocupa no sólo del tratamiento de estas incidencias sino también de su notificación. La pertinencia de las estadísticas de lesiones profesionales -- que están comprendidas en lo dispuesto por el Convenio sobre estadísticas del trabajo, 1985 (núm. 160) y la Recomendación (núm. 170) que lo complementa -- para el sector de la salud en general y para su personal en particular, muestran los estrechos vínculos de las actividades de la OIT con este sec