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| Fecha de nacimiento (día/mes/año): / / Sexo: _ masculino _ femenino |
| Puesto/profesión: Nacionalidad: |
| Domicilio principal: |
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| Pasaporte núm./Libreta núm.: |
| Categoría de buque (portacontenedores, petrolero, buque de pasaje, buque pesquero): |
| Zona de operaciones (cabotaje, zonas tropicales, todo el mundo): |
Declaración personal de la persona examinada
(Con asistencia prestada por el personal médico)
¿ Ha sufrido alguna vez dolencias como las que se enumeran a continuación?
Condición (Sí No)
1. Problemas del ojo o la vista _ _
2. Operación del oído _ _
3. Problemas auditivos _ _
4. Presión sanguínea alta _ _
5. Enfermedad del corazón/vascular _ _
6. Cirugía del corazón _ _
7. Venas varicosas _ _
8. Asma bronquial _ _
9. Alteraciones de la sangre _ _
10. Diabetes _ _
11. Problemas del tiroide _ _
12. Trastornos digestivos _ _
13. Problemas renales _ _
14. Problemas de la piel _ _
15. Alergias _ _
16. Enfermedades infecciosas/contagiosas _ _
17. Hernia _ _
18. Trastornos genitales _ _
19. Embarazo _ _
20. Problemas de sueño _ _
21. Alcoholismo, toxicomanía: consumo abusivo de alcohol y de drogas _ _
22. ¿Fuma usted? _ _
23. Operación/cirugía _ _
24. Epilepsia/ataques _ _
25. Mareos/desmayos _ _
26. Pérdida de conciencia _ _
27. Problemas psiquiátricos _ _
28. Depresión _ _
29. Intentos de suicidio _ _
30. Pérdida de memoria _ _
31. Problemas de equilibrio _ _
32. Migrañas graves _ _
33. Problemas del oído/la nariz/la garganta _ _
34. Limitación de la movilidad _ _
35. Problemas dorsales _ _
36. Amputación _ _
37. Fracturas/dislocaciones _ _
En caso de respuesta afirmativa a una de las preguntas, sírvase facilitar detalles.
Preguntas adicionales (Sí No)
38. ¿Ha tenido alguna vez que darse de baja por razones de enfermedad o ser repatriado de un buque? _ _
39. ¿Ha estado alguna vez hospitalizado? _ _
40. ¿Ha sido alguna vez declarado no apto para el servicio a bordo? _ _
41. ¿Ha sido alguna vez su certificado médico objeto de restricciones o de una anulación? _ _
42. ¿Tiene usted conciencia de tener problemas médicos, enfermedades o afecciones? _ _
43. ¿Se considera usted en buen estado de salud y apto para las tareas que corresponden a su puesto de trabajo/ocupación? _ _
44. ¿Es usted alérgico a ciertos medicamentos? _ _
Comentarios:
45. ¿Toma usted medicamentos recetados o no recetados? _ _
En caso de respuesta afirmativa, sírvase indicar los medicamentos ingeridos, su finalidad y su cantidad.
Certifico que la presente declaración personal es verídica según mi leal saber y entender.
Firma de la persona examinada: Fecha (día/mes/año): / /
En presencia de:
Nombre:
(Firma) (Mecanografiado o en letras de imprenta)
Autorizo por la presente la comunicación de todos mis expedientes médicos anteriores establecidos por un profesional de la salud, establecimiento sanitario o autoridad pública al Dr. (examinador médico autorizado).
Firma de la persona examinada: Fecha (día/mes/año): / /
En presencia de: Nombre:
(Firma) (Mecanografiado o en letras de imprenta)Examen médico
_ Previo al embarque _ Periódico _ Otro
Vista
Agudeza visual
| Sin ayudas | Con ayudas | |||||
| Ojo derecho | Ojo izquierdo | Binocular | Ojo derecho | Ojo izquierdo | Binocular | |
| Lejos | ||||||
| Cerca | ||||||
| Normal | Defectuoso | |
| Ojo derecho | ||
| Ojo izquierdo |
Percepción de los colores:
_ No evaluada _ Normal _ Dudosa _ Defectuosa
Oído
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Audiometría de frecuencia no modulada (valores umbrales en dB) | ||||||
| 500 Hz | 4.000 Hz | 2.000 Hz | 3.000 Hz | 4.000 Hz | 6.000 Hz | |
| Oreille droite | ||||||
| Oreille gauche | ||||||
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Prueba de audición de la voz normal y baja (en metros) | ||
| Normal | Baja | |
| Oreja derecha | ||
| Oreja izquierda | ||
Estatura: (cm) Peso: (kg)
Pulsaciones: /(por minuto) Ritmo:
Presión sanguínea: Sistole: (mm Hg) Diástole: (mm Hg)
Análisis de orina: Glucosa: Proteína:
(Normal Anormal)
Cabeza _ _
Senos, nariz, garganta _ _
Boca/dientes _ _
Orejas (en general) _ _
Membrana timpánica _ _
Ojos _ _
Oftalmoscopia _ _
Pupilas _ _
Movimientos oculares _ _
Pulmones y tórax _ _
Examen de mama _ _
Corazón _ _
Piel _ _
Venas varicosas _ _
Vascularidad (incluido
el pulso podálico) _ _
Abdomen y vísceras _ _
Hernia _ _
Ano (sin examen rectal) _ _
Sistema genitourinario _ _
Extremidades superiores e inferiores _ _
Columna vertebral (cervicales, dorsales y lumbares) _ _
Balance neurológico (datos completos) _ _
Balance psiquiátrico _ _
Aspecto general _ _
Radioscopia torácica: _ No efectuada _ Efectuada el (día/mes/año): / /
Resultados:
Otras pruebas de diagnóstico(s) y resultado(s):
Pruebas Resultados
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Vacunas registradas: _ Sí _ No
Evaluación de la aptitud para el servicio en el mar
Sobre la base de la declaración de la persona examinada, mi reconocimiento clínico y los resultados de las pruebas de diagnóstico mencionados más arriba, declaro que, a efectos médicos, la persona examinada es:
_ Apta para el servicio de vigía _ No apta para el servicio de vigía
Servicios: Cubierta / Máquinas / Fonda / Otros
Apta _ _ _ _
No apta _ _ _ _
Sin restricciones _ Con restricciones _
Obligación de llevar lentes correctoras _ Sí _ No Sírvase describir las restricciones (por ejemplo, puesto de trabajo específico, categoría de buque, zona de operaciones)
Medidas adoptadas por el médico que efectúa el reconocimiento (por ejemplo remisión a otro médico):
Lugar del examen: Fecha del examen (día/mes/año): / /
Fecha de expiración del certificado médico (día/mes/año): / /
Sello oficial (escribir también el nombre del examinador médico en letras de imprenta cuando no es legible):
Firma del examinador médico:
Autorizado por: (autoridad competente)
