JMHSR/1998/10 - Nota sobre las labores - Activités Sectorielles

La Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud se celebró del 21 al 25 de septiembre de 1998 en la Oficina Internacional del Trabajo, en Ginebra.

La Oficina publicó un informe⁽¹⁾ para que sirviera de base a las deliberaciones de la Reunión. En él se estudiaban los temas siguientes: los desafíos que se plantean en los sistemas de atención de la salud; las reformas del sector de la salud como respuestas políticas; las repercusiones de las reformas para el personal de atención de salud; evolución, estructuras y nivel del empleo; las reformas y sus repercusiones en el desarrollo de los recursos humanos, las relaciones laborales, las condiciones de trabajo y la protección contra los accidentes y las enfermedades profesionales; las reformas y las tendencias en materia de remuneración, y las políticas y actividades de la OIT en relación con las reformas en el sector de la salud.

El Consejo de Administración había designado al Sr. D. Willers, representante del Gobierno de Alemania ante el Consejo de Administración, para que lo representara en la Reunión y presidiese esta última. Los dos Vicepresidentes elegidos por la Reunión fueron el Sr. L. Serfaty (miembro empleador), del Grupo Gubernamental/Empleadores, y la Sra. A. Khoo Kim See, del Grupo de los Trabajadores.

Acudieron a la Reunión representantes de los Gobiernos de Austria, Bélgica, Canadá, República Checa, China, Colombia, Eslovaquia, Kuwait, México, Polonia, la Federación de Rusia, Suecia, Suiza y Turquía, además de cinco representantes de los empleadores del sector privado y 24 representantes de los trabajadores.

Asimismo, estuvieron presentes, en calidad de observadores, representantes del Tratado de Libre Comercio de Norteamérica y de la Organización Mundial de la Salud. También estuvieron representadas en calidad de observadoras las siguientes organizaciones internacionales no gubernamentales: el Comité Europeo de Hospitales Privados; la Confederación Internacional de Organizaciones Sindicales Libres; la Alianza Cooperativa Internacional; el Consejo Internacional de Enfermeras; la Federación Internacional de Empleados, Técnicos y Profesionales; la Federación Internacional del Personal de los Servicios Públicos; la Federación Internacional de Mujeres Universitarias; la Organización Internacional de Empleadores; la Internacional de Servicios Públicos y la Confederación Mundial del Trabajo.

Los dos Grupos eligieron a los miembros de su Mesa, cuya composición fue la siguiente:

Grupo Gubernamental/Empleadores

Presidente:

Sr. J. Servotte (Bélgica)

Vicepresidente:

Sr. N. Surani (Miembro empleador)

Secretario:

Sr. J. Dejardin (Organización Internacional de Empleadores, OIE)

Grupo de los Trabajadores

Presidente:

Sr. W. Lucy

Vicepresidentes:

Sr. C. Kamondi

Sr. C. West Ocampo

Sr. J. Schlanger

Secretario:

Sr. A. Leather (Internacional de Servicios Públicos)

El Secretario General de la Reunión fue el Sr. V. Morozov, Director del Departamento de Actividades Sectoriales; el Secretario General Adjunto fue el Sr. V. Klotz, Jefe del Servicio de Empleados y de Trabajadores Intelectuales; la Secretaria Ejecutiva fue la Sra. G. Ullrich, y los expertos fueron el Sr. W. Ratteree, la Sra. L. Wirth y el Sr. J. Sendanyoye, del mismo Servicio. La Secretaria de Actas de la Reunión fue la Sra. T. Bezat-Powell, del Departamento de Actividades Sectoriales.

En su discurso de apertura, el Presidente destacó un desajuste entre la necesidad, cada vez mayor, de servicios de salud y el volumen de recursos, cada vez menor, para financiarlos. Con referencia a la situación prevaleciente en su país, Alemania, y a la atención que presta la prensa a las consecuencias que en el mercado del empleo del sector de la salud entrañan las reformas de los sistemas de financiación de los servicios sanitarios, el orador instó a los participantes a que no centraran los debates de la Reunión en los distintos sistemas financieros existentes, sino en la incidencia que las reformas tienen en la situación de los trabajadores, en sus perspectivas de empleo, en sus condiciones de trabajo, en su protección sanitaria y su retribución, y en sus relaciones de trabajo. Subrayó que era importante debatir no sólo sobre el potencial de la privatización de los sectores sanitarios, sino también sobre las limitaciones que ésta implica y que pueden diferir de una región a otra; no puede considerarse la privatización como una panacea para resolver los problemas de la eficacia y financiación en los servicios públicos. Por último, convendría examinar la participación de los actores interesados en la reforma, cuyo buen éxito bien podría verse comprometido de no tomarse aquéllos en consideración.

El Sr. K. Tapiola, Director General Adjunto de la OIT, puso de relieve el papel vital que desempeña el sector de la salud en el desarrollo y el bienestar de toda sociedad, dondequiera que se ubique, así como la función que los trabajadores empleados en él cumplen en la prestación de los servicios de atención de salud. Señaló con claridad las dificultades que justifican la introducción de reformas en el sector de la salud, como por ejemplo los cambios demográficos, el acceso desigual a los servicios sanitarios, cada vez más caros, la estructura y la gestión de dichos servicios, así como los adelantos tecnológicos. El acceso a los servicios de asistencia sanitaria se considera cada vez más como un derecho humano fundamental. Con todo, el contexto actual de ajuste estructural y de restricciones económicas obliga a muchos países a reconsiderar la financiación y el alcance de los servicios que ofrecen los sistemas de salud nacionales. Esta situación suscita un debate cada vez más animado sobre las políticas de reforma encaminadas a mejorar la eficacia y la calidad de los servicios sanitarios y, al propio tiempo, a menguar o contener sus costes. Las soluciones que mediante las reformas del sector sanitario se procura dar a todas estas dificultades varían de un caso a otro y presuponen analizar las políticas referentes a la reducción de los gastos, a la mejora de la calidad, a la igualdad de acceso, a los sistemas de gestión, al nivel de empleo y a las condiciones de trabajo. La OIT ya aborda directamente algunos de estos aspectos, y estudia su incidencia en las condiciones de trabajo de los servicios de salud, la protección sanitaria y social de la mano de obra mundial y los planes de seguridad social. En este ámbito la OIT colabora, naturalmente, con la Organización Mundial de la Salud (OMS), a cuya estrategia denominada «Salud para Todos» se adhiere. Recordando que las normas internacionales del trabajo fundamentales referentes a la libertad sindical y a la negociación colectiva también son aplicables al sector de la salud, el Sr. Tapiola explicó que en algunos casos la eficacia de estas normas queda atenuada por las legislaciones nacionales, sobre todo en el sector de la salud pública. Además, a menudo se atribuye a determinados servicios sanitarios, como los hospitalarios, la consideración de «servicios esenciales» en el sentido estricto del concepto, cuya interrupción pondría en peligro la seguridad, la salud y la vida de las personas o de sectores enteros de la población. Por tanto, en algunos países se restringe o incluso se deniega el derecho de huelga a las personas empleadas en él, que deberían ser desagraviadas por otros cauces, por ejemplo mediante el ofrecimiento de retribuciones más elevadas, mejores condiciones de trabajo, y dispositivos imparciales y rápidos para dirimir los conflictos en un plano colectivo. El orador hizo hincapié en determinadas normas internacionales del trabajo relacionadas con el empleo y las condiciones de trabajo del personal de enfermería, a saber, en el Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149) y la Recomendación correspondiente (núm. 157), adoptada el mismo año. Las novedades registradas últimamente en los servicios de atención de salud han evidenciado repetidas veces cuán importantes son las normas internacionales del trabajo para propiciar el diálogo social y encauzarlo. El abono tardío de los sueldos y salarios, o incluso su impago, a los trabajadores del servicio sanitario de varios países en desarrollo o en vías de transición, el aumento de los riesgos para la seguridad y la salud profesional, las horas extras no retribuidas, y el estrés y la violencia experimentados en el sector sanitario delatan la apremiante necesidad de instaurar un movimiento de consulta entre los copartícipes sociales en tiempos de escasez de recursos financieros. Así pues, los participantes en la Reunión debían abordar un amplio espectro de cuestiones fundamentales surgidas en el sector sanitario, como la financiación y el empleo, la privatización y la reestructuración, la gestión de la organización del trabajo, las modalidades de contratación, la remuneración, los problemas de formación y de ética, así como la conveniencia de ayudar a los países en desarrollo o en vías de transición a prestar servicios eficaces y de mayor calidad. En conclusión, el Director General Adjunto recordó el protagonismo que revisten los trabajadores del sector sanitario en la prestación de estos servicios. La OIT está convencida de que por conducto de negociaciones y de un diálogo social podrán propiciarse unas reformas generadoras de empleo y de unas condiciones de trabajo que, a su vez, desemboquen en la prestación de unos servicios de calidad. También tiene el convencimiento de que la participación dinámica del personal sanitario en estas reformas contribuirá a incrementar la calidad y la eficacia de los servicios prestados.

1. Informe para el debate de la Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud, 108 páginas.

Parte 1

Examen del punto inscrito en el orden del día

Informe del debate⁽¹⁾

Introducción

1. La Reunión examinó el punto inscrito en su orden del día. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 7 del Reglamento de las reuniones sectoriales, presidieron los debates por turno los miembros de la Mesa.

2. El Sr. J. Servotte (Bélgica) actuó como portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores y el Sr. W. Lucy como portavoz del Grupo de los Trabajadores.

3. La Reunión dedicó cinco sesiones al debate del punto inscrito en su orden del día.

Composición del Grupo de Trabajo

4. En su quinta sesión plenaria y en virtud del párrafo 2, del artículo 13 del Reglamento, la Reunión constituyó un Grupo de Trabajo encargado de redactar un proyecto de conclusiones que reflejara las opiniones expresadas a lo largo de las deliberaciones sobre el informe. El Grupo de Trabajo, presidido por el Vicepresidente gubernamental/empleadores (Sr. L. Serfaty), se compuso de los siguientes miembros:

Miembros gubernamentales/empleadores

Sr. J.M. Domínguez (Miembro empleador)
Sra. U. Fronaschütz (Consejera técnica, Austria)
Sr. L. Serfaty (Miembro empleador)
Sr. J. Servotte (Bélgica)
Sr. N. Surani (Miembro empleador)

Miembros trabajadores

Sra. J. Darcy
Sr. M. Kuzmenko
Sr. W. Lucy
Sr. Ma Wei Cheng
Sr. S. Shezi

Presentación del informe y debate general

5. Al presentar el informe preparado por la Oficina Internacional del Trabajo, el Secretario Ejecutivo expresó su agradecimiento a cuantos, con el suministro de información, habían contribuido a su preparación y en especial a quienes habían contestado al cuestionario de la Oficina. El capítulo 1 versaba sobre las dificultades surgidas en los sistemas de asistencia sanitaria, como la explosión de los costes; las restricciones fiscales debidas a la transición económica, al ajuste estructural y a la mundialización; los problemas inherentes a estos sistemas; una gestión deficiente; el progreso tecnológico; el acceso inadecuado y desigual a la atención de la salud; el cambio demográfico y el desempleo duradero. El capítulo 2 trataba de la estructura de las reformas del sector de la salud, en tanto que respuestas políticas, considerando los distintos tipos de reforma estructural, financiera de la mano de obra, las diversas clases de privatización, la incorporación de elementos de mercado al sistema sanitario, la combinación de la iniciativa pública y la privada, y las reformas relacionadas con los principios dimanantes de conferencias internacionales recientes. En el capítulo 3 se consideraban las repercusiones de las reformas en el personal sanitario, especialmente duras en los países de Europa central y oriental. Se observaba asimismo la probabilidad de que aumentaran las oportunidades de empleo mientras, al propio tiempo, se vislumbraba la aparición de formas más precarias de empleo. Estos cambios afectarían más a las mujeres que a los hombres. Además, se puso de relieve la vinculación de estas reformas con las del sector público. En el capítulo 4 se analizaban las tendencias, niveles y estructuras del empleo, y más en particular la definición de la fuerza de trabajo en el sector de la salud, el crecimiento a largo plazo en la mayoría de los países, la composición de la mano de obra (principalmente el personal cualificado y semicualificado), la escasez de personal en determinados grupos profesionales, las disparidades entre los países y dentro de ellos, la reestructuración y la descentralización del empleo, y la migración. El capítulo 5 trataba del desarrollo de los recursos humanos, las condiciones de trabajo, la protección de la salud en el trabajo y las relaciones laborales, y se centraba en cuestiones como la nueva condición jurídica de los trabajadores, la formación permanente, las diferencias de trato entre hombres y mujeres, la adaptación de la mano de obra al cambio tecnológico y estructural, los riesgos físicos, el estrés y la violencia en el trabajo, la sindicación, la negociación y la participación de los trabajadores en las reformas. En el capítulo 6 se consideraban las reformas y tendencias registradas en materia de remuneración, incluidas las diferencias observadas en la materia entre las distintas ocupaciones y entre hombres y mujeres. El capítulo 7 versaba sobre las políticas y actividades dedicadas por la OIT a las reformas del sector sanitario, y en el capítulo 8 se proponía una serie de cuestiones para encauzar el debate de la Reunión.

6. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores felicitó a la OIT y le dio las gracias por brindar la oportunidad de considerar los problemas generales del sector de la salud. El informe era denso y de amplio alcance, si bien quizás resultaba, en cierta medida, demasiado teórico e insuficientemente específico. Se preguntaba, por ejemplo, por qué, para determinar el concepto de salud, la OIT no utiliza la definición que da la OMS del bienestar físico, mental y social. El Grupo Gubernamental/Empleadores manifestó opiniones divergentes habida cuenta de su heterogénea composición y de las diversas condiciones económicas y laborales prevalecientes en los distintos países representados en él. Los gobiernos intervienen cada vez más y con mayor fuerza en diversas esferas, incluida la de la salud. En todos los países, independientemente de los créditos consignados para financiar la protección de la salud, aumenta la demanda recayente sobre los sistemas sanitarios, al tiempo que los gastos correspondientes se consideran excesivos y precisan ser reducidos. La calidad de la salud es un criterio mal definido, lo cual impide llegar a un acuerdo sobre él. Mientras una doctrina sostiene que los gastos deberían restringirse de forma radical, otra aboga por que se contenga su evolución frente a la demanda real. Según el Grupo Gubernamental/Empleadores, convendría prestar especial atención a la formación continuada del personal; no basta con mantener las cotas de empleo actuales, sino que deben aumentarse de hecho. Todos los puntos propuestos para el debate merecían ser considerados.

7. Un observador, la Directora de la División de Desarrollo de Recursos Humanos y Fortalecimiento de la Capacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró que la OMS comparte las preocupaciones bien fundamentadas que la OIT expresaba en el informe. La reforma del sector de la salud apunta a mayor equidad, calidad, sostenibilidad y eficacia de los sistemas, pero muchos países pobres viven una realidad sombría. Las nuevas tendencias macroeconómicas y políticas han obligado a reducir los gastos de salud pública; la privatización y las tarifas aplicadas a los usuarios no propician ni la equidad ni el acceso a los servicios de salud, mientras en muchos países los trabajadores del sector llevan varios meses sin cobrar. Además, la remuneración, la vivienda, el suministro de agua potable y la higiene pública, el transporte y la disponibilidad de existencias suficientes son factores básicos que afectan a los profesionales de la salud. Otros aspectos que convendría considerar son la garantía de una autonomía proporcional al grado de responsabilidad, en especial en lo que se refiere al personal de enfermería, a las estructuras de carrera y a una supervisión auxiliar. En las seis regiones en que actúa la OMS, los trabajadores sanitarios muy cualificados y de todos los niveles se trasladan del sector público al sector privado, del sector sanitario al sector comercial y de los países pobres a los países ricos. En este sentido se estudian con detenimiento los efectos que los nuevos acuerdos comerciales de la OMC surten en el sector de la salud y en su personal. Continúa la colaboración mantenida con la OIT sobre las reformas de la función pública, los sistemas de remuneración y su efecto en la mano de obra del sector sanitario, al tiempo que progresan las labores dedicadas a las migraciones de profesionales de la salud, en colaboración con el Consejo Internacional de Enfermeras y la Asociación Médica Mundial. La OMS acogió con beneplácito la oportunidad de colaborar estrechamente con la OIT y otros organismos afines, así como con las ONG y otros actores, en su afán por alcanzar el objetivo de Salud para Todos en el siglo XXI.

8. El portavoz del Grupo de los Trabajadores, al igual que el del Grupo Gubernamental/ Empleadores agradeció a la OIT su informe en el que se reflejan las condiciones imperantes a escala mundial en los sistemas de asistencia sanitaria. Señaló que la importancia económica de esta última rebasa la de los gastos o la del elevado número de personas empleadas en ella, puesto que el desarrollo económico y la productividad dependen también de una protección eficaz y efectiva de la salud pública. Convendría respetar los intereses de los trabajadores de este sector en las diversas iniciativas de reforma adoptadas para contener los gastos y, al mismo tiempo, satisfacer la mayor demanda de asistencia médica. Las reformas podrían acarrear una descentralización, una reducción de las prestaciones, la adopción de nuevos mecanismos financieros y la privatización parcial o total de los servicios sanitarios. Como así se reconocía en el informe de la OIT, el libre juego de las fuerzas del mercado no permitiría por sí solo cumplir adecuadamente las condiciones de empleo de los trabajadores del sector, ni satisfacer las necesidades de las personas en materia de asistencia sanitaria. La reducción de la mano de obra, el hecho de encomendar el cuidado de los pacientes a un personal menos cualificado o la mayor utilización de trabajadores a tiempo parcial y de contratos de trabajo individuales son medidas que, además de no permitir la consecución de objetivos como el acceso universal y en condiciones de igualdad a la asistencia sanitaria, entraña un grave deterioro de los ingresos y las condiciones de trabajo de los empleados del sector, así como una erosión de la calidad de la asistencia. Entre los perjuicios consiguientes, valga citar el aumento de la inseguridad en el empleo, de los riesgos ya de por sí graves en materia de seguridad y salud en el trabajo, y del estrés profesional. Se precisan unas intervenciones que combinen la determinación de estos riesgos, la realización de actividades de formación y la elaboración de reglamentos para prevenir las lesiones y las enfermedades, y para prescribir controles adecuados a fin de contener las enfermedades infecciosas. Era de lamentar que pese al predominio de las mujeres entre los trabajadores de los niveles más bajos del sector y pese a los consiguientes problemas relacionados con la igualdad de trato entre hombres y mujeres, cabía lamentar que tan despacio se hubiera progresado en la aplicación de los convenios pertinentes de la OIT. Entre las trabas que dificultan la igualdad de trato entre hombres y mujeres, cabe mencionar la falta de guarderías infantiles, de horarios de trabajo flexibles, de oportunidades de formación y de educación permanente, de planificación de las carreras y de igualdad de oportunidades de empleo. La negociación colectiva era el medio más eficaz para mejorar las condiciones de empleo y de trabajo del personal del sector de la salud, incluidas las mujeres, y tanto los empleados públicos como los privados del sector deberían gozar del derecho de sindicación y de negociación colectiva garantizado por los Convenios núms. 87 y 98 de la OIT, con arreglo a las conclusiones de la primera reunión (1992) de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud. Según los trabajadores, la reforma fructuosa de los sistemas de asistencia sanitaria presupone en todo caso: la participación de su colectivo en la planificación y aplicación de toda iniciativa; el entendimiento de que una remuneración adecuada y unas condiciones de trabajo y formación satisfactorias representan para los trabajadores del sector de la salud unos factores que propician, más que deterioran la calidad de la asistencia sanitaria y una supervisión estrecha del Estado a fin de que conste que la salud pública y la asistencia médica son esenciales para el bienestar y el desarrollo de cada país, y que no son meras mercancías que deben abandonarse al sector privado.

9. Un observador, el Secretario General de la Internacional de Servicios Públicos, acogió con beneplácito la oportunidad que se le ofrecía de considerar, una vez más después de seis años, las condiciones de empleo y de trabajo imperantes en el sector de la salud. Lamentó que la Comisión Técnica Permanente hubiera dejado de existir, y dudaba de que la OIT concediera una importancia de primer orden a las actividades de asistencia sanitaria. En efecto, el correspondiente nivel de dotación de personal y el presupuesto del Departamento de Actividades Sectoriales denotaba más bien lo contrario y le inducían a pensar que había personas deseosas de acabar con las actividades sectoriales de la OIT agotándolas por inanición. Muchos Miembros de su Organización consideraban con escepticismo todas las declaraciones solemnes formuladas por los gobiernos en años recientes; se preguntaban si, realmente, el Consejo de Administración y los gobiernos tenían la voluntad política de aplicar las decisiones adoptadas en las reuniones anteriores. Observó que se había progresado poco en la aplicación de las decisiones de reuniones internacionales, como las de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social de las Naciones Unidas, celebrada en Copenhague en 1997, en la que se dio prioridad a la salud. La OIT había desempeñado un papel preeminente en dicha Cumbre para conseguir, en todos los sectores, una adhesión a las normas internacionales fundamentales del trabajo y una cooperación entre todos los organismos de las Naciones Unidas, incluido el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Del mismo modo, en la Carta de Ljubljana sobre la Reforma del Sistema Sanitario, adoptada por la OMS en 1996, se articula una serie de principios con arreglo a los cuales los sistemas de atención sanitaria deberían anteponer la salud al ahorro, y privilegiar la opinión y las preferencias del público, la calidad y el equilibrio financiero. Lamentó que el Banco Mundial, protagonista de las reformas de los sistemas de salud, no hubiera acudido a la invitación para explicar a la Reunión por qué en las reformas aplicadas no se habían tomado en consideración las recomendaciones de otros organismos como la OIT y la OMS. De conformidad con la Declaración relativa a los principios y derechos fundamentales en el trabajo, adoptada este año por la Conferencia Internacional del Trabajo, convendría que el Consejo de Administración procure con mayor empeño que la OIT participe de hecho en las reformas de los sistemas de salud impulsadas por el Banco Mundial, según lo convenido en la Cumbre Social, y defienda su posición en tanto que organización internacional constitucionalmente competente y mandataria, encargada de adoptar las normas internacionales del trabajo y de velar por su cumplimiento. Esperaba que en la próxima reunión del Consejo de Administración (noviembre de 1998), el Presidente defendiera enérgicamente el papel de la OIT en esta esfera.

10. Otra observadora, representante de la Federación Internacional del Personal de Servicios Públicos, felicitó a la OIT por celebrar la Reunión y agradeció sinceramente que se hubiese invitado a su organización. Al hablar de las reformas del sector de la salud, no se podía olvidar la importancia de este último, que emplea a 35 millones de personas en todo el mundo y constituye un elemento significativo de la economía mundial, y encierra un gran potencial para generar empleo. Señaló, sin embargo, que hoy día menos de la mitad de la población mundial que vive en países con diferentes niveles de desarrollo tiene acceso a una asistencia sanitaria básica. La mundialización de la economía y el recorte generalizado de los presupuestos obligan a introducir reformas en los sistemas sanitarios de la mayoría de los países. Estas revisten formas diversas, tales como la privatización, la aplicación de técnicas de gestión propias del sector privado a los servicios de salud públicos, o una combinación de elementos de los sistemas públicos y privados. No obstante, toda reforma debería apuntar necesariamente a garantizar la igualdad de acceso, la solidaridad entre países ricos y países pobres para ofrecer una cobertura total de las prestaciones sanitarias, y la eficacia. En las reformas también deberían tomarse en consideración factores tan diversos como las nuevas tecnologías, las tendencias demográficas (incluidos el crecimiento y el envejecimiento de la población), la mutación de los sistemas sanitarios y las repercusiones del aumento del desempleo en las condiciones del mercado de trabajo. Como los costos de personal tienden a representar la mayor parte de los costos fijos de los sistemas de salud, es necesario que las reformas, para resultar fructuosas, se introduzcan considerando las cuestiones relacionadas con los recursos humanos (con inclusión de la repartición equilibrada del personal entre médicos y enfermeros, la situación contractual de los trabajadores, las exigencias presentes y futuras en materia de formación y el trato no sexista de los empleados). Como las reformas del sector de la salud parecen entrañar un aumento en la carga de trabajo, la inseguridad en el empleo y mayores riesgos relacionados con el trabajo, resulta importante valorar hasta qué punto podrían repercutir en la protección de los trabajadores. En los países que atraviesan un período de recesión económica y que, por lo tanto, disponen de menos recursos para financiar la asistencia médica, las reformas han planteado dificultades y han tenido consecuencias imprevistas. En otros países, el relativo dominio de los intereses privados sobre el sector público ha mermado la capacidad de los gobiernos para reformar con acierto el sector de la salud, ya que se han introducido elementos ideológicos que eclipsan las consideraciones técnicas. La Federación Internacional del Personal de Servicios Públicos era firmemente partidaria de que en este sector las reformas se introdujesen de suerte que toda la población por igual tuviese acceso a unos servicios de calidad dotados de una gestión flexible y eficaz. Los trabajadores deberían participar en la planificación y aplicación de tales reformas para que éstas no perjudiquen ni las condiciones de trabajo, ni la seguridad y la salud laborales, ni la calidad de los servicios y las condiciones de empleo de los trabajadores del sector de la salud.

11. La representante del Consejo Internacional de Enfermeras, en su calidad de observadora, celebró la oportunidad de estudiar la incidencia de la reforma del sector de la salud en los trabajadores de dicho sector. Encomió a la secretaría de la OIT por haber consultado activamente a las organizaciones no gubernamentales durante la planificación de la Reunión y la preparación de la documentación que le serviría de base. Felicitó al personal por haber elaborado un informe tan completo y manifestó su deseo de que en las conclusiones de la Reunión se ilustraran con ejemplos concretos las tendencias actuales reseñadas en dicho informe. Resultaba preocupante que las reformas del sector de la salud soliesen fomentar la contención de los costos en vez del buen aprovechamiento de lo invertido, actitud esta que tiende a estar reñida con la profesionalidad y la ética, cierra las perspectivas de carrera e impide la introducción de sistemas de gratificación justos. Las recientes reformas han deteriorado además el entorno de trabajo y han debilitado los mecanismos de representación y negociación. La oradora confiaba en que la Reunión respaldaría el principio fundamental, en cuya virtud es indispensable garantizar entre los actores sociales la celebración de negociaciones razonables sobre los problemas del sector para que los servicios prestados en él satisfagan a los correspondientes usuarios. Para conseguir un sistema de asistencia sanitaria rentable es imprescindible lograr una gestión acertada de los recursos humanos, en cuyo marco se prevean unas estructuras que propicien el ascenso profesional, y un compromiso de formación continua. Su organización se compromete a respaldar la mejora de las condiciones de trabajo y los procedimientos de organización del sector de la salud.

12. Una observadora, representante de la Federación Internacional de Mujeres Universitarias y del Grupo de Trabajo sobre el Empleo de las Mujeres y el Desarrollo Económico, que es una ONG radicada en Ginebra, felicitó a la OIT por su excelente informe y celebró que uno de los puntos para la discusión sugeridos en él tratase de las repercusiones de la reforma sobre la igualdad de trato entre hombres y mujeres en el lugar de trabajo. A este respecto, una de las cuestiones fundamentales que debía examinarse era el predominio numérico de las mujeres en la realización de trabajos no remunerados, así como el número cada vez mayor de mujeres de edad avanzada que a título benévolo prestan a su familia y a las personas a su cargo servicios sanitarios, de enfermería y de cuidado de niños sin que se reconozcan o se indemnicen ni su aportación económica, ni los correspondientes ahorros realizados de esta suerte por concepto de asistencia médica. Esta doble carga (trabajo y familia) repercute en las horas de trabajo de las mujeres, en su acceso a cargos decisorios, en su ascenso profesional y su participación en las actividades sindicales. La oradora señaló que desde 1995, según el informe de las Naciones Unidas sobre desarrollo, las mujeres son las más pobres entre los pobres, ya que están mal remuneradas y trabajan en condiciones precarias a causa de las lagunas jurídicas existentes en los ámbitos del derecho de la propiedad, de la tierra, de herencia y de procreación, y ante la ausencia de un entorno propicio. Recordó que, según la Constitución de la OMS, la educación es un requisito previo para la salud y pidió un programa de reformas con incidencia institucional a fin de fomentar la creación de un entorno propicio para las mujeres y ofrecer a éstas perspectivas para toda una vida. En su opinión, la OIT debería seguir analizando las cuestiones que se le planteen con una perspectiva no sexista; los datos correspondientes deberían aparecer desglosados sistemáticamente, entre hombres y mujeres, para que así destaquen las desigualdades existentes.

13. Los miembros empleadores comentaron las opiniones expresadas por los representantes de los trabajadores y se describió la situación en un país en concreto. Un miembro de los empleadores aclaró que en el Grupo Gubernamental/Empleadores nadie consideraba la asistencia sanitaria como un bien de consumo. Si bien existían divergencias en el seno del Grupo, principalmente entre los representantes de algunos gobiernos, sobre la conveniencia de que este servicio de interés público sea prestado únicamente por el sector público, la opinión mayoritaria fue que también el sector privado tenía un cometido que desempeñar en esta empresa. Otro miembro empleador refirió que en su país, Venezuela, existía un mecanismo tripartito gracias al cual este tipo de reformas se debatía con la plena participación de representantes de los trabajadores, de los empleadores y del Gobierno. Se acababa de aprobar un nuevo sistema de asistencia sanitaria, que pronto se pondría en práctica y que compaginaría de forma equilibrada una compensación justa para los trabajadores y la asistencia a los pacientes. Este sistema, que se espera sea completo y englobe la supervisión de la salud, el alojamiento, las pensiones y el ocio/esparcimiento, apunta a la prestación de servicios sanitarios a toda la población venezolana tanto por el sector público como por el privado y el semiprivado. Así, los trabajadores podrían elegir el sistema que prefieran atendiendo a sus necesidades en materia sanitaria, si bien se daría prioridad a la atención de salud y a la prevención de las enfermedades. A la hora de concebir este sistema se han tenido presentes las cuestiones relativas a la igualdad de trato entre hombres y mujeres, habida cuenta del predominio de las mujeres en este sector.

14. En el transcurso del debate, el miembro trabajador y el representante del Gobierno de la Federación de Rusia manifestaron su deseo de que se publicaran en ruso los resultados de la Reunión para facilitar la comprensión de su contenido a todos los países donde se habla este idioma. El Presidente explicó que, por razones presupuestarias, el Consejo de Administración de la OIT había decidido preparar los informes destinados a las reuniones sectoriales en los tres idiomas oficiales de la Organización, a saber, el español, el francés y el inglés. Añadió que cuando hubiese participantes de expresión alemana, árabe, china, o rusa durante las reuniones, se les facilitarían resúmenes en su propio idioma. Dado el presupuesto fijado para estas reuniones, publicar la versión completa de los informes en más idiomas obligaría a reducir el número de reuniones sectoriales, decisión que sólo el Consejo de Administración puede tomar.

Condiciones para unos servicios sanitarios
de calidad y unas reformas fructuosas

15. Los miembros trabajadores abordaron las condiciones que deben reunirse para lograr que los servicios sanitarios sean de calidad y la reforma sea fructuosa. Para ello, definieron el concepto de buena salud como un estado general de salud física, mental y social a cuya consecución contribuiría una distribución más equitativa de la riqueza dentro de los países, incluso en los más ricos, y entre países con un diferente nivel socioeconómico. Los trabajadores estimaron que si bien las reformas eran indispensables para mejorar la asistencia sanitaria, muchas se habían encauzado sin tino y se habían distanciado del objetivo principal que representa la atención primaria de salud, por ejemplo, para la Conferencia de Alma Ata. En algunos países, la descentralización de los servicios sanitarios había conllevado una pérdida de control de la gestión. Las reformas basadas en los costos, de naturaleza casi ideológica y capitales para el Banco Mundial, los recortes de las inversiones públicas destinados a los servicios de salud, las obligaciones de reembolso de la deuda y la mayor privatización han obligado a cargar a los usuarios una parte cada vez mayor de los costos, sin por ello reducir los costos globales. Sin embargo, así se creó un sistema de dos velocidades que ofrece a quienes pueden pagarlos unos servicios de gran calidad y un amplio surtido de proveedores sanitarios, y a la gente más modesta unos servicios de baja calidad y escaso surtido. En algunos países, esta realidad ha entrañado, entre otras cosas, un aumento de la tasa de mortalidad sobre todo de la infantil, un deterioro general de la salud de la población, y una pérdida de confianza en el sistema de asistencia sanitaria. Además, las reformas orientadas a la reducción de los costos suelen afectar de forma desigual a los diversos componentes del sistema. Así, por ejemplo, en un país determinado las reformas habían contribuido a reducir los costos hospitalarios, pero habían fomentado un aumento del gasto en medicamentos, mientras que en otro país los medicamentos eran tan caros que la gente ya no podía adquirirlos. Dichas reformas tienden igualmente a menoscabar los sueldos y salarios, y la seguridad del empleo de los proveedores de los servicios de salud, que en su mayoría son mujeres. Uno de los principales problemas reside en que no se consulta a los trabajadores del sector sanitario, cuyas opiniones se pasan por alto a la hora de concebir o aplicar las reformas necesarias o convenientes. Junto con la educación, la salud ocupa un lugar primordial en las políticas sociales encaminadas a un desarrollo duradero. Los principios de la OIT deberían invocarse en los debates internacionales sobre las reformas apropiadas; mientras tanto, las Naciones Unidas, si no quieren quedar desfasadas como le ocurrió a la antigua Sociedad de las Naciones, deberían ser más dinámicas a la hora de definir las reformas idóneas para el sector sanitario.

16. Los miembros trabajadores estimaron que en la reforma del sector de la salud deberían tomarse en consideración algunos principios clave, entre los que cabe citar:

la necesidad de examinar los factores sociales determinantes en materia de salud, sin soslayar aspectos como las repercusiones que en la salud de la población tienen la pobreza y la desnutrición;
la necesidad de mayor asistencia preventiva y educativa en materia de salud para poder analizar las causas fundamentales de una salud deficiente;
la necesidad de tomar en consideración las opiniones que las reformas merecen a todos los proveedores de servicios de salud, desde los médicos hasta los celadores de los hospitales, así como las condiciones en que prestan sus servicios;
la importancia de presentar los principios convenidos a escala nacional en los debates internacionales dedicados a la naturaleza misma de las reformas, especialmente en lo referente a las cláusulas sociales destinadas a proteger la salud y los derechos de los trabajadores, y
la concepción de los servicios de salud como un derecho humano, y no como fuente de beneficios.

17. El portavoz del Grupo de los Trabajadores tenía la impresión de coincidir en algunos puntos con el Grupo Gubernamental/Empleadores, a saber, en que la definición de salud debería incluir el bienestar de la sociedad en su conjunto, en que las autoridades competentes deberían garantizar unos servicios de calidad a los que en definitiva tienen derecho los ciudadanos. Los políticos deberían adoptar una serie de principios que reflejen la dignidad y la igualdad en la creación y la prestación de los servicios de salud apropiados, y el acceso a ellos. Si las opiniones de los miembros trabajadores ante las reformas denotan cierta impaciencia es por la realidad que viven en sus países, incluidas las consecuencias de los procesos de reforma impuestos por el FMI y el Banco Mundial con base en criterios de mercado.

18. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores destacó a título preliminar los ingentes adelantos registrados en medicina, sumados a los profundos cambios demográficos experimentados en la mayoría de los países, que habían provocado modificaciones fundamentales en el ámbito de la asistencia sanitaria. Esta no era un bien de consumo o una mercancía sino un derecho, razón por la cual nadie en su Grupo era partidario de su racionamiento. Afirmó, sin embargo, que en la mayoría de los países era necesaria una racionalización de los servicios, en concreto mediante el fomento de la medicina preventiva aun a costa del aumento de algunos gastos. El recurso excesivo a estos servicios y los consiguientes gastos inútiles no beneficiaban a nadie. Además, los representantes de los gobiernos y los miembros empleados calificaron de inaceptable e inmoral el concepto de «eutanasia económica», según el cual a la gente de cierta edad se le niega asistencia sanitaria por razones de costos. En la definición de una asistencia sanitaria digna se deben incluir tanto la salud física como la psíquica, amén de tomarse en consideración el entorno y la duración globales de la reforma. Los trabajadores se mostraban descontentos con muchas de las reformas en curso porque sólo veían los aspectos negativos resultantes de las fases iniciales, mientras que los aspectos positivos no se harían patentes hasta completarse las reformas. A fin de apreciar la calidad de los servicios sanitarios se precisa sentar pautas a escala nacional, para que la calidad de los servicios prestados no sea valorada por un personal externo, sino por homólogos de cada categoría del servicio sanitario correspondiente. A la hora de determinar la calidad de la asistencia y las reformas necesarias para mejorarla no se consulta bastante a los pacientes y a sus familias ni tampoco a los trabajadores del sector sanitario como grupo deslindado de los trabajadores en general, que deberían considerarse usuarios del sistema. Para que las reformas resulten fructuosas no deberían imponerse, sino asociar en su conceptuación y ejecución a todas las partes interesadas en la asistencia sanitaria (los usuarios y los proveedores). Sin embargo, para ser eficaces las consultas deberían apuntar a que los gobiernos busquen, junto con los usuarios y los proveedores, un acuerdo beneficioso para todos, en vez de limitarse a celebrar debates estériles. Además, convendría establecer una distinción entre la protección sanitaria prestada por el sector público para las personas desprovistas de recursos, en cumplimiento del principio de «solidaridad», la protección considerada en un sentido más general, como la dispensada mediante los sistemas de seguro de invalidez y otros planes de seguridad social, y los sistemas de seguro privado, que protegen sólo a las personas aseguradas. Todos estos sistemas deberían garantizar el acceso a una asistencia sanitaria de buena calidad; no se trata en modo alguno de implantar un sistema de dos velocidades. Si bien prestar asistencia sanitaria es obligación del Estado en la medida en que va destinada a todos los ciudadanos, no tiene por qué enmarcarse en un servicio público. Aunque parte del Grupo Gubernamental/Empleadores defendiera este concepto, su mayoría creía que la competencia desemboca en la calidad y que sin competencia ésta decae. Convendría establecer una distinción entre los proveedores de asistencia sanitaria y quienes la financian, principalmente los gobiernos, a los que también corresponde sentar las normas y las condiciones que han de regir el servicio, lo cual no significa que deban asumir la prestación de todos los servicios sanitarios.

19. Los representantes de los gobiernos observaron que en sus países diversas variables afectan a las condiciones de la atención de salud. El representante del Gobierno de la Federación de Rusia señaló que la magnitud sin precedentes de la transformación económica registrada en su país había repercutido gravemente en el acceso a los bienes y los servicios, en las condiciones generales de empleo y los sueldos y salarios del personal sanitario. En los países que se hallaban en transición de una economía de planificación centralizada a una economía de mercado, la reestructuración había resultado ser una operación difícil, que entrañaba cambios profundos. A estos efectos, la OIT, el Banco Mundial, el FMI y otras organizaciones internacionales, estaban coordinando una serie de reformas aun cuando las instituciones financieras internacionales concedían una importancia tan sólo secundaria a las vertientes sociales de los problemas. En la Federación de Rusia, estos problemas no podrían resolverse sin un análisis detenido de la situación imperante en el país. Una clave para resolver las polifacéticas dificultades podría residir en una cooperación entre los copartícipes sociales, basada en un sistema o una red de información más eficaz para difundir dicha información en los países de Europa central y oriental con el fin de apuntalar su planificación y su política de desarrollo, tal como se pedía en las conclusiones del curso práctico sobre la reforma de la atención de salud celebrado en Praga, en 1977, por la OIT y la ISP. El representante del Gobierno de China reconoció que el factor humano es importante para garantizar la calidad de la atención de salud y el acceso a ella. Con todo, lo esencial es que esta asistencia sea asequible y duradera. En su país, se anteponía el acceso fácil de toda la población a la atención primaria de salud a la obtención de un sistema perfecto. China se ha comprometido a instaurar un sistema básico de seguridad social para la atención de salud en beneficio de todas las personas empleadas en zonas urbanas. En consonancia con este sistema, a los valores y objetivos definidos por la OIT y la OMS se han sumado tres principios, con arreglo a los cuales por atención de salud se ha de entender la asistencia sanitaria más asequible; la eficacia del sistema radica en la asignación de recursos sanitarios limitados a quienes experimentan necesidades urgentes de atención de salud, y ha de cumplirse el principio de equidad, en cuya virtud el mayor número posible de personas debería disfrutar de una asistencia sanitaria. En el último decenio los gastos de atención de salud aumentaron a razón de un 20 por ciento al año, o sea, dos veces más deprisa que el PNB. Los trabajadores empleados en el sector gozaban de unas condiciones favorables. Su salario, su protección por conducto de la seguridad social y su reputación eran equiparables con los de los funcionarios públicos de otras categorías estudiadas, a saber, el personal al servicio del Gobierno, el personal docente y los oficiales de policía.

Privatización y participación mixta de los sectores
público y privado en la atención de salud

20. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores recordó cuatro puntos fundamentales. En primer lugar, no debería haber confusión entre la atención primaria de salud y la que se presta en los hospitales. Su Grupo atribuía especial importancia a la medicina preventiva y al acceso de todos a la atención primaria de salud. En segundo lugar, su Grupo se oponía a la adopción de planes exógenos estereotipados y supuestamente globales. En tercer lugar, los programas de evaluación y supervisión financiados con recursos internacionales no deberían correr a cargo de las instituciones financieras internacionales, sino de profesionales del sector de que se trate en el marco de una valoración efectuada por homólogos (médicos, enfermeros, etc.). Por lo demás, la formación debería estructurarse en consecuencia. En cuarto lugar, se precisa una consulta efectiva con las personas que participan directamente en el sistema de asistencia sanitaria para conseguir un acuerdo voluntario basado en un entendimiento unificado.

21. El representante del Gobierno del Canadá destacó la diversidad de vertientes que encierra el concepto de reforma. En su país no se trataba de una operación corriente. Se celebraban consultas en diferentes planos, y a menudo para considerar la ejecución de las reformas en las provincias de su país. Con exclusión de unos cuantos elementos privados ajenos a los programas nacionales de seguro social, la opinión se pronunciaba enérgicamente a favor de programas administrados por el sector público por conducto de organizaciones como consejos sanitarios regionales autónomos. En realidad, según uno de los principios contemplados en el Canada Health Act (Ley de salud de Canadá) los programas sanitarios aplicables a los asegurados han de ser de gestión y administración públicas. Su aplicación y administración por consejos sanitarios regionales sin fines lucrativos se adecua a esta exigencia. Estos servicios no deben ser dirigidos directamente por los gobiernos

22. El portavoz del Grupo de los Trabajadores coincidía en que se precisaba celebrar consultas con todas las partes interesadas en la atención de salud, si bien convenía establecer una distinción entre el cumplimiento de los programas de reforma dependientes de la voluntad individual de los trabajadores y la reglamentación de las condiciones de empleo y de servicio que habían de negociarse con las organizaciones de trabajadores. El Grupo de los Trabajadores reconocía que era necesario realizar una evaluación y un seguimiento de las reformas, lo cual suponía entre otras cosas examinar las cuestiones relacionadas con la ética y la protección que se planteaban para los trabajadores. También era partidario de que se diese un planteamiento preventivo a la atención de salud.

23. Los miembros trabajadores se refirieron al efecto de las reformas y a las causas que las motivaron en sus países, así como a los medios para permitir a los trabajadores pronunciarse más sobre su oportunidad. En algunos de los países más pobres, las reformas impuestas por las instituciones financieras internacionales en el marco de procesos no democráticos de toma de decisiones habían contribuido en gran medida a destrozar su sistema de salud pública. Los países donantes podrían aportar una contribución muy positiva si insistieran en una participación incondicional de los trabajadores del sector de la salud en la ejecución de las reformas. En los países de ingresos más elevados, los factores demográficos y la privatización habían animado a los gobiernos a aprovechar más eficazmente el presupuesto dedicado a la salud. Por ejemplo, en el Japón, el sector privado asumía el 80 por ciento de la atención de salud y ofrecía la razón más elevada del mundo de camas de hospital por habitante, además de un excedente importante de proveedores de asistencia sanitaria. Ello había entrañado a su vez una reducción del número de instituciones sanitarias. A la privatización se habían sumado una atenuación de la responsabilidad del Estado respecto a estos servicios que son importantes en el plano político, una reducción de las exigencias jurídicas y el riesgo de que no se mantuvieran los servicios comunitarios de asistencia sanitaria que eran deficitarios. Ello había originado tensiones entre los objetivos de gestión y las necesidades de los usuarios, las cuales habían conducido a su vez a una reducción de los costos y cambios en el empleo que menoscababan la motivación de los trabajadores del sector y la calidad de los servicios prestados. En los países de ingresos medianos como la Argentina, las compañías de seguros privadas se habían deshecho de los trabajadores que percibían los ingresos más altos y encerraban menos riesgos, quebrantando así el principio de solidaridad que consolida la cobertura universal. En consecuencia, muchos trabajadores tenían vedado el acceso a los sistemas de asistencia sanitaria. El sistema mixto público/privado aplicado en países como Sudáfrica, donde el 61 por ciento de los gastos de salud totales beneficiaban a un 20 por ciento de la población, había menoscabado el acceso a los servicios y los niveles de dotación de personal sanitario. Por otra parte, los trabajadores no participaban en la formulación y ejecución de la política adoptada en la materia. Los miembros trabajadores estimaban que convenía restablecer a un nivel apropiado la responsabilidad de los gobiernos por medio de consejos u otras asambleas consultivas en los que todos los interesados pudieran participar en la toma de decisiones de carácter político, en especial los usuarios y los proveedores, para determinar de esta manera los límites y la dirección de las reformas. Los trabajadores, a través de sus sindicatos, también deberían desempeñar un papel más directo en los consejos de administración de los hospitales y en los organismos sanitarios de distrito.

Acceso a la atención de salud

24. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores señaló que en algunos países el acceso a la atención de salud en condiciones de igualdad aún era un objetivo razonable mientras que en otros todavía era utópico si bien en casi todos los países existían desigualdades en el acceso a los servicios de salud. Una de las cuestiones principales que se planteaba era la de si la financiación de la atención de salud y el seguro social deberían basarse en un criterio de igualdad, independientemente de que el paciente podía pagar o no esta asistencia, o de que conviniera establecer un régimen diferente para aquellos que disponían de más recursos para pagar más. Aparentemente, había muy poco consenso en la materia aunque fuera bien sabido que los pacientes que no tenían la posibilidad de pagar la atención sanitaria fuesen los que más probabilidades tenían de precisar tratamiento en una sala de urgencias. La prestación de una atención primaria de salud básica para toda la población era la principal preocupación de los países en desarrollo y de los países en transición. Como no era posible hallar una solución de ámbito nacional, se precisaban proyectos y asociaciones con donantes y organismos internacionales para el desarrollo de sistemas adecuados de atención de salud. Los proyectos deberían ser globales y comprender la formación. Además, su seguimiento y evaluación no debería incumbir sólo a las entidades financieras, sino también a los profesionales de la salud interesados a todos los niveles.

25. El portavoz del Grupo de los Trabajadores estimó que se precisarían más consultas y mayor cooperación entre organismos internacionales como la OIT, la OMS, el FMI y el Banco Mundial, y que éstas no deberían versar sólo sobre reformas, sino también sobre los programas de atención de la salud en general. Normalmente, la colaboración entre el Banco Mundial y los gobiernos no incluye la participación de los trabajadores o de los usuarios. La OIT debería intervenir en cualquier caso en el ajuste estructural, máxime considerando que éste conduce casi inexorablemente a una reducción de los gastos nacionales. Las reformas del sistema de salud suelen ser experimentales y deberían admitir mayor participación de los usuarios y de los trabajadores. Otra cuestión que convenía abordar era la del éxodo de los profesionales de la salud a los países industrializados y del consiguiente agotamiento de los recursos de personal disponibles en los países en desarrollo y los países en transición.

26. Un miembro empleador se refirió a los resultados alentadores conseguidos en Marruecos respecto a la prestación de atención primaria de salud, sobre todo en el marco de los programas de prevención y de las campañas de vacunación. Ello se había logrado principalmente por conducto de centros de atención de la salud dotados de personal médico y de dispensarios atendidos por personal enfermero. Con todo los beneficios de la evolución tecnológica en el campo de la salud se concentraban en manos privadas, en las ciudades, y por tanto surgía una disparidad en el acceso a la asistencia. El orador estimaba que en los países en desarrollo los impuestos influían poderosamente en el acceso a la atención de salud. Por ejemplo, debería suprimirse el impuesto sobre el valor añadido aplicado a los tratamientos médicos, ya que encarece la atención de salud. Por otra parte, el sector de la salud debería gozar de incentivos, al igual que otros sectores de la economía. El diálogo social y tripartito era muy importante para ampliar el ámbito de protección de la salud en los países en desarrollo, siempre que las partes interesadas estuvieran realmente dispuestas a buscar soluciones y a aplicarlas. Las organizaciones internacionales también habían de desempeñar un papel importante para promover las inversiones en el sector de la salud, no sólo en el sector público, sino también con el fin de desarrollar el sector privado.

27. El representante del Gobierno de Eslovaquia señaló que en los países en transición las reformas se efectuaban en el marco de un cambio radical de sistema político, que englobaba la financiación de los servicios de salud, su organización y su estructuración. Ello significaba que el sistema de atención de salud cambiaba con excesiva rapidez y tendría unos efectos, quizás en este país más que en otros, más graves en la población. Desde 1991, el diálogo social había progresado claramente para arrostrar problemas comunes, al tiempo que la negociación colectiva había permitido concertar acuerdos por escrito. Para los países en transición las reuniones internacionales como la actual resultaban provechosas.

28. Una miembro trabajadora se mostró muy reservada respecto del proyecto de reformas de la atención de salud en Bulgaria, donde el 80 por ciento de la población ya vivía por debajo del umbral de la pobreza. A raíz de las reformas, sólo los servicios de urgencia y de atención psiquiátrica se ajustarían al principio de responsabilidad pública y la población padecería una escasez de servicios en otros campos, como el de diagnóstico precoz de enfermedades y de atención a largo plazo. La oradora señaló que esta evolución vulneraría la Carta de Ljubljana.

Perspectivas de empleo y calificaciones

29. Un miembro trabajador declaró en nombre de su Grupo que las perspectivas de empleo distaban mucho de ser satisfactorias, ante la creciente disminución de las cotas de empleo, el aumento de la subcontratación, la contratación externa y los horarios de trabajo flexibles, la obligada emigración del personal de atención de salud en busca de mejores perspectivas en otros países, el estancamiento de los salarios, el alargamiento de las jornadas laborales, y la disminución de los derechos de los trabajadores. El sector de la salud era particularmente sensible a los cambios de la política social, por lo que era importante garantizar un empleo estable con el fin de retener a los profesionales experimentados y cimentar su evolución profesional. En consecuencia, las autoridades públicas deberían respetar las normas internacionales aplicables al personal del sector de la salud, entre otras cosas, con miras a la adecuación de los coeficientes de dotación de personal, a la capacidad del país y al establecimiento de niveles de calificación. Asimismo, el Estado debería desempeñar un papel normativo importante en el sector privado, sobre todo en lo referente a las condiciones de empleo y de trabajo, y a la solución de los conflictos. Convendría potenciar la estrecha participación de las organizaciones de trabajadores en la adopción de los programas de reforma.

30. El portavoz del Grupo de los Trabajadores declaró además que sus representados estaban convencidos de que el Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149), y las conclusiones de la primera reunión de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud (Ginebra, 1992) ofrecían un marco adecuado para considerar las cuestiones de los coeficientes de dotación de personal y de las condiciones de empleo y de trabajo. El personal de los sistemas de servicios de salud constituía un equipo, y su singularidad denotaba la imposibilidad de combinar con eficacia la intervención simultánea de los sectores privados y público en la prestación de dichos servicios. Por ejemplo, el personal de fonda, limpieza, mantenimiento y lavandería formaba parte integral de la prestación de los servicios de salud. Por ello, debería gozar de los mismos derechos que el personal de las demás categorías, aunque los empleadores lo consideraran a menudo como una categoría aparte. El juego de las fuerzas del mercado propiciaba la explotación de los profesionales del sistema, la competencia entre países para conseguir un personal cualificado, y los programas selectivos de inmigración por los que se importaba personal cualificado del extranjero. La OIT debería prestar atención a estos fenómenos y adoptar normas en la materia o llegar a un acuerdo sobre las políticas más convenientes. Hoy día la formación recíproca predominaba en los sistemas de atención de salud, y mientras el campo de la formación se ampliaba para algunas categorías, aunque no siempre con acierto, la remuneración y las prestaciones no se adecuaban a este perfeccionamiento profesional. Estas prácticas redundaban en detrimento de estas personas y rebajaban la categoría de otras, cuyas tareas resultaban corresponder a un nivel superior. Los trabajadores se sentían preocupados por la tendencia imperante en el sector de la salud a recurrir al trabajo a tiempo parcial, temporero y ocasional, así como a contratos de trabajo individuales. La transformación de empleos a tiempo completo en empleos a tiempo parcial, o en empleos ocasionales, entrañaba una merma de los costos, pero no tanto la calidad de las prestaciones ya fuese en los servicios de atención de salud públicos o privados, repercutía inexorablemente en el sistema de atención de los pacientes. También afectaba a los derechos de los trabajadores y a las prestaciones de que éstos eran acreedores en los países donde los convenios de negociación colectiva garantizaban ciertas prestaciones a los trabajadores a tiempo completo. Los trabajadores a tiempo parcial, temporeros u ocasionales deberían gozar de la misma protección que los trabajadores a tiempo completo empleados en el servicio. El hecho de que su trabajo se calculara sobre una base horaria no debía menoscabar sus derechos. Por otra parte, el trabajo a tiempo parcial no debía imponerse a los trabajadores, cuya mejor protección se conseguía mediante la negociación colectiva con los empleadores. Desgraciadamente, podían citarse muchos casos en que los trabajadores del sector de la salud no se beneficiaban del efectivo cumplimiento de las normas internacionales del trabajo. Un miembro trabajador apoyó estas observaciones al declarar que el concepto de trabajo en equipo integrado era un elemento esencial del planteamiento preventivo y holístico de la prestación de servicios de salud. Sobraban ejemplos de efectos negativos experimentados cuando se sustituían las normas por criterios de rentabilidad y cuando los subcontratistas recortaban los gastos. Así, por ejemplo, el grado de limpieza descendía en muchos hospitales donde se presuponía que la gente ya no iba a sanar, sino a enfermar. La erosión de las condiciones de servicio y de los salarios de los trabajadores del sector de la salud debida a la subcontratación menoscababa el trabajo en equipo, que era necesario.

31. En cambio, el portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores estimaba que las perspectivas de empleo no siempre eran tan sombrías en términos de volumen, si bien era evidente que la subcontratación creaba una situación nueva. La responsabilidad del personal directivo en la prestación de servicios de salud y el progreso tecnológico habían engendrado la necesidad de proceder a la subcontratación, pero convenía establecer una distinción entre las actividades de atención directa de salud y las de soporte logístico. Las primeras debía llevarlas a cabo el personal sanitario competente, ya fuera a nivel individual o institucional, de conformidad con las normas y los contratos determinados por las autoridades públicas, aunque, una vez más, estos servicios podían ser públicos o privados. En cambio, el soporte logístico consistente en actividades que a juicio de su Grupo no formaban parte de las prestaciones y las tareas básicas de una institución de salud pública (los servicios de lavandería, fonda, limpieza, etc.) podían subcontratarse, pero sin menoscabo de las normas y los contratos establecidos por la autoridad pública. Esta distinción no entrañaba discriminación alguna en los derechos del personal empleado para realizar tareas u ocupaciones en régimen de subcontratación. Su Grupo estaba de acuerdo en que debían de respetarse los derechos de consulta y participación en las decisiones de todos los responsables de la atención de salud en un establecimiento; pero estimaba que a estos efectos los trabajadores del sector de la salud estaban suficientemente protegidos por las normas internacionales. Con todo, la cuestión de la negociación colectiva no siempre generaba unanimidad en el seno del Grupo. Otro asunto que, obviamente, no debía pasarse por alto era la «fuga de cerebros» de personal calificado de algunos países. En el sector de la salud, el trabajo a tiempo parcial y, de hecho, el trabajo precario por impreciso que fuera este concepto confluían en una misma realidad, aunque su origen era muy distinto. En los contratos a corto plazo debía prescribirse la garantía de todas las prestaciones sociales, independientemente del carácter público o privado del empleador, incluso para los trabajadores que ocupaban puestos transferidos del servicio público o de la función pública al sector privado. Los trabajadores a tiempo parcial deberían gozar de beneficios proporcionales a aquellos concedidos al personal empleado a tiempo completo. Resultaba importante conservar las opciones de trabajo a tiempo parcial y voluntario porque determinadas categorías de trabajadores, que bien podían pertenecer al servicio público, querían aprovecharlas, ya que les permitían compaginar por ejemplo sus obligaciones profesionales con sus planes de estudios.

Situación de las trabajadoras

32. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores no negó que el personal del sector de la salud fuera predominantemente femenino y que bastantes mujeres acortaran o alteraran su carrera profesional al casarse, tener hijos y asumir responsabilidades familiares. Añadió que éstas solían ocupar los puestos peor remunerados. Algunos miembros de su Grupo opinaban que las reformas contribuían a empeorar la situación de las trabajadoras, aunque para la mayoría seguían siendo pertinentes las conclusiones alcanzadas a este respecto durante la primera reunión de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud.

33. Un miembro trabajador recordó, en nombre de su Grupo, el principio fundamental según el cual es preciso combatir la discriminación sexista, por injusta y contraproducente. Desgraciadamente, los recortes presupuestarios efectuados en muchos países a raíz de las reformas introducidas en el sector, incluida la subcontratación, afectaban de manera desproporcionada a las mujeres. Las calificaciones, la experiencia pertinente y los méritos deberían ser los criterios rectores de la toma de decisiones en materia de empleo, aunque la subjetividad de estos conceptos obligaba a definir un sistema de remuneración y ascenso profesional en función de los méritos en el marco de una negociación colectiva en que se determinasen los índices de valoración de los méritos. Las mujeres también eran víctimas de la violencia en el trabajo, sobre todo en los hospitales psiquiátricos y en muchos centros durante los turnos de noche y de fin de semana, cuando los efectivos de personal eran mínimos como consecuencia directa de las reformas que entrañaron una reducción del coeficiente de dotación de personal. En algunos países las empleadas eran violadas. Otro problema que se citó fue el del acoso sexual en el trabajo. Como el sector de la salud empleaba a más mujeres que otros sectores, se precisaban acuerdos especiales para propiciar la solución de los problemas antes mencionados, y para aliviar la carga de las responsabilidades familiares. En estos acuerdos deberían incluirse: una redefinición de los puestos de trabajo, las jornadas laborales y los regímenes de turnos; la prestación de servicios de guardería infantil; la concesión a las madres de licencia para atender a sus hijos cuando estén enfermos y de excedencias no remuneradas durante los años de formación de éstos, pero con la seguridad de conservar su puesto de trabajo, y la posibilidad de trabajar, si lo desean, a tiempo parcial, sistema que debía basarse en acuerdos de negociación colectiva. El Consejo de Administración de la OIT debía instar enérgicamente a los Estados Miembros a que arbitrasen medidas para velar por el efectivo cumplimiento de la igualdad de derechos y oportunidades de las trabajadoras y los trabajadores del sector de la salud.

34. Los miembros trabajadores destacaron asimismo las consecuencias específicas de algunas reformas en los países en desarrollo. La comercialización de la asistencia médica, por ejemplo mediante la introducción del pago de honorarios por los usuarios, había perjudicado a las trabajadoras y a los pacientes de muchos países africanos. No deberían cobrarse honorarios por los servicios médicos prestados a niños y a madres. El personal de enfermería sobre todo necesitaba una protección especial en el lugar de trabajo, habida cuenta de su contacto constante con los pacientes, especialmente en las situaciones de alto riesgo de contagio vírico o bacteriano. En China, donde las mujeres son el pilar del sector de la salud y representan dos tercios de todo el personal empleado en el sector, los cambios introducidos en la economía de mercado socialista habían agudizado la competencia, lo que a su vez había repercutido en el empleo de las mujeres. Los sindicatos deberían desempeñar un papel más activo en tiempos de reforma, con el fin de atemperar los efectos de los cambios sobre las mujeres. Para ello cabía adoptar medidas como las aprobadas en China, a saber: acuerdos de negociación colectiva por los que se regulen las condiciones de empleo y los derechos y deberes de los trabajadores; la participación activa en la ampliación de los servicios de salud mediante reuniones con los empleados; la promoción de una legislación no discriminatoria, como la aplicable a los profesionales de enfermería y aquella que pronto se aplicará a los médicos.

Salarios y condiciones de trabajo

35. Varios miembros trabajadores hicieron hincapié en los efectos negativos que en varios países surten la reestructuración y la reforma del sector de la salud y de los servicios sociales. En Finlandia las reformas tenían por loable objetivo instaurar una atención de salud no institucionalizada y más económica para fomentar la asistencia a domicilio, en parte a fin de responder así a la creciente demanda debida al aumento del número de casos de VIH/SIDA. Sin embargo, la reestructuración había obligado a efectuar transferencias de personal, y a proceder a su consiguiente readaptación parcial, así como a recortes de plantilla, que habían aumentado a raíz de la grave crisis económica experimentada en el país a principios de la década de los noventa. En aquel período el índice de desempleo en el sector osciló entre el 7 y el 12 por ciento, mientras que hoy permanecía en un 7 por ciento. Otra consecuencia de las reformas introducidas en época de recesión económica era la multiplicación de los contratos de trabajo a tiempo parcial, de corta duración y por un plazo determinado; se estimaba que el 30 por ciento del personal de la salud estaba empleado en virtud de contratos breves o de corta duración. La concatenación de los contratos de corta duración habían erosionado la seguridad del empleo, los ingresos y la satisfacción en el trabajo, al tiempo que había aumentado la emigración por razones laborales.

36. En la Federación de Rusia, las reformas de este sector habían repercutido todavía más negativamente en la salud y la seguridad de los trabajadores, en sus ingresos y en las condiciones generales de trabajo, así como en el bienestar de los pacientes. El pasado año, los ingresos de los trabajadores del sector de la salud (desde el personal auxiliar hasta los médicos) habían disminuido en más de un 70 por ciento, y el salario medio oscilaba ahora entre los 30 y los 40 dólares estadounidenses al mes. Es más, en los tres últimos años incluso estos magros salarios se habían dejado de pagar durante períodos de seis a nueve meses. Así, al no poder mantenerse ni a sí mismos ni a sus familias, los trabajadores del sector de la salud recurrían cada vez más a menudo a la huelga, a la huelga de hambre e incluso al suicidio. El sindicato de los trabajadores del sector de la salud de la Federación de Rusia presentó una queja contra el Gobierno de su país por la violación del Convenio sobre la protección del salario, 1949 (núm. 95), y manifestó el deseo de que la OIT le instase a que respete las obligaciones prescritas en las normas internacionales del trabajo.

37. Argentina y otros países latinoamericanos se enfrentaban con problemas similares debidos a las condiciones liberalizadoras que el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional les imponían para asistirles en las reformas del sector de la salud. Otro de los cambios que estas entidades les exigían para brindarles ayuda financiera y a los que los trabajadores se opusieron sin éxito, afectaban al mercado de trabajo. Consistían principalmente en eliminar los convenios colectivos y a sustituirlos por contratos precarios, en que no se contemplaba seguridad social alguna y aplicables hoy día al 95 por ciento del empleo, incluyendo el sector público. Este aumento del empleo precario en el sector de la salud había afectado gravemente la calidad de los servicios. Los efectos de las reformas, conjugados con los de la erosión salarial y las disparidades geográficas de ingresos, habían repercutido negativamente en el sector.

38. Un miembro trabajador indicó que, contrariamente a lo que se desprendía del informe de la OIT, las reformas del sector de la salud habían tenido graves consecuencias en Níger, sobre todo tras la vuelta al poder de un Gobierno militar en 1996 y la congelación de la contratación de personal a razón de unos 260 puestos al año. El número de horas de trabajo había aumentado de forma asombrosa, mientras que el Gobierno había impuesto de manera unilateral recortes salariales de cerca del 40 por ciento. Muchos trabajadores no percibían durante meses sus salarios, ya de por sí extremadamente bajos (por ejemplo, unos 330 francos franceses al mes en el caso de cierta categoría del personal de enfermería). Tras una serie de huelgas, el Gobierno había aceptado compensar los riesgos correspondientes, con efecto a partir del 1.º de enero de 1998, pero llegado el momento incumplió este acuerdo pretextando la presión ejercida por el Banco Mundial y el FMI. Se habían planificado más huelgas para obligar al Gobierno a acatar las normas internacionales del trabajo, y más en concreto el derecho de los trabajadores del sector de la salud a trabajar el mismo número de horas que el resto de los empleados del sector público. Ante la gran probabilidad de que tales medidas acarreasen consecuencias nefastas, incluido el encarcelamiento de huelguistas, se manifestó la esperanza de que la OIT interviniese escribiendo al Gobierno de Níger para instarle a que respetase sus obligaciones constitucionales.

39. El portavoz del Grupo de los Trabajadores reiteró y desarrolló algunos de los comentarios de los oradores anteriores. Las principales preocupaciones de los trabajadores se relacionaban con los cambios radicales apreciados en la prestación de la asistencia sanitaria en los sectores público y privado. Los turnos tendían a ser más largos, aumentaban las horas extraordinarias acumuladas, la calidad de los servicios dejaba que desear, al tiempo que se acentuaban la morbilidad del personal de salud, sus dolencias temporales y su cansancio relacionado con el trabajo. En su opinión, muchos de estos problemas se debían a una planificación inadecuada de los sistemas, pues en algunos casos tal cantidad de horas extraordinarias podría haberse traducido en la creación de miles de empleos a tiempo completo. Sería conveniente que la OIT estudiara cuáles serían los programas de turnos apropiados para conseguir una prestación sanitaria eficaz y en qué medida la cuestión de los pagos y los beneficios influía a la hora de programar los turnos y determinar la proporción de trabajadores. Por último, instó a la OIT a que abordase la cuestión del impago de salarios en los países mencionados, ya que se trataba de una violación clara de las normas internacionales del trabajo vigentes.

40. El Secretario Ejecutivo de la Reunión respondió a una serie de observaciones y sugerencias formuladas por los oradores anteriores respecto al informe elaborado por la OIT o a las posibles actuaciones futuras de ésta. Lo expuesto en el informe sobre la situación imperante en Níger era reflejo de las respuestas al cuestionario rellenado y enviado por el Gobierno de dicho país. Se había tomado buena nota de las observaciones de los trabajadores que negaban que ésta fuera la situación real. En lo referente a la petición de que la OIT instara al Gobierno a que respetase las disposiciones de las normas internacionales del trabajo, cabía señalar que las reuniones sectoriales no eran el cauce apropiado para tratar estos problemas. Existían, en cambio, un mecanismo y unos procedimientos bien definidos para presentar quejas ante tales situaciones, y el personal de la Oficina informaría con mucho gusto al respecto.

41. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores reiteró que las reformas presuponían consultas con todas aquellas personas relacionadas con el sector de la salud, incluso a la hora de fijar programas con objetivos específicos. Por ningún concepto se aceptarían reformas globales impuestas desde el exterior, ni siquiera por organismos internacionales como el FMI o el Banco Mundial. Sin embargo, a la hora de analizar la incidencia de las reformas sobre el sector de la salud, era importante dejar a un lado las situaciones en que las condiciones económicas generales del país eran catastróficas, ya que sería sorprendente que, en esta coyuntura, el sector de atención de salud fuera floreciente. Haciéndose eco de los comentarios precedentes acerca del trabajo a tiempo parcial, afirmó que nadie podía negar a los trabajadores sometidos a este régimen laboral el derecho a gozar, proporcionalmente, de las mismas prestaciones que los trabajadores a tiempo completo. En respuesta a las sugerencias de prohibir el trabajo a tiempo parcial, recordó que éste se practicaba no sólo por razones económicas, sino también por razones sociales. El trabajo a tiempo parcial, de introducirse, sólo debería ser voluntario. En su país (Bélgica), los sindicatos se habían negado inicialmente durante años a debatir los términos y las condiciones de trabajo de los trabajadores a tiempo parcial. Sin embargo, al difundirse esta modalidad de empleo, debía negociarse la reglamentación de la condición jurídica de estos trabajadores, para hacerla extensiva a varios sectores.

42. Un miembro empleador señaló que si bien algunas prácticas de empleo aplicadas en determinados países podían inspirar a otros países, no debían considerarse como una norma. En Venezuela, por ejemplo, las reformas arrojaban resultados satisfactorios, al beneficiar tanto a los trabajadores como a los usuarios de la asistencia sanitaria, y el país trabajaba en armonía con las instituciones financieras internacionales.

El estrés y la violencia en el lugar de trabajo

43. Los miembros trabajadores abordaron la cuestión del estrés y la violencia en el lugar de trabajo, de su influencia sobre el rendimiento y la motivación, y de las medidas que podrían adoptarse para mitigarlos. En Finlandia, por ejemplo, los rápidos recortes presupuestarios habían obligado a recurrir a acuerdos atípicos sobre el tiempo de trabajo, como los contratos de corta duración y, junto con el cambio constante del personal, habían contribuido a acentuar el estrés profesional. También había aumentado la ansiedad en el lugar de trabajo, al incrementarse la violencia psicológica y la intimidación. En Níger, y también hasta cierto punto en Túnez, el estrés y la violencia se derivaban de otros factores, aunque éstos también se debían a la falta de recursos. La congelación de la contratación en el sector de la salud en un país con un crecimiento demográfico rápido había aumentado muchísimo la carga de trabajo del personal existente. Los problemas relacionados con el estrés en el trabajo se habían agudizado a causa de unas jornadas de trabajo excesivamente largas y mal remuneradas, y de la supervisión del trabajo por personal incompetente e insuficientemente capacitado. A raíz de las reformas, la atención de salud había dejado de ser gratuita, por lo que los pacientes y sus familias se mostraban cada vez más exigentes y quedaban más insatisfechos con los servicios recibidos. En estos casos, eran los trabajadores que estaban en contacto directo con los pacientes quienes debían soportar su indignación, que en ocasiones llegaba a expresarse por la violencia. Además, algunos pacientes descontentos habían creado graves problemas a los trabajadores del sector de la salud al tener contactos con altos funcionarios del Gobierno y otras personas influyentes. Se señaló asimismo que el origen del estrés podía ser también la violencia impunemente ejercida por un superior sobre un subordinado; ésta podía manifestarse de varias maneras, como la violencia física, psíquica, verbal o el acoso sexual. Todos estos fenómenos, que se daban frecuentemente y eran consecuencia inevitable de las reformas del sector de la salud, habían provocado un aumento del estrés relacionado con el trabajo y un deterioro de la vida familiar de los trabajadores. Los miembros trabajadores consideraban que la OIT debía ocuparse de estos problemas e instar a los gobiernos a que abordasen estas cuestiones.

44. El representante del Gobierno de Canadá convino que, si bien el estrés estaba hoy omnipresente en la sociedad, las reformas lo habían agudizado en todos los planos del sector de la salud. Cuando o en la medida en que repercutía en el rendimiento y, por lo tanto, en la calidad de los servicios, consideraba necesario que se propusiera algún mecanismo para ayudar a los trabajadores a hacer frente a esta situación. En el lugar de trabajo surgía la correlativa responsabilidad de fomentar la igualdad de oportunidades y la dignidad en el trabajo, mediante mecanismos educativos u otras medidas, siempre que se proscribieran la violencia y el acoso.

45. Un miembro empleador opinaba que los problemas del estrés y de la violencia eran diferentes, por lo que debían debatirse por separado. El estrés era un elemento consustancial al trabajo y afectaba a las personas en todos los puestos de trabajo y todos los sectores. Los empleadores estimaban que el estrés era inversamente proporcional a la experiencia profesional, por lo que la mejor manera de atajarlo residía en impartir cursos básicos de formación para dominarlo. Por la experiencia que en su país había podido tener el orador con los conductores de transportes urbanos, la violencia solía provenir más del exterior del círculo laboral que de los propios compañeros. No obstante, como era ante todo una lacra social, resultaba difícil encontrarle una solución específica al sector de la salud.

46. El portavoz del Grupo de los Trabajadores acogió con beneplácito las observaciones del representante del Gobierno del Canadá, quien reconoció la necesidad de que se adoptasen disposiciones respecto del estrés y la violencia en la medida en que éstas existían. No eran éstos unos fenómenos propios del sector público, sino más bien del sector de la salud, como se explicaba en el informe de la OIT. Señaló que este sector ocupaba el tercer lugar por concepto de lesiones y casos de violencia, después de la construcción y la minería. Por ejemplo, el manejo de agujas, no tenía por qué ser un factor de estrés en el lugar de trabajo, pero sí lo era la posibilidad de contraer el VIH por la escasez de personal y el hecho de que un solo trabajador tuviera que atender a un paciente infectado como consecuencia de la deficiente planificación del lugar de trabajo y del personal. Era preciso elaborar mecanismos y procesos para aumentar la protección y la comodidad de los trabajadores y de los pacientes, en vez de soslayar el problema como si se tratara de un asunto social. La violencia de origen externo podía considerarse como una cuestión de seguridad, pero también debían tomarse en cuenta factores internos como una razón adecuada paciente/personal y turno/dotación de personal. La OIT tenía la responsabilidad de examinar el problema de la violencia y de determinar si podía solucionarse de alguna manera, por ejemplo definiendo claramente cuáles eran las responsabilidades de cada una de las partes.

47. Otro miembro trabajador estimó que el racismo constituía una forma de violencia. Observó que tanto el estrés como la violencia física y mental, y el racismo aumentaban en períodos de reforma, durante los cuales se reducía la dotación de personal. Los efectos negativos de la violencia en el rendimiento, conforme se agravaba la dificultad de conservar al personal y aumentaban las tasas de morbilidad del mismo, perjudicaban a los pacientes y resultaban costosos para los servicios de salud. Correspondía a los empleadores, y a los gobiernos en particular, velar por que los métodos de gestión y la ética no permitieran dudar lo más mínimo de que el racismo es inaceptable en el lugar de trabajo. Por otra parte, cuando los directivos se mostraban indiferentes al racismo patente, se hacían cómplices de su fomento. Señaló que el ascenso de las enfermeras británicas negras era más lento que el de las blancas, y propuso que la OIT recomendara la adopción de prácticas oportunas en materia de racismo.

48. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores convino en que era necesario luchar contra el racismo. Sin embargo, ello no dependía solamente del empleador, sino también del gobierno y de los sindicatos porque los empleadores sostenían que el problema de la violencia alcanzaba a toda la sociedad en general y no era específico del sector de la salud.

Formación y reconversión profesional

49. El portavoz del Grupo de los Trabajadores subrayó la importancia de la formación para mejorar la atención prestada a los pacientes. También era esencial prever las necesidades en materia de empleo y establecer una cooperación entre los diversos organismos para evitar recortes masivos en el futuro. Respecto al fomento de la formación, convenía hacer especial hincapié en la formación y la educación permanentes, que deberían definir conjuntamente los empleadores y los trabajadores con el fin de que sea apropiada. Era imperativo que las organizaciones de trabajadores participaran en la planificación y la ejecución de los planes de formación.

50. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores declaró que la formación había de incluir una capacitación para afrontar el cambio, y debería impartirse sobre una base continua. Era ésta una obligación insoslayable en un sector como el de la asistencia sanitaria. Convenía adoptar medidas para remediar el problema de la fuga de cerebros de los países en desarrollo y de los países en transición. Estimaba que la reconversión profesional formaba parte de la capacitación permanente y los trabajadores habían de comprender que era indispensable para su porvenir. Con el fin de garantizar una atención de salud de calidad, la formación debía ser organizada, supervisada y evaluada por personal sanitario de la correspondiente categoría profesional. Convenía prestar especial atención a la formación en relación con las interrupciones de actividad que afectaban particularmente a las mujeres que se reintegraban en el mercado de trabajo. Coincidía en que la consulta era un elemento esencial para el desarrollo y la ejecución de los planes de formación.

51. Varios miembros trabajadores se refirieron a los problemas que se planteaban en sus países. En Bulgaria, las presiones del FMI y del Banco Mundial obligaban a los médicos y al personal de enfermería a abandonar tareas sanitarias muy especializadas para dedicarse a otras de carácter general. Ello equivalía para ellos a un retroceso en la vida profesional, en lugar de un progreso. En Níger, las condiciones sentadas por el Banco Mundial y el FMI para la reforma de la atención de salud habían obligado a imponer un embargo sobre la formación del personal de atención de salud so pretexto de que el número de establecimientos docentes era insuficiente en la región y la subregión. ¿Cómo podían los servicios de atención de salud ser entonces eficaces sin la formación de personal? La OIT debería evacuar consultas con el Banco Mundial, la OMS y el FMI para convencerlas de la necesidad de mantener los programas de formación. En Sri Lanka faltaban servicios profesionales de enseñanza superior para el personal del sector de la salud; además, el suministro de recursos y su distribución eran inadecuados. Convenía pues organizar mejor la selección de los candidatos y formular adecuadamente los criterios de contratación sin injerencia política. La formación inicial, la formación en el empleo, las becas y los viajes de estudios eran componentes importantes de la capacitación para conseguir servicios de atención de salud eficaces. Convenía adaptar los programas de desarrollo de carreras para motivar al personal y mejorar sus calificaciones.

Profesionalidad gerencial

52. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores declaró que los tiempos habían cambiado. El antiguo planteamiento basado en presupuestos y criterios preestablecidos para la administración de los servicios de salud debía sustituirse por otro, en que la gestión y las inversiones en estos servicios y en el desarrollo de los correspondientes recursos humanos requerían instrumentos de gestión modernos y métodos interdisciplinarios y multidisciplinarios. No se trataba solamente de una cuestión financiera o de logística, sino de la gestión de los recursos humanos y de la prestación de servicios de atención de salud. Para lograr este objetivo, se precisaba la participación de todas las partes interesadas. Los planes de formación y de carrera habían de permitir en el futuro dotar a las personas de las calificaciones necesarias para organizar y prestar los servicios de asistencia sanitaria.

53. Los miembros trabajadores subrayaron lo importante que era fortalecer la formación de directivos del sector de la salud, y reconocer que la profesionalidad gerencial era fundamental para la modernización y las reformas, en especial en el campo de la salud. En Italia, la experiencia había demostrado la importancia de la formación gerencial para la fructuosa ejecución de los planes y de las pautas que se adoptaban. La formación gerencial era una cuestión que no sólo interesaba al sector privado pues en Italia el sector público había adoptado los métodos del sector privado, sin por ello perder su carácter público. En Chile, la prestación de servicios de atención de salud eficaces y efectivos estaba vinculada a la mejora de la gestión de la salud pública y a su planificación estratégica. Sin embargo, era importante que la formación gerencial fuera participativa y que en ella intervinieran los directivos y los usuarios de los servicios de atención de salud, ya fueran públicos o privados.

Relaciones de trabajo

54. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores declaró que las reformas sólo darían resultado si la información circulase continuamente y se siguiese con asiduidad, y si las preguntas formuladas se contestasen. Se requería para ello la plena participación de todas las partes interesadas. El orador se oponía a toda reforma impuesta, no sólo desde el exterior sino también por las autoridades del país considerado. Ya se había dicho que los servicios públicos no tenía por qué prestarlos sólo el sector público, y de hecho, en lo que se refiere a las relaciones de trabajo, la negociación colectiva no siempre resultaba posible en el sector público. Por otra parte, en varios países, sobre todo en los que habían ratificado el Convenio sobre el derecho de sindicación y de negociación colectiva, 1949 (núm. 98), el sector privado había instaurado sistemas perfeccionados de negociación y solución de los conflictos laborales. Los acuerdos firmados en él debían aplicarse, mientras que en el sector público nada impedía que tras la celebración de consultas el empleador decidiese libremente aprobar o rechazar las recomendaciones pactadas. En consecuencia, el sector privado ofrecía, por muchos conceptos, mayores garantías a los trabajadores y a sus representantes. Asimismo, en lo referente a la solución de los conflictos, en el sector privado existían sistemas de conciliación que, en su caso, permitían la participación de terceros para propiciar una solución, cosa que no solía ocurrir en el sector público. Dicho esto, era importante entablar un diálogo constructivo sobre la cuestión de las reformas del sector de la salud para conseguir el apoyo de los trabajadores y de sus representantes. El orador reiteró que el Grupo Gubernamental/Empleadores apoyaba el principio de la consulta y de los acuerdos.

55. El portavoz del Grupo de los Trabajadores deploraba que, en muchos países, incluido el suyo, los Estados Unidos, los trabajadores del sector privado no estuvieran bien organizados y que los empleadores obrasen a su antojo, mientras que el sector público se regía por una maraña de leyes, reglamentos y ordenanzas. El sector de la atención de salud se había modificado profundamente sin beneficiar casi a los trabajadores y a sus representantes. Los trabajadores esperaban tener voz en esta evolución, que afectaba directamente a las reformas y a los sistemas de prestación de servicios en el sector de la salud. Ahora bien, a los trabajadores y sus organizaciones, la realidad cotidiana les recordaba que muchos gobiernos no reconocían el derecho de las organizaciones de trabajadores a participar en modo alguno en el proceso de reforma. De hecho, había pocos ejemplos de diálogo constructivo y de negociación.

56. Varios miembros trabajadores apoyaron estas observaciones y recalcaron la importancia de organizar un amplio diálogo entre el gobierno, los grupos políticos, las organizaciones de trabajadores y de empleadores y los profesionales de la salud, para que cimentara la formulación y la ejecución de políticas de atención de la salud. Esta posibilidad no se daba en muchos países. Un problema específico de los países de Europa central y oriental era la sustitución de la antigua ideología comunista por la ideología liberal de hoy. Muchos de estos países no habían ratificado los convenios de la OIT y en múltiples casos las organizaciones de empleadores no eran representativas o dependían del Estado, por lo cual les resultaba difícil desempeñar su cometido en las relaciones de trabajo. En todo el mundo cambiaba constantemente la fisonomía de la atención de salud y las reformas obedecían a la evolución política, demográfica y tecnológica. Las mejores reformas eran las elaboradas en el ámbito nacional por conducto de un diálogo social, y no las que imponían organismos externos como el Banco Mundial, o las que se importaban de otros países. Las reformas se llevaban mejor a cabo con la participación de los trabajadores y de los empleadores, a cuya experiencia debía estar atento el gobierno para adaptar sus criterios en consecuencia. También era importante que los sindicatos reconocieran la difícil situación económica imperante en sus países y que su actuación se considerara menos como parte del problema que de la solución. La mejor manera de prevenir los conflictos consistía en concertar con los sindicatos acuerdos negociados con miras al respeto de los derechos y las condiciones de trabajo de sus afiliados. Para ello, la OIT debería animar a los gobiernos a reconocer los sindicatos y a elaborar dispositivos para dirimir los conflictos. También podría divulgar información sobre modelos eficaces de cooperación. Por ejemplo, en el Canadá, a una reestructuración importante efectuada en una provincia se sumó un acuerdo negociado por todos los sindicatos del sector de la salud, el gobierno provincial y la asociación de empleadores del sector. Se aceptó una reducción del número de puestos de trabajo en los hospitales, a cambio de ampliar los servicios locales. En el marco de la reforma no se preveía una disminución global de los créditos consignados para financiar la atención de salud, ni aumento de la contratación externa o de la transferencia de actividades del sector público al sector privado. En cambio, sí se incluyó en el acuerdo una disminución de la jornada laboral sin menoscabo de la correspondiente remuneración. Según otra disposición muy importante, los trabajadores que perdieran su empleo en una rama de actividad del sector de la salud se redistribuirían en otra después de su reconversión profesional. También se constituyó un organismo de ajuste laboral, en el que participaban los empleadores, el gobierno y los sindicatos, encargado de supervisar la reestructuración. Este ejemplo ponía de manifiesto que en el Canadá se reconocía a los trabajadores del sector de la salud como el recurso más valioso de la asistencia sanitaria, por lo que era menester atender sus necesidades y tutelar sus derechos.

Etica y responsabilidad

57. Varios miembros trabajadores se refirieron a la relación existente entre la ética profesional, la responsabilidad y relación de empleo, e insistieron en la necesidad de establecer una responsabilidad compartida entre el trabajador y el empleador en materia profesional, jurídica y financiera, así como respecto a la eficacia y la seguridad de la atención prestada al paciente. Convendría modificar, entre otros presupuestos, la relación de autoridad en la prestación de asistencia sanitaria. Los gobiernos y, a escala internacional, la OIT, tenían la responsabilidad de adoptar y promover, respectivamente, políticas encaminadas a garantizar una atención de salud de calidad aceptable para los usuarios. Estos, a su vez, deberían tener garantizada una protección contra las prácticas indebidas, como riesgos médicos o la negligencia, y ello, de ser posible, por conducto de un organismo encargado de la protección de la comunidad, integrado por un número igual de representantes de los profesionales de la salud, de las autoridades del Estado, de las organizaciones de trabajadores y de los usuarios o la sociedad civil. Las querellas por prácticas indebidas presentadas por los pacientes con la asistencia del organismo encargado de la protección del interés público deberían comunicarse a la empresa o a la institución de que se trate, y la autoridad empleadora asumiría la responsabilidad subsidiaria en caso de negligencia. Las instituciones deberían tener la obligación de garantizar los servicios y la atención necesarios para evitar que los trabajadores se conviertan en chivos expiatorios de las acciones u omisiones cometidas por los empleadores, como ocurría con demasiada frecuencia. En los países en desarrollo los proveedores de atención de salud se enfrentaban con otros dilemas. Debían optar entre sufragar los gastos de asistencia a los pacientes indigentes con sus propios salarios, con arreglo a los reglamentos institucionales, o denegar dicha asistencia y entrar así en conflicto con su ética profesional; racionar la administración de medicamentos escasos o pagarlos. También debían saber cómo actuar con las víctimas de conflictos civiles o internacionales para soslayar toda dificultad con sus propias autoridades. La OIT y la OMS deberían instar a los Estados a que cumplan las obligaciones derivadas de los tratados internacionales en los que son partes y, junto con los proveedores de asistencia sanitaria, garantizar una atención de salud de calidad. Un miembro trabajador estimó que una contribución importante para combatir el mercado negro en los países en transición hacia una economía de mercado podría consistir en la creación de una base internacional de datos en la que se corroboren los indicadores de gastos por concepto de atención de salud. En este sentido se proponía un objetivo mínimo del 5 al 6 por ciento del PIB y de 400 a 600 dólares de los Estados Unidos per capita.

58. Una consejera técnica trabajadora se refirió a la experiencia registrada en su país, el Reino Unido, donde se habían anulado en razón de su rotundo fracaso las reformas por las que se habían creado mercados y una competencia entre los proveedores de atención de salud. A este respecto, el informe de la OIT era inexacto porque en él se sugería que la abolición de las reformas había intensificado la competencia, cuando en realidad dicha supresión había incitado a los proveedores de asistencia sanitaria a obrar juntos, en lugar de unos contra otros. La recomendación de obrar con paciencia en el proceso de reforma demostraba que se hacía caso omiso de los dilemas éticos y profesionales que a diario se planteaban a los profesionales de la salud en el plano humano. Al deteriorarse las normas de atención de salud, los proveedores rechazaban a pacientes y les daban prematuramente de alta en los establecimientos sanitarios. Los empleadores habían aprovechado las reformas del mercado para imponer cláusulas amordazadoras, con el fin de obligar a los profesionales de la salud a guardar silencio respecto de estas condiciones, lo cual les obligaba a elegir entre dos posibilidades, ambas arriegadas: la obligación profesional de expresar sus inquietudes y la amenaza de que su empleador les impusiese las correspondientes sanciones disciplinarias, incluido el despido, así como sanciones disciplinarias procedentes de los órganos fiscalizadores de su profesión, por haber vulnerado con su silencio las normas reglamentadoras de su actividad. La OIT podría ofrecer asesoramiento técnico y asistencia para que los empleadores y los gobiernos incluyan códigos de deontología en las políticas y los procedimientos de todas las autoridades empleadoras. Los órganos oficiales de reglamentación que supervisan la actividad profesional deberían estar facultados para asesorar rápidamente a los profesionales que se hallan en semejantes tesituras. Su mandato debería modificarse de suerte que se les permita formular observaciones sobre los empleadores, sobre todo respecto de las deficiencias del sistema de atención de salud que colocaban a los médicos en situaciones incómodas, en lugar de juzgar a los trabajadores del sector de la salud y de amonestarles.

59. El portavoz del Grupo de los Trabajadores declaró que estos dilemas ponían de relieve la necesidad de una política tendente a proteger a la vez a los trabajadores del sector de la salud que denunciaban los incumplimientos, y los derechos del paciente. Su Grupo no justificaba la acción de los trabajadores incompetentes, ni la invocación de obligaciones contractuales para orillar unas normas saludables de ética profesional. De hecho, los sistemas dejaban cada vez más indefensos a los trabajadores y citó como ejemplo una serie de conflictos originados por la abierta contradicción entre las directivas sobre la atención de salud emitidas por funcionarios y contadores en sistemas de asistencia sanitaria dirigida, y las normas profesionales de los proveedores de esta asistencia, que impulsaban a éstos a aconsejar a los pacientes que en algunos casos renunciaran a sus derechos de recurso. Con base en el reconocimiento de los derechos de los profesionales de la salud y de los pacientes en un entorno de atención de salud que cambiaba, en su país, los Estados Unidos, se preparaba una legislación que trataba específicamente de los derechos del paciente.

60. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores aclaró que los miembros de su Grupo no pretendían que los resultados de las reformas se esperaran eternamente. Si los pacientes no recibían un tratamiento adecuado no se necesitarían millones de muertes para provocar una reacción de los gobiernos o los empleadores. Declaró que no estaba de acuerdo con la propuesta de un miembro trabajador de considerar a los empleadores responsables de las decisiones en caso de negligencia del proveedor de asistencia sanitaria. Estas decisiones eran muy complicadas en todos los sectores, por lo cual era preciso actuar con mucha prudencia antes de adoptar una política de esta naturaleza. Los principios de ética estaban vinculados en última instancia al derecho civil y penal. Su Grupo coincidía en que los proveedores de atención de salud deberían ver tuteladas su independencia y su libertad de conciencia. En los conflictos surgidos de las quejas o reclamaciones relativas a cuestiones de tratamiento adecuado de las que eran partes tanto los pacientes como los proveedores de asistencia sanitaria y los empleadores, el proveedor de atención de salud debería tomar la decisión que mejor sirviera a los intereses del paciente. Los gobiernos tenían la obligación de garantizar, con medidas apropiadas, asistencia sanitaria a las personas que la necesitaban, pero los proveedores de esta asistencia deberían disponer del margen de libertad necesario para cumplir su cometido. En caso de conflicto entre la ética y los reglamentos, la primera debería prevalecer.

61. Un miembro empleador reconoció que los trabajadores precisaban protección, pero que ésta presuponía que el trabajador actuaba como profesional. Señaló que en países como el suyo, Venezuela, los trabajadores aprovechaban los convenios colectivos para eludir sus responsabilidades y que las reformas encaminadas a subsanar este problema se habrían cumplido en su totalidad el 1.º de enero del año 2000.

Contribución de la OIT en el marco de la reforma

62. Los miembros trabajadores afirmaron, en nombre del Grupo de los Trabajadores, que era esencial que la OIT interviniese activamente y señalase los peligros que encerraban las reformas y cuándo éstos podrían violar los derechos de los trabajadores, para así evitar situaciones tales como la prevaleciente en Chile, donde bajo el régimen militar se inició con el apoyo del Banco Mundial una reforma que había sido un completo fracaso. La asistencia técnica prestada por la OIT y por la OMS serviría de valioso contrapunto al papel del FMI y del Banco Mundial, que deberían centrarse en la ayuda al desarrollo sin injerirse en los aspectos técnicos de la reforma, sobre todo cuando se pasaban por alto los particularismos de los diferentes países. Para la OIT debería ser una prioridad recalcar ante los gobiernos y las instituciones financieras internacionales la necesidad de consultar a las organizaciones de trabajadores sobre todos los aspectos de planificación, gestión y aplicación de la reforma, hasta el punto de que esto debería considerarse un requisito para la concesión de fondos. A este respecto, la OIT también debería contribuir al fortalecimiento de las organizaciones de los trabajadores mediante el desarrollo de las capacidades, y presionar a los empleadores para que reconozcan dichas organizaciones.

63. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores declaró que la OIT debería ayudar a los países a mejorar la calidad de su atención de salud y, en el caso de los países en transición y en desarrollo, a desarrollar una atención primaria de salud y a actualizar una normativa laboral y social para el sector de la salud de estos países. La OIT debería lanzar programas de cooperación técnica en aspectos como el desarrollo de los recursos humanos y realizar un seguimiento regional en forma de cursos prácticos. Convendría reforzar la cooperación con otras organizaciones internacionales y celebrar otra reunión paritaria en un plazo inferior a seis años con el fin de examinar más detenidamente una o dos cuestiones específicas. Por último, resultaría sumamente útil que la OIT elaborase estudios sobre los problemas que plantea la necesidad de gran variedad de calificaciones y de aptitudes en el sector de la salud.

Normas internacionales del trabajo y reformas
del sector de la salud

64. El portavoz del Grupo Gubernamental/Empleadores declaró que no era preciso elaborar nuevas normas en la materia; bastaba con que se respetasen las vigentes. Si se aplicasen las normas como los Convenios núms. 87, 98, 149 y 151, surgirían menos problemas. En el marco de la reforma actual convendría examinar en qué medida los Estados Miembros respetan algunos aspectos del Convenio sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149), como se hizo en la Comisión de Expertos en Aplicación de Convenios y Recomendaciones en 1990 y 1994.

65. El portavoz del Grupo de los Trabajadores señaló que coincidía con el Grupo Gubernamental/Empleadores en que este período de transición podía ser muy positivo si se aplicaban los convenios clave. Mencionó los Convenios núms. 87, 98, 149, 151, 157 y 159, así como el nuevo convenio propuesto sobre las formas extremas de trabajo infantil, de suma importancia por su referencia a la industria de la fabricación de material quirúrgico de Pakistán, utilizado en hospitales de todo el mundo. Otro miembro trabajador sugirió que la OIT adoptase medidas para instar a los gobiernos a respetar las obligaciones que habían contraído al ratificar los convenios. La preparación de las normas y de la asistencia técnica debería ser coordinada por varios departamentos, oficinas regionales y equipos multidisciplinarios de la OIT, y financiada con unos recursos para las actividades de seguimiento equivalentes a los asignados para la organización de esta Reunión; no debería estar expuesta a presupuestos inciertos. Dada la importancia que reviste en todo el mundo, el sector de la salud merecería otra reunión, que se centrara en el nuevo papel que desempeñan los agentes sociales en los servicios de salud. En ella podrían examinarse los siguientes aspectos: la ética, la deontología y las normas profesionales, como las referentes a la razón paciente/personal, que repercuten directamente en las condiciones de trabajo; el aprovechamiento del potencial de gestión y la eficacia del diálogo social en situaciones diversas y con diferentes procedimientos; y la educación y formación continuas para poder adaptarse a los cambios y mejorar la relación con los empleadores públicos y privados.

Examen y adopción por la Reunión de los proyectos
de informe y de conclusiones

66. El Grupo de Trabajo sobre las conclusiones presentó su proyecto de conclusiones a la Reunión en su última sesión.

67. En su sexta sesión plenaria, la Reunión adoptó el presente informe y el proyecto de conclusiones. El representante del Gobierno de Suiza expresó, sin embargo, reservas respecto de la utilización del adjetivo «inmoral» para calificar la racionalización de los servicios de salud, al final de la tercera fase del primer párrafo de las conclusiones. En un texto como éste no resultaba oportuno emitir juicios, sino exponer hechos. El representante del Gobierno de Suecia manifestó su oposición a que en la última frase del párrafo 12 de las conclusiones se calificase la atención de salud de «derecho humano fundamental». A su modo de ver debiera haberse utilizado el concepto de «derecho civil fundamental», razón por la cual expresó la reserva de su delegación respecto a la formulación utilizada.

Ginebra, 25 de septiembre de 1998.

(Firmado) Sr. L. Serfaty,
Vicepresidente gubernamental/empleadores,
Vicepresidente de la Reunión.

1. Adoptado por unanimidad.

Conclusiones sobre las condiciones de empleo
y de trabajo en el marco de las reformas
del sector de la salud⁽¹⁾

La Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud,

Congregada en Ginebra, del 21 al 25 de septiembre de 1998,

Adopta, con fecha veinticinco de septiembre de 1998, las conclusiones siguientes:

1. Los progresos realizados en las disciplinas médicas y técnicas, por un lado, y la evolución demográfica, por otro, conducen inevitablemente a un aumento del costo de la atención de la salud. El objetivo de muchas de las iniciativas de reforma emprendidas en el campo de la atención de la salud consiste en limitar los gastos. Esto puede dar lugar a una racionalización. Ahora bien, la racionalización de los servicios de salud es inmoral cuando, por razones de rentabilidad, se excluye a ciertos grupos de la población de la atención de la salud o de algunos de sus servicios. Mediante la reforma de la atención de salud se debería promover la atención primaria de la salud y la medicina preventiva para todos, mejorar la calidad de la atención y crear mejores condiciones de trabajo en esta esfera.

2. La prestación de la atención de la salud para todos ha de servir al interés público, pero ello no significa necesariamente que deba ser organizada por los servicios públicos y estar a su cargo, sino que también puede tener un carácter privado. La atención de la salud no es un artículo de consumo y, por consiguiente, no puede ser objeto de operaciones mercantiles.

3. Las reformas de la atención de la salud no pueden imponerse desde arriba ni desde el exterior. Tienen las mayores probabilidades de éxito si se llevan a cabo por medio de una concertación eficaz y efectiva con los representantes de los trabajadores, en la que todas las partes se esfuercen por lograr el consenso más amplio posible. Cuando existan disposiciones en materia de negociación colectiva, éstas tendrían que respetarse.

4. El acceso a la atención de la salud es muchas veces insuficiente, persistiendo las desigualdades al respecto entre los países tanto como dentro de los mismos. Garantizar el acceso universal cuando menos a la atención primaria de la salud y la planificación familiar es una cuestión que continúa planteando problemas en el mundo entero y, en especial, en los países en desarrollo. En los países industrializados se requiere una mejor distribución de los servicios de atención de la salud, que ponga en juego la responsabilidad pública para garantizar la solidaridad entre todos. En los países en desarrollo, el objetivo principal es la prestación de servicios básicos de salud para todos. Existen importantes diferencias entre los países industrializados y los países en desarrollo en cuanto a las posibilidades de financiación de los regímenes de salud. No se han encontrado todavía soluciones autosuficientes en los países en desarrollo. Es, pues, necesario que se establezcan asociaciones con miras a garantizar la prestación de una atención de la salud de calidad. Las organizaciones internacionales deberían ayudar a los países en desarrollo a llevar a cabo proyectos específicamente destinados a formar al personal de los servicios de salud, bajo el control y la evaluación de trabajadores de igual nivel profesional que los interesados.

5. El sector de la atención de la salud ocupa mayoritariamente a mano de obra femenina. Las mujeres suelen concentrarse en los empleos menos remunerados y son, por ello, más vulnerables. El obstáculo principal se debe al hecho de que su carrera es a menudo breve y sufre interrupciones frecuentes. Estas circunstancias influyen en la capacidad de las mujeres para competir por empleos de más calidad y mejor remunerados. La Reunión hizo suyas las conclusiones relativas a la igualdad de oportunidades que se formularon en la reunión de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud, celebrada en 1992.

6. El trabajo a tiempo parcial debe estar, en principio, protegido y amparado proporcionalmente por los mismos derechos que el trabajo a tiempo completo. Los trabajadores con contratos de duración determinada también deberían gozar de protección social. Durante el proceso de reforma que se llevó a cabo en algunos países se deterioraron las condiciones de trabajo en los servicios de salud. En varios países en desarrollo y países en transición, los trabajadores del sector de la salud perciben salarios muy bajos que, en ciertos casos, se pagan con retrasos que pueden ser de hasta varios meses. A las consecuencias sociales negativas que esta situación engendra, se añaden sus efectos generales graves para la economía y la calidad de los servicios. Los salarios deberían pagarse regularmente a todos los trabajadores, incluidos los trabajadores del sector de la salud, de conformidad con el Convenio sobre la protección del salario, 1949 (núm. 95).

7. Los trabajadores del sector de la salud están particularmente expuestos a ciertas formas de estrés y de violencia, ya que se hallan a menudo en contacto directo con personas perturbadas. Por añadidura, la fuerte proporción de mujeres en el sector de la atención de la salud intensifica el problema del acoso sexual en el lugar de trabajo. Las reformas de los regímenes de salud pueden agravar esta situación. A los gobiernos y los empleadores les incumbe la responsabilidad de crear lugares de trabajo que ofrezcan buenas condiciones en materia de seguridad. Los trabajadores, incluidos los del sector de la salud, pueden ser víctimas del racismo en el lugar de trabajo. Esto no puede tolerarse. Los empleadores, los trabajadores y los gobiernos tienen la obligación de luchar contra el racismo en el lugar de trabajo.

8. La formación básica, continua y durante toda la vida es un elemento indispensable para mantener la calidad de los servicios y llevar adelante una carrera profesional. La formación complementaria debe dispensarse en particular a los trabajadores del sector de la salud que se reincorporan tras una interrupción en su vida profesional. La formación debería ser una obligación para los empleadores tanto como para los trabajadores. Las organizaciones de trabajadores deberían participar en la concepción y el desarrollo del proceso de formación. Es necesario proceder a una evaluación de la formación en sí misma, que incluso po

Grupo Gubernamental/Empleadores
	Presidente:	Sr. J. Servotte (Bélgica)
	Vicepresidente:	Sr. N. Surani (Miembro empleador)
	Secretario:	Sr. J. Dejardin (Organización Internacional de Empleadores, OIE)
Grupo de los Trabajadores
	Presidente:	Sr. W. Lucy
	Vicepresidentes:	Sr. C. Kamondi
		Sr. C. West Ocampo
		Sr. J. Schlanger
	Secretario:	Sr. A. Leather (Internacional de Servicios Públicos)