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Informe sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud

Informe para el debate de la Reunión tripartita las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud

Ginebra, 21-25 de septiembre de 1998

Oficina Internacional del Trabajo   Ginebra

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Copyright ® 1999 Organización Internacional del Trabajo (OIT)

Prefacio

El presente informe ha sido elaborado por la Oficina Internacional del Trabajo como base para las discusiones en el seno de la Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud. En él se da un repaso a las repercusiones que han acarreado las reformas del sector de la salud para los trabajadores de los servicios de salud, así como de las implicaciones para el funcionamiento general de los sistemas de salud de los cambios en materia de empleo y remuneración, de relaciones laborales y de condiciones de trabajo y de empleo, desde la perspectiva de los vínculos entre política de salud, salud humana y economía.

Antecedentes de la Reunióna

Esta Reunión forma parte del Programa de Actividades Sectoriales de la OIT, cuyo objetivo es facilitar el intercambio entre los mandantes de informaciones sobre las cuestiones laborales y sociales que tienen importancia para determinados sectores económicos, y complementarlo con trabajos prácticos de investigación sobre temas sectoriales de actualidad. Tradicionalmente, este objetivo se ha tratado de lograr mediante la celebración de reuniones internacionales tripartitas de carácter sectorial para el intercambio de opiniones y experiencias con miras a promover una más amplia comprensión de los problemas y cuestiones de carácter sectorial; fomentar un consenso internacional tripartito en relación con los intereses sectoriales y proporcionar orientación para las políticas y medidas de alcance nacional e internacional destinadas a abordar las cuestiones y problemas conexos; impulsar la armonización de todas las actividades sectoriales de la OIT y actuar como centro coordinador entre la Oficina y sus mandantes; y proporcionar a estos últimos asesoramiento técnico, asistencia práctica y apoyo para facilitar la aplicación de las normas internacionales del trabajo en los diversos sectores económicos.

En su 262.ª reunión (marzo-abril de 1995), el Consejo de Administración de la OIT decidió que se incluyese entre las reuniones del Programa de Actividades Sectoriales para 1996-1997 una reunión sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud. En su 268.ª reunión (marzo de 1997), el Consejo de Administración decidió que esta reunión debería incluirse en el Programa de Reuniones Sectoriales para 1998-1999 y que debería ser paritaria, con cierta representación del sector privado. Se decidió invitar a los 18 países siguientes: Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, República Checa, China, Colombia, Eslovaquia, Kuwait, Líbano, México, Níger, Polonia, Federación de Rusia, Suecia, Suiza, Uganda y Zambia. Se incluyeron diversos países en la lista de reserva, de la que se extraerían otros países invitados en caso de que un gobierno de los que figuraban en la primera lista declinara la invitación. Además, se invitó a siete empleadores privados y a 25 representantes de los trabajadores. El Consejo de Administración decidió que el objeto de la Reunión sería el de dar lugar a un intercambio de opiniones sobre los efectos que tienen sobre el empleo y sobre las condiciones de trabajo los cambios ocasionados en la prestación de servicios de salud por la reforma del sector de la salud en los países que aplicaban medidas de ajuste estructural y en los países en transición hacia economías de mercado, adoptar conclusiones que incluyeran orientaciones y propuestas de acción futura, y aprobar un informe sobre la discusión de estas cuestiones. La Reunión también puede adoptar resoluciones.

Antecedentes del informe

En el contexto de una competencia creciente en una economía mundializada y de la paulatina disminución de los presupuestos públicos, los sistemas de salud (al igual que los demás servicios públicos) están sometidos, cada vez más, al proceso de reforma. En muchos países, el funcionamiento de los sistemas de salud está sufriendo un grave deterioro, encontrándose en algunos casos en situación crítica, y requiere una profunda reestructuración y mayor eficacia. Hay una necesidad creciente de servicios de salud como consecuencia de la evolución demográfica de poblaciones cada vez más numerosas y que envejecen. La reestructuración y nueva planificación de la financiación de los sistemas de salud, incluidos el cobro de honorarios a los usuarios y otras contribuciones privadas, parecen conducir a largo plazo a un nuevo incremento del empleo en el sector de la salud, aun cuando cambien las estructuras de empleo.

En muchos países, la creciente demanda en ciertas partes del sector agrava la escasez de personal calificado, mientras que en otros se observa un exceso del mismo. La remuneración, las condiciones de trabajo y las condiciones de empleo resultan con frecuencia insuficientes para atraer a nuevos trabajadores o para retener la mano de obra existente. Las migraciones son consecuencia de los desequilibrios entre los países y en el interior de los mismos. La reorganización del trabajo, la reestructuración y la privatización son respuestas frecuentes a la preocupante situación de los sistemas de salud. El cambio de orientación de las políticas de salud para que todos los grupos de población puedan acceder a los servicios básicos y primarios se ha introducido con el fin de contribuir a mejorar la situación general. Los trabajadores de los servicios de salud, además de a sus tradicionalmente difíciles tareas, han de enfrentarse al dilema de las responsabilidades profesionales y a las presiones económicas.

El informe explica en siete capítulos los cambios que están en curso como consecuencia de las reformas en el sector de la salud, así como la pertinencia de las actividades de la OIT para gestionar el cambio en asociación con la fuerza laboral. En el capítulo 1 se describen los diversos retos a los que se enfrentan actualmente los sistemas de atención de la salud, y el capítulo 2 esboza brevemente los distintos modelos de reformas de la atención de la salud que se ofrecen como respuestas políticas. En el capítulo 3 se presentan las tendencias generales de las repercusiones de las reformas en el personal de los servicios de atención de la salud. En el capítulo 4 se analizan las tendencias, niveles y estructuras del empleo en relación con las reformas del sector de la salud. En las diversas secciones del capítulo 5, se ofrecen explicaciones detalladas relativas a las repercusiones en el desarrollo de los recursos humanos, las condiciones de trabajo, la organización del trabajo, la seguridad y la salud en el trabajo y las relaciones laborales como consecuencia de las reformas en el sector de la salud. Puesto que los elementos de los sistemas de salud que se analizan en estos capítulos están relacionados entre sí, se hicieron tantas referencias cruzadas a otras secciones como fue posible. En el capítulo 6 se resumen algunas tendencias de la remuneración en el sector de la salud, y en el capítulo 7 se describen brevemente la política y las actividades de la OIT en relación con las reformas y la mejora de las condiciones de trabajo en el sector de la salud; en este capítulo se hace también referencia a las normas internacionales del trabajo que revisten importancia específica para los trabajadores de los servicios de salud, aunque en los capítulos anteriores ya se hacía referencia a las normas internacionales del trabajo de general aplicación, cuando lo requería el tema que en ellos se trataba. El informe concluye con una lista de puntos propuestos para la discusión.

Agradecimientos

La información sobre la que se basa el informe procede de diversas fuentes, si bien ha de señalarse que resultó en ocasiones difícil obtener datos comparables sobre los servicios de salud de los sectores público y privado. Se recurrió ampliamente a diversas publicaciones así como a artículos de prensa. Varios gobiernos que habían demostrado un interés específico en el tema de la Reunión, y los afiliados a la Internacional de Servicios Públicos y al Consejo Internacional de Enfermeras respondieron a un cuestionario sobre las cuestiones tratadas en este informe. La información facilitada se utilizó en varias partes del informe pero, debido a la limitada extensión del mismo, no se pudo incorporar toda la información. El informe se basa también en materiales y datos publicados por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial. La Organización Mundial de la Salud facilitó comentarios respecto del primer borrador del informe. También se aprovecharon en gran medida los estudios elaborados para la OIT por Stephen Bach y Sandra Polanski sobre la reestructuración y privatización de los servicios de atención de la salud, así como un estudio elaborado para la OIT por Judith Healy sobre el personal de los servicios de atención de la salud en Europa central y oriental.

La elaboración del informe corrió a cargo del Servicio de Empleados y de Trabajadores Intelectuales, y se publica bajo la autoridad de la Oficina Internacional del Trabajo. El informe contó con las contribuciones de colaboradores externos (el Sr. Axel Weber, especialista principal en sistemas de salud, la Sra. Gabriele Mussnig y el Sr. Derek Robinson).

Indice

Prefacio

Introducción

Cuadros

Gráfico

Recuadros

Introducción

La calidad y la cantidad de la atención de salud depende en gran medida de que se disponga de la suficiente mano de obra capacitada, el más importante de los recursos para el sector de la salud. Esta conclusión, adoptada por la Reunión paritaria sobre el empleo y las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de salud, tiene la misma validez hoy que hace 13 años.

El papel y la responsabilidad del sector de la salud son muy importantes para sentar sobre bases sólidas el crecimiento y el desarrollo del conjunto de la sociedad. Las reformas del sector público, y en especial las del sector de la salud, deberían respetar unos principios directivos básicos: la continuidad de los valores, la transparencia y la apertura de las políticas, la igualdad en el acceso a los servicios, la prestación de mejores servicios a los ciudadanos, la importancia de unas condiciones de trabajo adecuadas y la aplicación de las normas internacionales del trabajo en el plano ético y de la ejecución.

Cabe definir la reforma del sector de la salud como el intento de mejorar la eficiencia, la igualdad y la efectividad del sector de la salud: una definición que abarca, además de las cuestiones médicas y sociales, un amplio campo de problemas económicos.

No cabe duda de que la política de la salud, la salud humana (definida como un estado de bienestar físico y mental) y la economía están estrechamente vinculadas entre sí. El sector de la salud reviste una importancia primordial no sólo para la salud de la población, sino también para el conjunto de la economía y su potencial productivo. Descuidar la salud de una parte de la población tendrá, a largo plazo, repercusiones perjudiciales sobre la productividad. La interacción de las fuerzas económicas y la dirección que los gobiernos imprimen a éstas pueden dar lugar a una mejora o a un deterioro de la salud humana, así como del bienestar presente y futuro del ser humano. El propio concepto de bienestar ya indica una visión más amplia que la de los términos científicos más restringidos que se utilizan en medicina.

Los contornos de la economía mundial han sufrido un cambio muy considerable durante los últimos años, a medida que una serie de países han ido poniendo en marcha programas radicales de reforma. El optimismo de finales del decenio de 1970 con la revolución de la atención primaria de la salud, ha dado lugar a una creciente preocupación por problemas tales como la reducción drástica de los presupuestos de salud a raíz de la crisis económica. Esto ha conducido a menudo a programas de ajuste estructural y a sistemas de libre mercado, a una creciente desigualdad en el acceso a los servicios de salud, a la aparición de nuevas enfermedades como el SIDA y el virus Ebola, y a la reaparición de enfermedades propias de la pobreza, como el cólera en América Latina y en Africa o la tuberculosis en Europa oriental.

Cabe representar el actual espectro de mala salud como sigue: las poblaciones en transición pasan gradualmente, a medida que se hacen más «desarrolladas», de una situación en que la mala salud y la mortalidad prematura están causadas principalmente por infecciones y malnutrición, a una situación en que se observa un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles con alta morbosidad, especialmente entre las personas de más edad. Pero actualmente suele ser frecuente que, en muchos países en desarrollo, ambas etapas coincidan en el tiempo, y esta diversidad hace que resulte más complicada la fijación de prioridades para la financiación de servicios de salud así como la prestación de atención de salud(1).

La combinación de estos factores (unida a la falta de financiación duradera y al incremento de los costos) han hecho surgir la necesidad de reformar la atención de la salud en todo el mundo.

Cabe señalar que en muchos países las prácticas de empleo en el sector de la salud despertaban hasta hace poco escaso interés, y que esto se refleja en la ausencia de estudios publicados en esta materia. También en este contexto, se dirigió una solicitud de información a los gobiernos, a los sindicatos, a las asociaciones de enfermeras y a otras asociaciones profesionales de suministradores de servicios de atención de la salud con el fin de colmar esta laguna. La falta de información se refiere en particular a los recientes sobresaltos experimentados en el marco de los sistemas de salud, su dirección y sus resultados concretos. El análisis comparativo se enfrenta además a la dificultad de que, incluso entre grupos relativamente homogéneos como son los doctores y las enfermeras, las definiciones de los grupos profesionales y de las tareas que realizan varían de manera considerable entre los distintos países(2). De ahí la importancia de la presente reunión bajo los auspicios de la OIT.

Dejando de lado su preocupación general por la protección de la salud de los trabajadores y la protección social de los mismos, la OIT concede gran importancia a la mejora de las condiciones de empleo y de trabajo del personal de los servicios de salud y de los servicios médicos, que resulta vital para una prestación satisfactoria de los servicios en este sector. Basándose en la importancia fundamental del sector de la salud, tanto en términos de fuerza laboral como en términos absolutos del porcentaje del PIB global, la OIT adoptó, de acuerdo con su mandato, una perspectiva sectorial para ocuparse de las condiciones de empleo y de trabajo del personal encargado de prestar los servicios de atención de la salud afectado por los recientes procesos de reforma de la atención de la salud. Es muy probable que estas reformas sectoriales consigan sus objetivos de lograr la prestación de servicios eficientes, efectivos y de alta calidad cuando éstos se planifiquen y se lleven a cabo con plena participación, tanto de los trabajadores de los servicios de salud y de sus sindicatos como de los propios consumidores de servicios de salud, en todas las etapas del proceso de toma de decisiones. Resulta obvio que el compromiso del personal de los servicios de atención de salud con la reforma constituye uno de los puntales del éxito de la misma. Durante el proceso de reestructuración resultan esenciales la comunicación, la consulta y la negociación efectivas con miras a lograr un acuerdo con los trabajadores y sus sindicatos.

1. Desafíos que se plantean en los sistemas
de atención de la salud

1.1. Tendencias y desafíos que motivan
las iniciativas de reforma

La reforma de los sistemas de salud, al igual que la de otros servicios públicos, es cada vez más frecuente. Muchas sociedades (y aun todo el mundo) se están enfrentando a diversos problemas causados por los cambios estructurales, sociales y económicos que hacen que resulte necesaria la introducción de reformas.

Esto se aplica también a los sistemas de atención de la salud, en los que se observan varias tendencias -- a menudo las mismas que se registran también en otros sectores -- que hacen que resulte necesario buscar soluciones. De lo contrario, esos sistemas no podrán cumplir su cometido; además, el costo de los mismos está aumentando más rápidamente que los ingresos de las personas que los financian. Muchos sistemas de salud de todo el mundo se ven ya enfrentados a situaciones en que eficacia se está deteriorando gravemente. Los países de Europa central y oriental, en particular, están pasando por un profundo proceso de reestructuración que tiene considerables efectos en el sector de la salud.

Hay varios desafíos, distintos entre sí. Algunos sólo se observan en ciertos grupos de países, mientras que otros se registran en casi todos los países del mundo. De cualquier modo, esos desafíos son la causa profunda de muchas de las iniciativas de reforma de los países que se trata.

1.2. El aumento de los gastos como síntoma de problema

Un número cada vez mayor de países debe hacer frente al desafío del rápido aumento de los gastos de atención de la salud, tanto en el sector público como en el privado. En algunos países, los gastos sanitarios han aumentado en pocos años desde el 3-5 por ciento del PIB hasta el 8-10 por ciento. Desde el decenio de 1960, el porcentaje del PIB destinado a los servicios de salud no ha dejado de aumentar en el conjunto de los países desarrollados. La misma tendencia se observa en otros países. La Argentina gasta actualmente en atención de la salud un porcentaje de su PIB mayor que el correspondiente al Canadá, país que durante años estuvo sólo por debajo de los Estados Unidos(3).

En lo que se refiere a los países desarrollados de economía de mercado, este crecimiento ha ido acompañado en muchos casos de un aumento aun mayor del gasto sanitario efectuado por los organismos públicos. Como resultado de esta evolución y de la recesión económica, la creciente preocupación pública por el control de los gastos de asistencia sanitaria ha adquirido una importancia predominante.

En muchos países, los gastos de atención de la salud están aumentando más rápidamente que el PIB. Esto provoca graves problemas de costos y de distribución, especialmente en los países industrializados. La noción de «explosión de los costos» del sector de la salud se ha convertido en una expresión habitual, y constituye un importante problema para los gobiernos. Las tasas de contribución a los planes del seguro de enfermedad están aumentando, y con ellos la deuda pública. Ahora bien, los gastos sanitarios del sector público no son el único indicador del aumento de los costos. Los pacientes se quejan de que cada año es mayor la parte de los costos que tienen que pagar, además de las contribuciones al seguro y de los impuestos. Los gastos en asistencia médica y sanitaria repercuten en los costos salariales y en los impuestos de las empresas. El aumento de los costos influye en la competitividad de un país en los mercados mundiales.

Las razones del alza de los costos son múltiples. La mayoría de ellas se examinan en los párrafos siguientes. En cualquier caso, los costos cada vez mayores del sector de atención de la salud constituyen una cuestión política de suma importancia. No obstante, hay que tener presente que las modalidades de los gastos en atención de la salud varían mucho en las distintas partes del mundo.

En 1994, el gasto mundial en asistencia médica y sanitaria fue de unos 2,330 billones de dólares de Estados Unidos (un 9 por ciento del PIB mundial), lo que hace que este sector sea uno de los más importantes de toda la economía mundial. Pero la mayor parte de este gasto corresponde a los países industrializados. Los países de ingresos bajos y medianos absorben tan sólo el 18 por ciento de los ingresos de todo el mundo y el 11 por ciento del gasto mundial en atención de salud (0,250 billones de dólares de Estados Unidos, un 4 por ciento del PIB mundial), aunque un 84 por ciento de la población mundial vive en esos países, y se ven afectados por el 93 por ciento de los casos de enfermedad que se producen en todo el mundo.

Sin embargo, en todo el mundo los sistemas de sanidad se ven sometidos a presión para satisfacer unas exigencias cada vez mayores y al mismo tiempo contener los costos. No cabe esperar que los países puedan reducir los gastos en atención de la salud, porque la mayoría de ellos están concertando sus esfuerzos para disminuir el aumento de los gastos y potenciar al máximo los ingresos. Es casi unánime el reconocimiento de que hay grandes deficiencias en la asignación de recursos (ya sean de índole humana, material o financiera) y muchos gobiernos están reformulando las premisas básicas de sus sistemas de atención de la salud.

Mientras tanto, es de prever un incremento de los gastos sanitarios en todo el mundo.

El propio volumen del sector, y el hecho de que el aumento de los gastos sanitarios supere al incremento de los ingresos, hace que este problema constituya una cuestión política de carácter siempre crítico.

1.3. Restricciones fiscales como consecuencia
de la transición económica, el ajuste
estructural y la mundialización

Nos enfrentamos actualmente a una dependencia mutua cada vez mayor de los mercados de todo el mundo. La mundialización del comercio es cada vez más amplia. Las redes económicas internacionales están aumentando. El mundo lleva camino de convertirse en un mercado único. Esta mundialización de los mercados hace necesario reducir los costos de los sistemas sociales para mejorar la competitividad. Los salarios y los costos relacionados con los salarios (como las cargas sociales y los impuestos) tienen repercusiones importantes en los precios de los mercados mundiales. Por lo tanto, el interés de los competidores es mantener esos costos tan bajos como sea posible. Este efecto puede observarse en la mayoría de los países, que están adoptando medidas para modificar el costo de las prestaciones sociales que conducen a la introducción de reformas. Esto suele suponer una reducción en las prestaciones, un aumento de la participación en los costos y una disminución de la solidaridad. También puede significar un aumento de la eficiencia de los servicios de atención de salud sin ningún recorte de los mismos o el establecimiento de nuevas prioridades respecto de esos servicios.

Una situación especial es la de los países en transición. Estos países están procediendo a una modificación de todo su sistema económico y jurídico, para convertirlo en un sistema de economía de mercado. Con esos cambios surge la necesidad de reestructurar el sector de la salud. En muchos de esos países, la brusca disminución del PIB que se produjo al comienzo del decenio de 1990 impuso graves restricciones presupuestarias. Esto también tuvo repercusiones en el sector sanitario. Estos países tuvieron que hacer frente a un doble desafío: no sólo tenían que gestionar la rápida evolución que se estaba produciendo en materia de políticas y de estructuras, sino que también tenían que mantener sus servicios de atención de la salud pese a los déficit resultantes de los problemas presupuestarios. En algunos países, como Polonia, las reformas de la asistencia médica y sanitaria no se han aplicado todavía, a consecuencia de los recortes presupuestarios y de las controversias sobre la planificación de la reforma(4).

Otro acontecimiento es el cambio estructural que puede observarse en casi todos los países y que se produce en diversos escenarios y sectores de la economía. Algunos de ellos, especialmente el sector industrial, están registrando una pérdida de empleos, mientras que en el sector de los servicios los empleos están aumentando. Este cambio estructural va acompañado de un desempleo cada vez mayor y de un aumento de las dificultades a que ha de hacer frente la fuerza de trabajo. Los trabajadores tienen que adaptarse a los cambios que están produciéndose en el medio ambiente de trabajo y tienen que ser más flexibles y estar preparados para un aprendizaje permanente. Estos cambios estructurales van acompañados de cambios en las funciones y el gasto públicos. Los servicios públicos se están privatizando y los gastos públicos se están reduciendo. Esto provoca restricciones presupuestarias, tanto en los sistemas de salud como en los demás sectores.

1.4. Problemas inherentes a los sistemas
y gestión deficiente

Los problemas inherentes a los sistemas son el resultado de la concepción específica de éstos. Son muchos los elementos de los sistemas sanitarios que pueden provocar deficiencias, entre los que cabe citar:

Todas estas deficiencias provocan una situación general en que puede resultar indispensable reformar el sistema de atención de la salud.

1.5. Progreso tecnológico

El desarrollo de nuevas tecnologías y la tendencia hacia la sociedad de la información harán necesario reestructurar las economías, el empleo y la producción. En algunos sectores aumentará el empleo y en otros disminuirá. Todos los sectores que están asociados a los servicios tendrán una importancia relativamente creciente. La atención de la salud es uno de esos sectores. Ahora bien, a tenor de los cambios estructurales, se producirá una modificación de las formas de empleo que provocará nuevos desafíos en el terreno de la protección social y de las condiciones de trabajo.

También en medicina -- como en otros muchos sectores económicos -- se está llevando a cabo una reforma derivada de este tipo de cambio. La tecnología médica ha progresado mucho en los últimos decenios. Los progresos de la electrónica y la biotecnología tendrán como resultado la introducción de cambios radicales en el tratamiento de muchas enfermedades, y las funciones de los médicos y enfermeros cambiarán con ello. El establecimiento del diagnóstico y la cirugía evolucionarán de tal manera que resultará posible reducir aún más el tiempo de hospitalización. La tecnología de la información y de la comunicación permitirán seguramente mejorar la calidad de la atención de la salud y, al mismo tiempo, reducir los costos y las listas de espera(5).

La telemática en la medicina, los nuevos procedimientos y máquinas, la tecnología genética, etc., provocan cambios en la naturaleza y organización del trabajo, introducen nuevas exigencias en materia de calificaciones y permiten crear nuevos empleos y nuevas ocupaciones. Esta evolución requiere también flexibilidad por parte de los trabajadores y de los empleadores, y plantea problemas a todas las partes interesadas. Por eso es de suma importancia la participación de los trabajadores en las cuestiones relacionadas con la aplicación de nuevas tecnologías y con la introducción de cambios ulteriores en las ocupaciones y condiciones de trabajo. En general, la experiencia muestra que los trabajadores están abiertos a las innovaciones tecnológicas.

Los progresos técnicos de la medicina tendrán dos repercusiones financieras principales:

El resultado de esas dos tendencias aún no está del todo claro. A corto plazo, estas tecnologías requieren inversiones importantes en equipo, formación y reestructuración. La situación actual de contención de los costos podría no ser muy propicia para tales inversiones(6).

En cualquier caso, el problema de la igualdad de acceso a las atenciones de salud se tendrá que abordar también respecto de la tecnología. Incluso hoy en día, la cuestión que se plantea es saber qué nuevas tecnologías estarán disponibles para todos y cuáles serán asequibles sólo a los que puedan sufragar su costo.

1.6. Acceso inadecuado y desigual en muchos países

El acceso a la atención de la salud es todavía inadecuado y desigual de uno a otro país, y dentro de cada uno de ellos. En todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo, sigue constituyendo un problema que todas las personas puedan, por lo menos, tener acceso a la atención primaria de salud y a la planificación familiar.

Los problemas de salud y las cuestiones de reforma son especialmente difíciles de resolver en la mayoría de los países con bajos ingresos, si bien hay variaciones dentro de este grupo. Con poblaciones que viven «en condiciones límites», los proveedores de los servicios de salud y los gobiernos de los países menos desarrollados del mundo tienen que hacer un esfuerzo mucho mayor para dotarse de una infraestructura básica de salud que permita proporcionar una calidad de vida decente a sus ciudadanos. A fines del último decenio, menos de la mitad de la población disfrutaba de atención básica a la salud. Los habitantes de las zonas rurales, que constituían la amplia mayoría de la población de todo el mundo, estaban particularmente desfavorecidos.

Cuadro 1.1. Indicadores de salud (promedios mundiales)
 

Grupos de países

Esperanza
de vida
al nacer

Tasa de mortalidad
de niños menores
de cinco años

Tasa de
fecundidad

Gastos de salud
(en % del PIB)

Asia oriental y el Pacífico

68

53

2,2

3,5

Europa y Asia central

68

35

2,0

5,5

América Latina y el Caribe

69

47

2,8

7,2

Oriente Medio y Norte de Africa

66

72

4,2

4,4

Asia meridional

61

106

3,5

4,1

Africa subsahariana

51

157

5,7

5,6

Países de ingresos bajos y medios

65

60

3,1

5,6

Países de ingresos altos

77

7

1,7

9,9

Promedios mundiales

67

81

2,3

9,1

Fuente: Banco Mundial.

En muchos países en desarrollo, los actuales sistemas de atención de la salud cubren tan sólo al reducido sector estructurado de la economía, de modo que la mayor parte de la población no disfruta de servicios de atención de salud o cuenta sólo con unos servicios muy limitados.

Es bien sabido que las mejoras en la atención de la salud han llevado a un incremento de la productividad de la mano de obra, a un aumento de la esperanza de vida y a una mejor calidad de vida. Ahora bien, esto requiere inversiones en asistencia a la salud que en muchos casos no están al alcance de los respectivos países sino que depende de la ayuda de los donantes. Se requiere una mayor solidaridad entre las naciones pobres y las naciones industrializadas para que los países más pobres del mundo puedan avanzar en su lucha por ofrecer atención básica de salud a su población. La comunidad internacional en su conjunto debe buscar la manera de proporcionar condiciones comerciales más favorables, de aliviar la carga de la deuda y de brindar una asistencia generosa y cuidadosamente orientada para que esas naciones puedan crear y mantener la infraestructura básica necesaria para promover la salud y el bienestar y conseguir un crecimiento económico que les permita mejorar sus condiciones de vida.

Sin embargo, la asistencia internacional a la mayoría de los países menos desarrollados no abarca todavía, por término medio, ni el 2 por ciento del gasto total del sector de la salud. Una excepción es el Africa subsahariana, en donde la ayuda representa más del 10 por ciento del gasto sanitario total.

Cuadro 1.2. Ayuda como porcentaje del gasto total del sector de la salud en 1990
 

Africa subsahariana

10,40

por ciento

India

1,60

por ciento

China

0,60

por ciento

Otros países de Asia

1,40

por ciento

América Latina

1,30

por ciento

Oriente Medio

1,20

por ciento

Fuente: Banco Mundial.

Así, el principal reto que se plantea a los países en desarrollo es la extensión y la mejora de los actuales sistemas de atención de la salud.

Ahora bien, los países en desarrollo no son los únicos que deben hacer frente al problema del acceso insuficiente a la asistencia médica y sanitaria. Los países en proceso de transición económica y en algunas naciones industrializadas, en donde los ingresos por habitante son mucho más elevados que en los países en desarrollo, cuentan también con grupos sociales que, en algunos casos, no tienen derecho a la prestación de servicios adecuados de atención de la salud, como los trabajadores pobres de las zonas urbanas y los trabajadores migrantes.

1.7. Cambio demográfico (envejecimiento de la población) y evolución de la morbosidad

La población mundial está en proceso de envejecimiento (véase el cuadro que figura más abajo), si bien hay diferencias en cuanto a este proceso entre las diferentes regiones del mundo. En algunas zonas como en Africa y en la India, el problema del envejecimiento de la población no es tan virulento como en las naciones industrializadas o en China.

Cuadro 1.3. Distribución por edades de la población mundial entre 1950 y 2030
 

1950

1980

1990

2000

2030

De 0 a 4

13,5%

12,1%

12,0%

11,0%

8,4%

De 5 a 14

21,0%

23,0%

20,4%

20,5%

16,7%

De 15 a 59

57,5%

56,4%

58,3%

57,8%

59,7%

Más de 60

8,0%

8,4%

9,3%

10,6%

15,2%

Fuente: Banco Mundial.

El envejecimiento de la población en la mayoría de los países del mundo provocará un aumento de los gastos en atención de la salud debido a que la población de edad más avanzada necesitará más y diferentes tipos de asistencia sanitaria. Esta situación llevará a una discusión sobre una nueva definición de la solidaridad y el acceso a la atención de salud. Muchos países están celebrando discusiones sobre nuevas prioridades en materia de asistencia médica y nuevos sistemas de protección social. Los regímenes de salud compiten con los regímenes de pensiones por la obtención de recursos de por sí escasos.

Al mismo tiempo, el envejecimiento de la población redundará en que haya menos personas activas y más personas económicamente inactivas en la sociedad. Esto provocará un aumento de la carga sobre la población activa y alentará la realización de esfuerzos para aliviarla. Ya actualmente se puede observar que una parte importante de los gastos sanitarios corresponden a las personas de edad más avanzada. Así, en 1993 los gastos sanitarios de personas de 65 años o más como porcentaje del gasto total en asistencia médica y sanitaria ascendieron a un 42,9 por ciento en Japón, a un 32,3 por ciento en Alemania, a un 41,1 por ciento en Francia, a un 42 por ciento en Gran Bretaña y a un 37,2 por ciento en los Estados Unidos.

En Alemania, en 1970, un 26 por ciento de los afiliados al seguro de enfermedad eran jubilados, y este porcentaje ascendió en 1990 hasta un 29 por ciento.

Estos porcentajes tienden a aumentar con el envejecimiento de la población. Si bien algunos estudios han puesto de relieve que sólo un 8 por ciento de las personas de edad avanzada sufren de discapacidades graves o dependen del suministro de un amplio tratamiento de apoyo, y que entre un 4 y un 6 por ciento de las mismas viven en centros institucionales, las personas de edad padecen más de enfermedades crónicas, como las relacionadas con la vista y con la dentadura. Un estudio de la población de las zonas urbanas de 60 años o más efectuado en nueve provincias de China reveló, por ejemplo, que un 59 por ciento de esas personas padecían de, por lo menos, un tipo de enfermedad crónica, principalmente hipertensión, bronquitis crónica, enfermedades coronarias y artritis reumática.

Hay incluso quienes argumentan que el envejecimiento demográfico en los países en desarrollo de Asia y de otras partes del mundo es precisamente el responsable directo de la crisis actual de la asistencia sanitaria. Señalan que el fenómeno de envejecimiento provoca cambios considerables en los tipos predominantes de enfermedades y también suscita nuevas exigencias en los sistemas de salud los cuales tienen ya normalmente que hacer frente a una carga excesiva, sin contar con esas nuevas necesidades. Señalan que, por ejemplo en algunas regiones en desarrollo, la preponderancia de enfermedades crónicas superará pronto a la de las enfermedades agudas, en gran parte infecciosas. Así, la transición demográfica es principalmente responsable de la crisis de la asistencia sanitaria que está produciéndose en el mundo en desarrollo(7).

Esta evolución hará necesario mejorar los servicios médicos proporcionados a la población de las regiones del mundo especialmente afectadas por el envejecimiento demográfico si se quiere mantener, y aún más si se quiere mejorar, la calidad y la cantidad de los servicios médicos suministrados. Como consecuencia, el empleo en el sector sanitario puede aumentar especialmente en las profesiones relacionadas con los problemas médicos de las personas de edad avanzada, en particular en las instituciones especializadas, clínicas y viviendas con asistencia domiciliaria.

1.8. Desempleo a largo plazo

El desempleo se ha convertido en uno de los problemas políticos y económicos más importantes de estos decenios. En la mayor parte de las naciones industriales, el desempleo a largo plazo constituye un desafío especial que tiene una importancia política y social cada vez mayor. Este problema repercute también en el sector sanitario. El desempleo a largo plazo conduce a tasas cada vez más elevadas de enfermedades mentales, suicidios y violencia. Entre las personas que llevan mucho tiempo desempleadas cabe citar un grupo especial compuesto de jóvenes que carecen de perspectivas profesionales.

El sector sanitario propiamente dicho no dispone de medios para combatir el desempleo a largo plazo. Pero en colaboración con el conjunto del sector social puede tratar de paliar sus efectos por medio de grupos de autoayuda, de la prestación de asistencia médica, de asistentes sociales, etc.

1.9. Crecimiento demográfico y urbanización

En muchos países en desarrollo el crecimiento de la población significa que, pese a un creciente progreso económico, el PIB por habitante está de hecho disminuyendo. Esto es un indicador de que los recursos de que se dispone para la atención sanitaria y la planificación familiar son escasos. La mayoría de estos países está en un círculo vicioso: los ingresos nacionales por habitante están disminuyendo debido a que el PIB no está aumentando en la misma proporción que la población y a que ésta sigue incrementándose porque no se dispone de los recursos necesarios para llevar a cabo una planificación familiar y una asistencia sanitaria eficaces.

Cuadro 1. 4. Población y PIB por habitante en determinados países africanos entre 1960 y 1990
 

País

1960

1970

1980

1990

Ghana

6.774

177,6

8.612

251,9

10.736

412,3

15.020

381,0

Níger

3.028

147,9

4.165

153,1

5.586

447,4

7.731

319,6

Nigeria

42.305

99

56.581

214

78.430

1.130

108.542

296

Zambia

3.141

199,4

4.189

415,8

5.738

626,4

8.138

416,1

Zaire

15.333

215,1

20.270

232,9

27.009

520,5

37.391

191,9

Población expresada en millares, PIB por habitante en dólares de Estados Unidos (segunda cifra).

Fuente: Eurostat.

Así, los ingresos por habitante están disminuyendo, mientras que la necesidad de realizar esfuerzos públicos en materia de atención sanitaria están aumentando constantemente como consecuencia del crecimiento de la población. El margen para aumentar el gasto público es muy limitado en la mayoría de los casos.

Además, el problema del crecimiento demográfico que se registra en muchos países en desarrollo conduce a un aumento de la urbanización. La población de las zonas rurales, al no disponer de medios de subsistencia, tiene que emigrar para buscar trabajo en las ciudades. Allí aumentan la población de las barriadas cada vez más extensas, cuyos problemas de enfermedades, exclusión y pobreza son bien conocidos. La urbanización en la mayoría de los países en desarrollo es un problema cada vez mayor y las barriadas urbanas constituyen un desafío para cualquier programa de atención de la salud.

1.10. Algunos problemas a que se ven enfrentados
diferentes grupos de países

Si consideramos las dificultades del sector sanitario desde un punto de vista regional, se observan en el mundo cuatro tipos de situaciones, cada uno de los cuales representa una serie de desafíos de características diferentes para la adopción de una política reformista.

El primer tipo es propio de los países industrializados y de algunos países en desarrollo en los que la asistencia sanitaria ha alcanzado un nivel elevado.

En estos países, las tasas de mortalidad infantil y materna son bajas, la fecundidad tiende a ser reducida, la esperanza de vida al nacer es relativamente alta y el porcentaje de personas de edad avanzada es cada vez mayor.

Los problemas sanitarios a que deben enfrentarse estos países están con frecuencia en relación con el envejecimiento de la sociedad, la larga esperanza de vida, el estilo de vida personal y el medio ambiente. Los problemas cardiovasculares y el cáncer constituyen las principales enfermedades, pero con frecuencia también se requiere asistencia para ocuparse de trastornos mentales y neurológicos, enfermedades degenerativas, enfermedades crónicas y afecciones en las que influye el comportamiento.

En estos países se puede observar un fenómeno especial. La salud tiende cada vez más a convertirse en un mercado importante, en el que las personas contratan servicios de atención sanitaria, además de los financiados con fondos públicos, para obtener servicios adicionales para mejorar o robustecer su estado de salud.

Los principales desafíos a que se enfrentan estos países son: ofrecer servicios sanitarios de buena calidad a grupos socioeconómicos previamente excluidos; proporcionar tratamiento con técnicas avanzadas acordes con las condiciones médicas cada vez más complejas a que se ven enfrentados; prestar asistencia a largo plazo al creciente porcentaje de personas en proceso de envejecimiento y de edad muy avanzada; y soportar la carga financiera que se deriva de estas medidas. Los progresos tecnológicos en el sector de la medicina conducen a importantes reformas en los métodos de tratamiento. Por último, estos países se están enfrentando a la necesidad de contener los costos como consecuencia del aumento de la competencia mundial.

El segundo tipo se observa en los países de ingresos medios.

Estos países han hecho considerables progresos en cuanto al establecimiento de una infraestructura sanitaria basada en la atención primaria.

Los esfuerzos que realizaron en el pasado se han visto recompensados por una disminución de la tasa de mortalidad infantil, un aumento de la esperanza de vida al nacer y una disminución de la tasa de fecundidad.

Las causas tradicionales de mortalidad, a saber, las enfermedades infecciosas y parasitarias, siguen siendo las más importantes, pero han aparecido nuevos problemas sanitarios, tales como los planteados por las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con el envejecimiento y el estilo de vida moderno.

Dada la rapidez de los cambios demográficos que se están produciendo actualmente y la evolución de las demandas y las expectativas de los diversos grupos de población, estos países deben hacer frente a los problemas sanitarios tradicionales y a otros nuevos, y todo ello con recursos limitados. Tendrán pues que ampliar su infraestructura para suministrar los servicios sanitarios esenciales a los grupos rurales y a la población pobre de las zonas urbanas, actualmente excluidos, y al mismo tiempo brindar tratamientos más perfeccionados a un sector cada vez más amplio de su población.

El tercer tipo de situación suele producirse con más frecuencia en los países menos desarrollados, en particular en Africa y en el sur de Asia.

Las perspectivas sanitarias son en este caso particularmente angustiantes, dado que estas naciones se enfrentan a situaciones muy difíciles y disponen de escasos recursos financieros y humanos para proceder al desarrollo del sector de la salud. Su población, que está aumentando rápidamente, vive en una situación de extrema pobreza y a menudo en condiciones de salud e higiene deplorables. Es preciso hacer frente a las necesidades sanitarias más urgentes, como la higiene y la nutrición, por medio del progreso económico y de medidas con efectos distributivos, ya que no es posible atender esas necesidades únicamente por medio de sistemas adecuados de atención de la salud. El gasto sanitario público es insuficiente para poder garantizar el suministro de agua potable, servicios de saneamiento y el acceso a la atención básica de salud para grandes sectores de la población.

Las enfermedades infecciosas y parasitarias, las enfermedades agudas de las vías respiratorias y la malnutrición contribuyen a elevar las tasas de morbilidad y mortalidad.

Las autoridades sanitarias de esos países se enfrentan a dos grandes desafíos: el primero de ellos es potenciar al máximo el impacto de los recursos sanitarios existentes y el segundo es incrementar en gran medida esos recursos, tanto por medio del esfuerzo interno como de la asistencia internacional.

El cuarto tipo se puede observar en los países en transición de Europa central y oriental.

Durante muchos decenios, estos países mantuvieron una estrategia de atención de la salud que era bastante distinta de la experimentada en los países industrializados occidentales. Durante varios decenios, estos países tuvieron una proporción de médicos y de camas de hospital mucho mayor que la del resto de países de Europa.

A pesar de este importante sector médico, la situación epidemiológica en estos países es inferior a la del resto de Europa. De hecho, la esperanza de vida en los mismos es aproximadamente entre cinco y siete años menor y está disminuyendo, en efecto, en algunos de ellos.

Diversos factores ambientales, tales como el abastecimiento de agua contaminada, la contaminación del aire, la eliminación de los desechos en condiciones insalubres y un nivel inadecuado de inocuidad de los alimentos han contribuido a que la situación sanitaria de la población sea relativamente deficiente, al igual que han influido los malos hábitos personales, tales como el alto índice de tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, los abortos frecuentes y los regímenes alimenticios malsanos.

Muchos de estos países están aplicando importantes reformas con el fin de reorientar el sistema de atención médica hacia un sistema de seguros que conceda especial importancia a los cuidados preventivos y a la atención primaria. El suministro de atención sanitaria en centros privados está aumentando, mientras que los servicios públicos se están reduciendo.

1.  OMS: Towards and equity-oriented policy of decentralization in health systems under conditions of turbulence: The case of Zambia, por Katele Kalumba (Ginebra, marzo de 1997), documento WHO/ARA/97/2, pág. 2.

2.  Stephen Bach: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in western Europe», en: G. Ullrich (dir.): Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health care services (OIT, Ginebra, 1998), pág. 54.

3.  Banco Mundial: Health nutrition and population (Washington, DC, 1997), pág. 4.

4.  Christopher Bobinski: «Polish health reform may be stalled», en Financial Times (Londres), 19 de marzo de 1998.

5.  Vanessa Houlder: Anatomy of Advancement, en Financial Times (Londres), 3 de febrero de 1998, pág. 9.

6.  Ibídem.

7.  G.C. Mayers y S. Maggi: «World Population Aging: implications for health research», en Aging and clinical and experimental research, 29 de mayo de 1994, págs. 77-79.

2. Las reformas del sector de la salud
son respuestas políticas

2.1. Los distintos tipos de reforma

La palabra «reforma» suele tener un sentido positivo. Una reforma supone evolucionar hacia una situación previamente planificada que, por lo menos a los ojos de algunos grupos sociales, es mejor que la situación actual. Pero en muchos países (y muy especialmente durante el último decenio) se ha podido comprobar que una reforma puede ser distinta de los procesos planificados de mejora. En ciertos casos, supone también adaptarse a un entorno degradado. Ejemplo de ello son los indispensables ajustes presupuestarios que trae consigo el deterioro de las condiciones del mercado mundial en muchos países en desarrollo.

Muchos programas de reforma se iniciaron como respuesta a estos desafíos. Los programas de reforma pueden comprender diversos elementos, y cada uno de ellos puede a su vez tener una importancia relativa distinta, según los desafíos a que haya que responder. Entre ellos cabe destacar:

Recuadro 2.1
El sector de la salud en los países de Europa central y oriental

En la mayoría de los países de Europa central y oriental, el sector de la salud ha registrado una evolución muy importante. Los nuevos sistemas necesitan tiempo para desarrollar unos procedimientos de trabajo eficaces y eficientes. Estos cambios, junto con muchos problemas de aplicación práctica, han producido una gran incertidumbre en el personal de atención de la salud.

La privatización y la descentralización han tenido un fuerte impacto en el personal de atención de la salud. La ampliación de las privatizaciones en muchos de estos países no está todavía clara, como tampoco lo está la proporción del personal de atención de la salud actualmente empleado por cuenta propia o que tiene un nuevo empleador.

En muchos países la gestión de los servicios de salud ha sido descentralizada y transferida a las autoridades regionales y locales, que tienen pocos recursos de financiación y escasa experiencia en la administración.

En la mayor parte de los países, la política de atención de la salud se centra en mejorar la salud pública y los servicios de atención primaria. Ello supondrá cambios en el tipo de personal que se necesita, y requerirá también que el personal actual aumente sus capacitaciones.

Recuadro 2.2
La reestructuración de los servicios de salud en Alberta (Canadá)

La reestructuración de Alberta empezó en 1994 con un cambio general de la estructura de la administración de la salud. La responsabilidad fue transferida de las autoridades provinciales y hospitalarias a 17 autoridades regionales intermedias. El tratamiento se transfirió de los hospitales a otros lugares menos costosos, disminuyendo el presupuesto de los hospitales y suprimiendo las camas de hospital. El campo de prácticas de las profesiones de salud se ajustó para permitir la utilización de trabajadores que no requiriesen retribuciones tan elevadas, en lugar de los mejor retribuidos. El gobierno provincial aumentó los pagos de primas por parte del público. Los ingresos procedentes de esta fuente pasaron de un 11 por ciento del gasto provincial en el sector de la salud en 1993 a un 16,2 por ciento en el último año fiscal. El gobierno provincial trató de ampliar el papel del sector privado a través de una medida muy controvertida que permitía cobros complementarios. El Gobierno federal respondió reduciendo 3,2 millones de dólares canadienses en las asignaciones transferidas a la provincia. El gobierno provincial ha interrumpido el experimento de los pagos complementarios privados, pero sigue pidiendo cambios en la legislación federal para dar lugar a estas privatizaciones parciales de las finanzas del sistema a la atención de la salud, y sigue buscando otras formas de privatización 1.

1 Sandra Polaski: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in the Americas», en Gabriele Ullrich (dir.): Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health Care Services (OIT, Ginebra, 1998), pág. 25.

Las reformas en el sector de la salud pueden tener lugar de una sola vez o a través de un proceso paulatinamente continuado. Cuando las reformas se producen de una sola vez, pueden redundar en cambios muy importantes para el sistema. Los grupos afectados tienen que acostumbrarse a gran número de reglamentaciones nuevas, y disponen de poco tiempo para controlar los cambios. Esto muestra la importancia de la consulta y de la participación de los trabajadores en los procesos de reforma del sector de la salud.

Por otra parte, cuando los procesos de reforma son continuos, pueden tener como consecuencia que el sistema no consiga salir del proceso de reforma, a veces durante decenios enteros, y que todo tenga que someterse a continuos cambios. Los trabajadores del sistema de atención de la salud tienen que enfrentarse con reglamentaciones y situaciones constantemente nuevas, y no conviene olvidar que, en ambos casos, su participación en el proceso de reforma tiene una importancia fundamental para el buen éxito de este proceso.

En este contexto, hemos de referirnos a otro tipo de repercusiones. Cuando hablamos de reforma, normalmente nos referimos a unas reformas por decisión política, por legislación, por ejecución administrativa (véase la definición de reforma en la introducción). Pero no hay que olvidar que existe otro tipo de reforma, que contribuye asimismo a cargar el peso del cambio sobre todos los asociados de un sector económico determinado. Este tipo de reforma es el que proviene del desafío del «progreso tecnológico», que cambia las capacitaciones y las tecnologías y que inicia así una lenta reforma por su propia cuenta. En Dinamarca, por ejemplo, los avances tecnológicos han traído cambios en los modelos de tratamiento (véase la sección 5.8 de este informe).

Cuadro 2.1. Tendencias en la atención de la salud, sus efectos y las políticaso estrategias posibles
 

Desafío

Efectos generales

Políticas

Aumento de los costos de salud

Aumento de las tasas de contribución, de los costos salariales y del gasto público

Mejora de la eficiencia, privatización, mejora de la eficacia de la fuerza de trabajo y de su gestión

Deficiencias propias del sistema

Aumento de los costos de salud, deterioro de la calidad de la atención de la salud

Mejora de la gestión.

Mejora de los proveedores de los sistemas de remuneración según el rendimiento

Progresos técnicos en medicina

Nuevos tratamientos, aumento de los costos a largo plazo, posibles bajas de los costos a largo plazo a causa de la racionalización

Establecer nuevas prioridades, reestructurar los planes de prestaciones, incrementar las responsabilidades individuales

Mundialización de los mercados

Aumento de la competitividad

Reducir las prestaciones, incrementar la participación en los costos y los honorarios de los clientes

Desarrollo de nuevas tecnologías y tendencia a una sociedad de la información

Mundo laboral cambiante. Nuevas formas de trabajo. Reestructuración de la economía y de la producción

Volver a estructurar y a redefinir las prestaciones de seguridad social y de financiación, comprendido el seguro de salud

Envejecimiento de la sociedad

Costos más altos de salud, menor participación de los que pagan sus impuestos

Tratar de reducir la carga sobre la población económicamente activa

Aumento del desempleo a largo plazo

Aumento de las enfermedades mentales, suicidios y violencia

Enfoques de cuidados preventivos, servicios sociales

Mejor acceso a una atención básica de la salud, sobre todo en los países en desarrollo

Incremento de la esperanza de vida, incremento de la productividad, mayores costos de salud

Desarrollar y mejorar los servicios de atención de la salud para reforzar el crecimiento económico

Algunas de estas repercusiones se concretan a largo plazo, al tiempo que otras tienen efectos a plazo medio o corto. En general, se producen unas tendencias contrapuestas que apuntan tanto al aumento como a la reducción en los gastos de atención de la salud. La dirección y relativa importancia de estas tendencias contradictorias pueden ser distintas en los países industrializados, en los países en transición o en los países en desarrollo. Al final, las tendencias que se observan conducen a la necesidad constante de una reforma en los sistemas de atención de la salud. Y estas reformas llevarán a una reestructuración de las prestaciones, a nuevas prioridades en el suministro de servicios de atención de la salud y a nuevas maneras de financiar la atención de la salud.

Estos distintos desafíos tienen repercusiones diversas en las iniciativas de reforma y en las políticas de atención de la salud. El cuadro que figura a continuación da una visión de conjunto de los distintos desafíos a que se enfrentan los planes de atención de la salud y los distintos tipos de reformas que surgen como respuesta a ellos.

2.2. La privatización: conceptos básicos

La privatización constituye uno de los elementos clave de los procesos de transición desde los regímenes comunistas a los sistemas políticos democráticos y a la economía de mercado. Este proceso ha tenido un desarrollo muy ampio en los países de la antigua Unión Soviética y en los países de Europa central y oriental.

Pero también otros gobiernos de todo el mundo han estado experimentando con la privatización, por diversas razones. Las iniciativas de privatización en el sector de la salud han ido surgiendo tanto en las economías avanzadas como en las que están en desarrollo y, en general, constituyen un esfuerzo de contención de los gastos. Antes de entrar en el controvertido debate que envuelve la privatización de la atención de la salud, es muy importante plantearse la siguiente pregunta: ¿quién decide el nivel adecuado de los servicios que se prestan? La preocupación que existe sobre este punto se refleja en los debates que tienen lugar sobre las reformas del sector de la salud en diversos países, cuando se trata de establecer prioridades y proceder a una distribución racionada. ¿Quién es el responsable? ¿El planificador estatal, el epidemiólogo, el economista sanitario o tal vez los mecanismos básicos del mercado, que deberían centrarse en la elección del paciente y en la soberanía del consumidor? En este contexto, la Ljubljana Charter(1), de la que se tratará con más detalle en el párrafo 2.5, estipula que «el ejercicio de la libertad de opción y de otros derechos del paciente requieren una información y una educación extensas, exactas y oportunas. Ello supone el acceso a una información públicamente comprobada sobre la eficacia de los servicios de salud». Los países de distintas categorías (por ejemplo, los de la OCDE y los de ingresos bajos y medios), han adoptado posiciones distintas en sus debates nacionales de atención de la salud.

Las limitaciones que aducen los gobiernos y las responsabilidades financieras de los ciudadanos individuales son los principales puntos de apoyo de este planteamiento. A nivel internacional, estas posiciones quedan comprendidas en los planteamientos de crecimiento y desarrollo de las principales instituciones de préstamo, que son el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. En relación con la atención de la salud, tal vez su manifestación oficial más clara sobre las políticas a seguir es la que se refleja en la publicación del Banco Mundial: Financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: programa de reformas (Washington, DC, 1990)(2). Esta publicación señaló un hito fundamental, en el sentido de que el Banco Mundial, que antes se había limitado a otras preocupaciones de carácter sectorial o de desarrollo general, empezó a dedicar al sector de la salud una financiación a gran escala e importantes conocimientos técnicos. Por lo tanto, desde entonces el debate sobre las modalidades de financiación más apropiadas para el sector de la salud ha sido muy influido por el Banco Mundial, que ha propugnado los pagos de los usuarios, los mecanismos de seguros, el sector privado y la descentralización administrativa como ejes principales del cambio de las políticas a seguir.
 

Recuadro 2.3
Formas de privatización

Se pueden distinguir varias formas de privatización, que tienen distintas repercusiones en los usuarios de los servicios de atención de la salud y en los empleados de este sector.

Privatización de la propiedad: la propiedad de los servicios y de las unidades de servicio pasa del sector público al privado. Esto se puede hacer vendiendo acciones, privatizando ciertos bonos o vales (como en los países de Europa central y oriental), por transferencia a la administración o a los empleados, por venta directa, etc.

Privatización de la responsabilidad: por la transferencia formal a la organización privada, la transferencia al usuario mediante la abolición del servicio, la transferencia al usuario mediante una reducción en el servicio, la liquidación de la empresa propiedad del Estado, y la liberalización o desregulación del sector.

Privatización del suministro: por medio de la subcontratación externa, la operación bajo licencia, la concesión de la operación, la subcontratación de la administración y la adquisición (por ejemplo, del suministro privado de bienes o servicios).

Privatización de la financiación: por medio de financiación privada para desarrollar las infraestructuras públicas, la recapitalización de las empresas públicas a través de la inversión privada y las empresas mixtas con el sector privado.

Privatización por comercialización: a través de la licitación competitiva entre contratistas internos y externos, la reestructuración para crear un mercado interno (por ejemplo con una división entre comprador y suministrador) y la introducción de mayores opciones para los pacientes 1.

1 Véase Internacional de Servicios Públicos (ISP): Servicios públicos e intereses privados. El sector público - debates y análisis de actualidad (Ferney-Voltaire, Francia, 1997), pág. 8.

La influencia de estas organizaciones y de sus planteamientos de las políticas de desarrollo ha tenido gran importancia y ha sido determinante para conferir mayor protagonismo a los economistas en la dirección de las políticas relativas al sector de la salud. Lo mismo se aplica a otros sectores de la economía, especialmente en los países de ingresos medios y bajos. A la luz de las experiencias prácticas, la posición teórica de estas grandes instituciones financieras se afina, con lo que estas organizaciones adoptan unos «enfoques combinados», como se señala más adelante.

Ahora conviene hacer un esfuerzo para explicar el concepto de privatización como tal, en relación con la atención de la salud. En los países de ingresos medios y bajos, y dentro del capítulo general de «recuperación de los costos», se han emprendido diversas iniciativas ostensibles para mejorar la eficiencia del sector de la salud. Ciertas declaraciones que propugnan la introducción del cobro a los usuarios como fuente principal de ingresos del sector de la salud en la mayoría de los países (teniendo en cuenta la intervención tanto de organismos estatales como de organizaciones privadas) se han unido a otras declaraciones que propugnan el pago de honorarios como medio de ayudar a los consumidores (es decir, a los pacientes) a valorar debidamente el costo de la atención de la salud cuando se brinda gratuitamente o con precios subvencionados. En algunos casos, la preocupación por la recuperación de los costos del sector de la salud (que está en armonía con la política general de reestructuración económica y de revisión sustancial de las funciones del gobierno en su sentido más amplio) ha conducido a centrar la atención en el aumento de los ingresos como si fuera un fin en sí mismo.

Esta evolución conduce a que el concepto de «necesidad» (como criterio de eficiencia en la asignación) sea sustituido por el concepto de demanda manifiesta (que supone capacidad y disposición para contribuir económicamente). Sin embargo, como la salud y la educación son distintas de otros bienes, se acepta que para medir la eficacia de los sistemas de atención de la salud, conviene cierta evaluación operativa del grado de necesidad. Por lo tanto, es fundamental la elección entre necesidad y demanda, como mecanismo de asignación: o bien se dejan a las fuerzas del mercado las pautas de financiación y consumo relativas a la atención de la salud, o bien se convierte en objeto de política la situación general de la salud.

Por consiguiente, toda la controversia sobre la privatización de los servicios de salud se centra en la cuestión de si (y por qué mecanismos) sería viable reorientar, reestructurar y reorganizar la atención de la salud, para conseguir tanto la justicia social como la eficiencia económica. La eficacia de las prestaciones de atención de la salud debería medirse en función de sus consecuencias para la salud, y en función de los beneficios a largo plazo para las personas concretas y para la sociedad en general. Estas reflexiones han conducido a diversas modificaciones en el nivel de los pagos efectuados por los usuarios, para introducir exenciones para los pobres, aunque los detractores de este concepto no han dejado de aducir que la obligación de atender a los más pobres (o, en los países desarrollados, a las víctimas de la exclusión) -- que constituyen prioridades de justicia social -- son postulados que están en flagrante contradicción con la privatización y son incompatibles con ella, por más «afinados» y «adaptados» que sean los mecanismos específicos (que pueden adaptarse localmente o estratificarse socialmente para permitir excepciones).

Aunque en sentido estricto la palabra «privatización» no suponga un alejamiento fundamental del sector público, algunos países en desarrollo han empezado a introducir planes sencillos de seguridad social en el terreno de la salud y sistemas de pago por adelantado. Muchos sistemas recientes de seguros se centran en el principio de empezar con seguros obligatorios para los trabajadores del sector estructurado y ampliarlos luego hasta constituir seguros voluntarios para otras categorías de la población, como:

La incorporación de estos grupos puede realizarse por etapas, pero es fundamental respetar el principio de agrupar todos los riesgos para conseguir un verdadero seguro de salud. Si, por una u otra razón, la agrupación o separación de riesgos entre los que están en buena salud y los enfermos (que es el principio constitutivo básico de los seguros de salud) no queda garantizado, la mala selección de personas con un riesgo de enfermedad superior a la media aumentará invariablemente el costo medio de la atención de la salud para los asegurados y, por lo tanto, elevará el nivel de las primas de seguro, disuadiendo a los más pobres de afiliarse. Como reacción ante algunas de estas dificultades, ciertos gobiernos han adoptado el concepto de primas diferenciales del seguro de enfermedad, es decir, unas primas que van de acuerdo con la situación económica de los asegurados, al objeto de atraer la mayor cantidad posible de afiliados procedentes de las categorías de bajos ingresos. Esto equivale a subvencionar las primas del seguro de salud(3).

No hay demasiados trabajos que ilustren experimentalmente las repercusiones que puede tener la ampliación de los seguros de salud en los países en desarrollo, sobre la distribución del personal especializado de atención de la salud. Sin embargo, hablando en general, el crecimiento de los seguros sociales de salud combinado con la creciente competencia producirá probablemente movimientos en el personal especializado, que pasará del sector público al semipúblico o privado. La experiencia de privatización de Chile parece probarlo. Los planes privados de salud emplearon a un 38 por ciento de los médicos en 1992 y a más de la mitad del personal de enfermería empleado, aunque los planes privados sólo cubren a un 25 por ciento de la población(4).

En los países de ingresos medios y bajos, la «privatización» ha sido con frecuencia propugnada -- o se ha utilizado como una nueva etiqueta -- en servicios que en gran parte son de titularidad estatal, sobre la base de que ello (si se aplica ampliamente en todos los sectores) es un mensaje significativo que se envía a los inversores nacionales y extranjeros, en el sentido de que el clima económico ha mejorado. Por eso tenía este término connotaciones ideológicas y era empleado (tal vez intencionadamente) sin tener en cuenta los sectores por parte de las instituciones financieras internacionales que han asumido grandes responsabilidades para mejorar los déficit fiscales nacionales e internacionales de los países pobres.

En cambio, los hospitales que son propiedad de inversores, dando una «visión de futuro» (un futuro que ya existe en algunos medios muy competitivos que suelen corresponder a los países de la OCDE) y bajo la referencia general de «gestión del sistema multihospitalario», han sido los pioneros en la utilización de los modelos de dicho sistema y han demostrado que sus prestaciones (como la aplicación de una gestión estandarizada, los sistemas de contabilidad común, la distribución de las capacidades de procesos de datos, los acuerdos de adquisición conjunta y otros mecanismos que han conseguido economías de escala con pocos despidos), son «la mejor línea de defensa de los hospitales en el nuevo ambiente orientado al mercado»(5). Estos conceptos prevalecen sobre todo en los Estados Unidos, pero se están discutiendo cada vez más en Europa. Por lo que se refiere a los cambios en la estructura profesional, esta evolución ha creado una «nueva generación de ejecutivos de la salud»(6).

Ya en el decenio de 1980, el Gobierno conservador de Gran Bretaña introdujo unas «medidas políticas para aumentar la eficiencia y desarrollar un actitud más comercial». Estas medidas comprendían la introducción de objetivos de fuerza laboral para reducir los niveles de dotación y hacían responsables a las autoridades de salud para elevar los ingresos adicionales, pero también para ofrecer mejor servicio a los pacientes, por ejemplo abriendo galerías comerciales en los hospitales. Más importante fue la introducción de la licitación competitiva obligatoria para los servicios de limpieza, restauración y lavandería, que permitió a los directivos alterar las prácticas de empleo y socavar los términos y condiciones de empleo(7).

Para resumir el debate (cuyo carácter controvertido se debe no sólo a las divergencias ideológicas sobre lo que constituye la «justicia social», sino también a la polarización entre los países de la OCDE y los países de ingresos medios y bajos), hay que poner una nota cautelar. Aunque las iniciativas de privatización hayan podido dar a veces un «concepto de eficiencia» al sector de la salud, la aplicación de soluciones políticas monetarias, fiscales y de precio a la salud (como también a otros sectores) ha sido negativo, en algunos casos para los objetivos de la atención de la salud.

Por las mismas razones, los valores éticos han sido hasta cierto punto minados a medida que los intereses comerciales han entrado en el sector de la salud a través de la privatización y de las iniciativas de mercado. Aunque la privatización y la comercialización social puedan constituir unos instrumentos eficaces para mejorar la igualdad y el acceso a los cuidados de salud, así como al fomento de la salud, este proceso puede tener consecuencias imprevisibles cuando los gestores respondan a las señales del mercado de una manera que implícita y explícitamente contradice los objetivos de la atención social de la salud. Más allá de la eficiencia económica, la amplia gama de otros criterios (epidemiológicos, de tecnología sanitaria o sociales) ha de ser tenida en cuenta para evaluar si la configuración concreta de los recursos de salud es socialmente eficaz o no.

2.3. La incorporación de elementos de mercado
al sistema de salud: alternativas y problemas

En los últimos años, se han llevado a cabo diversos intentos de introducir los métodos y elementos competitivos de la gestión del sector privado en los servicios públicos de salud, tanto de los países desarrollados como de los países en desarrollo. Ahora en el sector sanitario del norte de Europa se dispone ya de bastante experiencia para demostrar de manera convincente que la propiedad privada no constituye un requisito previo a los incentivos competitivos. La propiedad pública de las instituciones (como ocurre en el sector de salud de Suecia y Gran Bretaña) es perfectamente compatible con una idea vigorosa de la competencia.

Un término alternativo para describir este fenómeno es el de «mercados planificados»: significa que estos sistemas tratan de utilizar los mecanismos del mercado dentro de lo que sigue siendo una estructura públicamente planificada, de forma completa o (en el caso de los mercados combinados) de forma parcial pero predominante(8).

En general, se suele reconocer que los gastos que se efectúan en el sector de la salud (y lo mismo puede decirse de la educación) suponen una forma de inversión en capital humano que aporta grandes beneficios a los individuos y al conjunto de la sociedad. Por definición, la atención de la salud es un bien social, y esto significa que todos los miembros de la sociedad salen beneficiados cuando un individuo concreto recibe atención. Hay, pues, «factores externos» muy positivos, vinculados a la salud y que el mercado libre no tiene en cuenta. Por lo tanto, existen motivos justificados (en función de la eficiencia de la asignación) para que los gobiernos mantengan el control reglamentario sobre las finanzas del sector de la salud, así como para que sigan teniendo parte activa (si no claramente dominante) en la financiación del sector de la salud. Este mismo razonamiento nos lleva a concluir que se trata de una cuestión de prevención colectiva de las enfermedades, y de su erradicación. Si se deja todo ello a las solas fuerzas del mercado, estos servicios serán insuficientes. Este razonamiento implica además que en un contexto de recesión económica y de ajuste estructural, generalmente acompañado de una baja del gasto público, la proporción de gasto público que se dedica a la salud debería aumentar más bien que disminuir.

Lo dicho parece abogar muy claramente en favor de los mercados planificados más bien que en favor de una privatización pura y simple. También abona el razonamiento de que la privatización puede aplicarse como una «característica» más que como un concepto general. Los «mercados planificados» implican la reconversión de los funcionarios del sistema de la salud o del personal de atención de la salud en unos profesionales de mentalidad comercial, o la contratación de nuevo personal con estas características profesionales, puesto que los mercados planificados están a medio camino entre los sistemas privado y público y, si se llevan a la práctica en las debidas condiciones, son muy eficaces en función de los costos. Como ya se ha señalado, no hay una conexión necesaria entre los mecanismos competitivos y la propiedad privada.

Como se ha dicho antes, actualmente se está recurriendo mucho a los mecanismos de mercado, aun en organismos totalmente financiados con cargo al erario público, y en los sistemas completamente públicos de salud de los países del norte de Europa. Cuando se evalúa la competitividad de la asignación y de la producción(9), observamos que, contrastando con la escasa actividad reformadora de los países industrializados en el terreno de las finanzas, existe una fermentación extraordinaria en el campo de la asignación y la producción de los sistemas de salud.

Un mecanismo competitivo importante consiste, simplemente, en confiar en la elección del cliente. Esto significa pedir a los pacientes que hagan una elección logística del hospital y del médico que prefieren dentro del sistema público de salud, mientras que los hospitales (y a veces también los médicos) son retribuidos con cargo a los fondos públicos en relación proporcional al número de pacientes que atraen. Esta forma de incentivo competitivo dirigido al paciente refleja la función soberana del consumidor en la economía de mercado. Sin embargo, este marco conceptual (es decir, el de los mercados planificados) se aplica sólo a los servicios de titularidad pública, en que los pacientes traen consigo una retribución fija, establecida por los funcionarios de planificación estatal(10).

Este sistema permite establecer unos honorarios que mantengan el gasto total en los límites previstos. Está, pues, claro que este arreglo va más allá de un sistema estándar de honorarios por servicio. En este sistema basado en el paciente, los proveedores tendrán que luchar por los pacientes sobre la base de la calidad de sus servicios. Este tipo de marco orientado al paciente puede ser descrito como un mecanismo competitivo que se basa en la calidad más que en el precio. En Suecia, la elección del paciente puede considerarse como el mecanismo competitivo predominante. La introducción de tales mecanismos ha sido muy valiosa, y se ha considerado así en el norte de Europa, precisamente cuando se aplica en unos sistemas de salud públicamente reglamentados y públicamente responsables. Lejos de ceder ciegamente a la atracción de la privatización, estas iniciativas de salud de titularidad pública se sitúan en un proceso de reestructuración y fortalecimiento de su capacidad para conseguir unos objetivos de salud públicos, por medio de unas instituciones de titularidad y gestión públicas(11). Por lo que se refiere a los problemas más corrientes y típicos con que tropiezan los países en transición, hay que advertir que una política de salud orientada al mercado puede requerir casi tanta actividad del Estado (aunque distinta por su enfoque y objeto) como el anterior enfoque de planificación central. Para evitar que la descentralización se deteriore y se fragmente, esta misma orientación analítica tiene que aplicarse a las cuestiones relacionadas con el empleo, para controlar la reducción de efectivos y brindar toda la asistencia posible a la redistribución del personal.

2.4. Combinar lo público y lo privado: ¿la solución ideal?

Estrechamente relacionados con lo dicho en la subsección anterior sobre la competencia y los mercados planificados, muchos esfuerzos recientes de reforma(12) se concentran en corregir los desequilibrios entre los mecanismos públicos y privados que se aplican al sector de la salud. Estos desequilibrios y disfunciones se producen cuando el equilibrio entre las funciones del Estado y del sector privado se inclina demasiado en uno u otro sentido. En este contexto, conviene advertir que el equilibrio entre el compromiso público y privado varía considerablemente de un país a otro, puesto que está enraizado en la historia y en las condiciones sociales y económicas. Varía también entre los distintos elementos del sector de la salud, como las finanzas y el suministro de información y de servicios, y además no tiene un carácter fijo e inamovible.

En los países en que los esfuerzos de reforma han tenido éxito, los gobiernos suelen fomentar su función de brindar informaciones y establecer reglamentos y disposiciones. Estos son sin duda los ámbitos que se prestan más a la intervención del sector público, y en los que el Estado tiene un papel fundamental que desempeñar. Además, en estos países, los gobiernos asumen una responsabilidad sectorial de supervisión de la educación médica, la investigación, el desarrollo y el control de la calidad.

Una reforma con éxito supone al mismo tiempo fomentar una participación más equilibrada por parte de las organizaciones no gubernamentales, de las comunidades locales y del sector privado, especialmente en los sistemas que prestan servicios. Por encima de todo, los gobiernos centran su atención y sus escasos recursos en asegurar el acceso de toda la población a los servicios, con grandes aportaciones exteriores, como los servicios preventivos de salud pública. En los países en desarrollo se ha insistido mucho en prestar servicios básicos de salud, de nutrición y de control de la natalidad, especialmente a los pobres. A juzgar por la experiencia de otros sectores que han pasado por este proceso y del sector de la salud en los países de la OCDE, una mayor participación no gubernamental no supone necesariamente la venta de los bienes públicos. Al contrario, se pueden favorecer determinadas iniciativas que permitan y fomenten activamente la participación del sector privado, como la participación privada en la financiación, los contratos de administración, la contratación exterior y las sociedades de inversión. El concepto de combinación de los sectores público y privado, así como de un cierto despojo de los bienes sociales, requiere que los gobiernos acrecienten -- no que disminuyan -- su función reguladora para elaborar y aplicar normas y para controlar la calidad, asegurando una competencia leal y supervisando y evitando los abusos. Esta función reguladora supone además definir el conjunto adecuado de servicios o prestaciones y determinar los criterios de acceso a ellos. La responsabilidad del Estado se extiende además a la supervisión de la conducta y de la eficacia profesionales de los proveedores y, en la medida de lo posible, de los aseguradores. El Estado es también responsable del reconocimiento de las calificaciones profesionales, de modo que los pacientes puedan escoger entre quienes cumplen con un mínimo de criterios clínicos y académicos.

Las iniciativas de reforma futuras del sector de la salud pueden estar muy fundadas en estos conceptos. Cuando intervienen muchos factores externos, por definición no todo puede ser privado. En estos casos, habrá que insistir en optimizar la función reguladora del Estado, dejando que las iniciativas privadas predominen en los ámbitos antes mencionados en que pueden contribuir con más eficacia.

Además, algunas reformas recientes de la atención de la salud en los países desarrollados no se orienta del todo hacia la competitividad; ha habido también una mayor utilización de mecanismos de reglamentación, como la intervención estatal. Un ejemplo del mayor recurso a las ideas reglamentarias es Alemania, que introdujo en 1993 unos precios de referencia para los productos farmacéuticos (o unas «listas negativas» de medicamentos que no pueden adquirirse con cargo a los fondos del seguro de salud). En otros países industrializados, las recientes medidas coordinadas para contener los gastos farmacéuticos han evolucionado hacia la reglamentación -- no hacia la competencia -- como mecanismo primario de reforma. Ello demuestra que toda la gama de combinaciones entre el sector público y el sector privado, como parte de la reciente reforma, va en la dirección de una contención de los costos(13).

En la cuestión de las funciones públicas y privadas, el objetivo principal de la política nacional de salud será garantizar la aplicación de las normas de calidad, tanto en el sector público como en el privado.

En general, el objetivo que se propone la combinación de los elementos públicos y privados es aprovechar mejor las fuerzas de ambos conceptos, obteniendo así la solución perfecta. Sin embargo, hay o