Servicio de Empleados y Trabajadores Intelectuales por la Remuneración Equitativa del Personal de Enfermería

Por Alain Brihaye

Parte 8

2.3. La clasificación del personal de enfermería por categorías

- personal auxiliar supervisado por personal de enfermería;

- enfermeros y enfermeras;

- personal superior responsable de las funciones de dirección, supervisión, gestión y administración, programación y formación, y personal especializado.

Una clasificación menos sencilla y arbitraria propondría cuatro categorías en lugar de tres, a saber:

- personal superior;

- enfermeros y enfermeras diplomados;

- otros enfermeros y enfermeras;

- personal ayudante, auxiliar y de apoyo, que administra cuidados a los pacientes.

Esas tres categorías se obtienen de la integración de las subdivisiones más o menos complejas en que se fracciona al conjunto del personal de enfermería, y corresponde a un criterio primordialmente jerárquico según el cual se establecen los lazos profesionales entre el grupo básico, que es el intermedio, y las categorías subalterna y superior. Del examen de esos lazos profesionales se deduce cuáles son los puestos de trabajo que entrañan funciones de supervisión o de dirección y surgen otros criterios de clasificación que pueden aplicarse todos juntos o por separado. Los criterios utilizados en los países abarcados por este estudio son los siguientes:

- nivel de los estudios secundarios o universitarios exigido para la admisión a una categoría cualquiera;

nivel y duración de los estudios especializados necesarios hasta completar o sin haber completado la fase final mediante la obtención de un diploma, certificado u otra forma de reconocimiento profesional;

- formación profesional necesaria para poder ejercer las funciones previstas;

- experiencia profesional exigida;

- títulos o diplomas necesarios para acceder a las categorías superiores, sobre todo en caso de ascenso a partir de una categoría inferior;

- funciones, deberes y responsabilidades que conlleva cada puesto de trabajo.

Aplicando estos criterios es inevitable que se produzca un fraccionamiento en más categorías profesionales. No obstante, el núcleo de la profesión se ha mantenido en un grupo bastante homogéneo, dado que por lo general no se descompone en más de dos categorías: los enfermeros diplomados y el personal enfermero de nivel inmediatamente inferior, cuyos miembros logran calificarse gracias a su experiencia profesional. La cohesión profesional se refuerza a raíz de que en numerosos países se exige de los enfermeros y enfermeras diplomados un nivel de estudios comparable, a saber tres años de enseñanza especializada después de haber completado el plan de enseñanza secundaria, más el diploma de fin de estudios que acredita a los interesados para ingresar en la profesión a ese nivel. Esa es la práctica en Australia, Camerún, España, Francia, India, Indonesia, Luxemburgo, Mauricio, México, Nueva Zelandia, Pakistán, Suecia y Uruguay. En otros países los criterios de clasificación y nivel y duración de los estudios son diferentes. Por ejemplo, en Bélgica existen dos sistemas de instrucción, uno de tipo profesional y el otro más académico, que conducen a la obtención de distintos diplomas y, por ende, a la clasificación de los egresados en dos grupos: enfermeros matriculados (brevetés) y graduados (gradués); estos últimos pueden lograr especializarse en enfermería clínica, pediátrica o social y en partería y tienen preferencia respecto de los primeros, que han recibido enseñanza técnica. En Brasil y Malawi se requieren cuatro años de estudios para llegar a ser enfermero diplomado. En Malawi hay escuelas de enfermería anexas a los hospitales a las que se puede ingresar tras cuatro años de estudios secundarios y la obtención de certificados de aptitud en inglés, matemáticas, biología y física; también existen otras escuelas a las que se ingresa al cabo de dos años de enseñanza secundaria. Madagascar otorga el diploma de enfermero del Estado a las personas que completan tres años de formación en la Escuela Médico-Social tras la terminación del primer ciclo de enseñanza secundaria (cuatro años).

El personal ayudante y auxiliar encargado de administrar cuidados generales a los enfermos es más difícil de clasificar según características comunes, pero el punto de partida en todos los países es la menor importancia del nivel de conocimientos y la duración de los estudios especializados exigidos. En la práctica, esa categoría subalterna puede dividirse en dos grupos:

personal que después de la instrucción primaria y la enseñanza secundaria (parcial o completa) recibe una formación especializada durante un año por lo menos; a este grupo lo denominaremos G.1;

- personal que después de la instrucción primaria recibe una formación práctica, de corta duración; a este grupo lo llamaremos G.2.

- La situación en los distintos países no es nada homogénea en lo que concierne a ambos grupos. Por ejemplo, en el grupo G.1 podrían abarcarse los siguientes casos:

- los ayudantes de enfermería del Brasil, cuya formación técnica dura dos años, pero que deben haber completado antes ocho años de estudios secundarios;

- las enfermeras matriculadas y las enfermeras ayudantes del Camerún, a quienes se exigen dos años de formación una vez terminado el primer ciclo de enseñanza secundaria;

- los ayudantes sanitarios de Madagascar, seleccionados por concurso entre el personal de la categoría inferior con cuatro años de antigüedad;

- los auxiliares de México que cursan un año de estudios especializados después de terminar nueve años de escolaridad;

- el personal auxiliar de la India, formado durante dos años en escuelas acreditadas;

- las enfermeras de segundo nivel, de las que se exige un año de formación teórica y práctica en Nueva Zelandia, un año de estudios especializados en Australia meridional y en Nueva Gales del Sur, y 18 meses de experiencia hospitalaria en Australia occidental.

El grupo G.2 puede abarcar:

- al personal de enfermería auxiliar de los hospitales de la India, cuya formación en enfermería se limita a un período de seis meses a un año y a la obtención de un certificado de aptitud;

- a las ayudantes subalternas del Camerún y a las ayudantes de la asistencia médica o sanitaria de Madagascar, de quienes se exige un año de formación tras la conclusión de la instrucción primaria;

- las enfermeras auxiliares de Indonesia, que acceden a esa categoría una vez que han logrado obtener un certificado de aptitud al cabo de seis meses de prueba en un hospital;

- las ayudantes de enfermería de Nueva Zelandia, que deben haber cursado cortos estudios sobre cuidados de enfermería.

Entre la categoría inferior y los enfermeros y enfermeras diplomados o de segundo nivel existen diferencias de calificación profesional muy importantes según los países de que se trate, tanto más preocupantes en la medida en que haya sido necesario recurrir a los servicios del personal subalterno menos calificado para paliar la insuficiencia de enfermeros y enfermeras acreditados. Ya se verá que esta situación también puede reflejarse en los niveles de remuneración del personal de categoría superior con las consiguientes repercusiones en la contratación de enfermeros y enfermeras de primer y segundo nivel.

En lo que atañe al personal superior de enfermería, encargado de funciones de dirección, supervisión, administración, programación o formación, pueden discernirse las siguientes características comunes. En primer término, en la mayoría de los países reseñados en el presente estudio el acceso a esa categoría sólo se logra por vía interna desde un servicio de enfermería propiamente dicho, lo que indica que uno de los principales criterios de admisión es la experiencia profesional. En segundo término, a ese criterio va unido el requisito de una formación universitaria equivalente a la obtención del grado de licenciado o de una maestría, o la aprobación de exámenes o concursos internos por oposición que permitan comprobar un nivel de aptitud semejante. El mérito personal y la antigüedad son criterios de selección poco frecuentes. Esto puede deberse a la variedad de las funciones que se encomiendan al personal superior y que hacen de él un grupo muy diversificado, pero de importancia numérica reducida, al que pertenecen las enfermeras jefe, las supervisoras, las enfermeras principales, las directoras de servicios de enfermería y las directoras de escuelas de enfermería, entendiéndose, como en toda la presente obra, que las denominaciones utilizadas se refieren a profesionales de uno u otro sexo. A veces se incorporan en la categoría de personal superior cierto número de profesionales que ejercen funciones específicas, que exigen más pericia o una formación idónea, como las enfermeras generalistas o especializadas en servicios clínicos, anestesia, psiquiatría y cirugía, las instructoras de escuelas de enfermería y las investigadoras. Entre el sector público y el privado pueden existir diferencias importantes.

Las enumeraciones que preceden no son exhaustivas y tampoco se han podido citar todas las denominaciones usuales en distintos países, que además no corresponden en todos los casos a características suficientemente uniformes ni a clasificaciones homogéneas. En Australia, Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelandia y el Reino Unido, entre otros países, puede observarse que con el correr de los años se han creado nuevos grados de clasificación profesional con objeto de oficializar ciertas funciones más complejas o de añadir nuevos escalones a la carrera profesional para que haya más posibilidades de progresión y de ascenso. Sería imposible citar todos los modelos existentes y establecer una tipología completa sin recargar excesivamente el contenido de la presente obra. Merece la pena, sin embargo, mencionar algunos ejemplos de lo que precede. En la India existen tres niveles de personal superior de enfermería (F, G y H), según que se trate de enfermeras encargadas de un servicio, de superintendentes y subjefas de enfermeras, y de enfermeras jefe, respectivamente; el acceso a cada uno de esos niveles exige la obtención de diplomas cada vez más elevados y una experiencia profesional en el nivel precedente que varía entre tres y diez años. En Malasia y Sri Lanka sólo existen dos niveles y para ascender de uno a otro hace falta, además de la experiencia en el grado inferior, una formación complementaria; en Sri Lanka, una enfermera de grado III asciende al grado II (A/B) después de haber aprobado un examen al término de tres años de formación teórica y práctica, y recién podrá ascender al grado más elevado (I) al cabo de cinco años de ejercicio de la profesión en su nueva categoría y la aprobación de un nuevo examen de capacidad. En el Camerún, el personal técnico superior de enfermería se escoge entre las enfermeras principales por tres vías: concurso interno después de completar dos años de formación; concurso por oposición para determinar el grado de aptitud profesional, o ascenso por selección directa. En Bélgica, integran la categoría de personal superior de enfermería las enfermeras jefe, las enfermeras a cargo de diferentes servicios y las directoras de servicios de enfermería. Sólo tienen acceso a los dos últimos grupos los enfermeros y enfermeras «graduados», pero en todos se exige una formación complementaria (un año preparatorio y haber cursado el programa de una escuela de supervisores, en el caso de las enfermeras «matriculadas», o una formación universitaria coronada por una licenciatura en ciencias hospitalarias, medicosociales o sanitarias).

En resumen, cabe destacar la multiplicidad de las divisiones en que puede descomponerse la clasificación del personal de enfermería y la escasa importancia que se concede habitualmente al personal de las categorías inferiores. Debido al excesivo fraccionamiento de las distintas categorías, la progresión profesional tiende a interrumpirse con relativa rapidez, de modo que, a menos que se haya previsto cierto grado de yuxtaposición entre dos tramos diferentes y la posibilidad de ascender de un nivel al siguiente gracias a un sistema de formación profesional permanente, los interesados pueden llegar prematuramente al tope de la remuneración correspondiente a cada tramo.

Dicho esto, los salarios otorgados en cada nivel del escalafón progresan paulatinamente conforme al número de pasos o escalones previstos por el sistema público o privado: en otras palabras, para cada grado se prevén incrementos graduales estipulados en los textos reglamentarios, en el primer caso, y en los contratos colectivos, en el segundo caso, que pueden ser objeto de diversas modificaciones (monto, periodicidad y número de incrementos, por ejemplo) a raíz de los procedimientos de consulta, concertación o negociación colectiva. Por lo general, el personal de enfermería del sector público goza de mejores posibilidades de progresión profesional. En el sector privado de algunos países no se ha previsto ningún sistema de incrementos dentro del mismo grado del escalafón; por ejemplo, las disposiciones del artículo 24 de la ordenanza española del 25 de noviembre de 1976, dejan a la discreción del empleador las condiciones en que pueda asegurarse la progresión del personal de enfermería diplomado.

La antigüedad y los méritos profesionales tienen importancia primordial en lo que atañe a la progresión dentro de la misma categoría. Como es evidente, estos dos criterios son de distinta naturaleza, pues uno es de carácter objetivo y se mide en función de la duración de los servicios prestados en el mismo grado, escalón o tramo tarifario, mientras que el otro, más subjetivo, consiste en evaluar las aptitudes profesionales, la eficacia, el rendimiento, el desempeño o la competencia; a veces se combinan criterios de ambos tipos. En Madagascar, el grado de enfermero diplomado del Estado comprende cuatro clases (una vez terminado el período de prueba) y diez escalones a los que se llega cada dos años. En el supuesto de que la antigüedad mínima exigida sea de dos, tres o cuatro años, según el caso, el período total de servicios exigido antes de acceder al último escalón puede ser de 22 años. En Panamá, se han previsto en cada nivel diez etapas consecutivas a las que se va accediendo cada tres años; en este caso, los interesados alcanzan el tope al cabo de 27 años de servicios.

No es necesario dar demasiados ejemplos para ilustrar las modalidades de progresión profesional existentes en los distintos países estudiados. Reténganse en cambio dos consideraciones principales: los dos elementos de apreciación esenciales en cuanto a las condiciones en que se ejerce una profesión de enfermería en comparación con las de otras ocupaciones y profesiones son la duración de la carrera, así como las diferencias graduales de remuneración entre cada etapa de progresión. En efecto, para que los servicios de enfermería atraigan más postulantes a causa de las ventajas relativas que comportan, sería preciso que la progresión sea más rápida, por ejemplo gracias a la disminución del número de escalones dentro del mismo grado, el aumento del nivel salarial resultante del correspondiente incremento y la reducción de los requisitos de antigüedad exigidos.

A estas alturas conviene comparar la clasificación o el nivel de remuneración del personal de enfermería con el de otras ocupaciones y profesiones y tratar de determinar las relaciones existentes entre la remuneración de diferentes categorías de aquel personal. El primer paso es de difícil realización y de hecho no ha permitido discernir características comunes para un conjunto de países. Por ejemplo, en Bangladesh es semejante la clasificación de un director de servicios de enfermería, el director o un profesor de una escuela de enfermería, el superintendente del personal de enfermería, un médico y un dentista, mientras que en el sector público de Italia los puestos más importantes del personal de enfermería, a saber los de enfermera obstétrica jefe o jefa de servicio tienen un rango equivalente al de subdirector de la enseñanza pública, farmacéutico, arquitecto, ingeniero, sociólogo o médico ayudante; por otra parte, una enfermera generalista se sitúa al mismo nivel que un agente técnico o un encargado de ambulancia, mientras que la remuneración de una enfermera profesional es comparable a la de un óptico o de un maestro primario, y hay equivalencia entre el sueldo de un coordinador del personal de enfermería y el de un profesor de enseñanza secundaria. En los servicios públicos de Venezuela se clasifica al personal de enfermería en los grados 13 a 24, según que se trate del nivel en que se inician los enfermeros de salud pública o del máximo que alcanzan los enfermeros jefes, mientras que los farmacéuticos y los médicos figuran en los grados 17 a 24. En Sri Lanka los tres primeros de los siete grados de la clasificación comprenden los enfermeros jefes y los farmacéuticos de primera clase, en el nivel más alto, las supervisoras de enfermeras, los farmacéuticos de segunda clase y los técnicos de laboratorio, en el segundo nivel, y las enfermeras y parteras, en el tercer nivel.

Las escalas de salarios que figuran en los contratos colectivos para el personal de los hospitales privados y establecimientos afines de España muestran que las diferencias de remuneración varían según los lugares: por ejemplo, entre Madrid y Barcelona, la diferencia de sueldo entre el médico que dirige un servicio y el jefe de una unidad de enfermería puede ser del 15 al 16 por ciento en el primer caso y de sólo el 10 por ciento en el segundo. En Turquía se observan diferencias más apreciables, pues un médico gana el doble de lo que percibe un enfermero y el farmacéutico más del 39 por ciento que éste.

Si se comparan las remuneraciones básicas en distintos niveles de clasificación del personal de enfermería, puede observarse que presentan ciertas características comunes. En primer lugar, cabe señalar la superposición de parte de las escalas de salarios de distintas categorías; esto se ve con claridad cuando se examina el cuadro 9 y se comprueban las relaciones entre el sueldo de cualquier enfermera diplomada, por ejemplo, y el sueldo de agentes de la categoría inferior o superior; también existen tramos de superposición salarial entre grupos de la misma categoría. Otra ilustración de esta modalidad figura en el esquema de la escala de remuneraciones del personal de salud de Madagascar, del que se desprende que un asistente sanitario con 14 años de antigüedad recibe un salario superior al de un agente ayudante de salud que recién ha completado su período de prueba; cuando el primero llega al tope de la escala con 22 años de servicio, gana tanto como el segundo a los nueve años de actividad en ese nivel. La yuxtaposición parcial de las escalas de salarios se produce en casi todos los países estudiados (Bangladesh, Bélgica, Camerún, Francia y Luxemburgo, por ejemplo): en cada caso, la remuneración máxima de tal o cual categoría sobrepasa en determinada medida la remuneración mínima de la categoría inmediatamente superior.

Cuadro 9. Escalas de salarios del personal de enfermería en 17 países (base: salario básico de una enfermera = 100)¹

Esquema de la escala de remuneración del personal de salud de Madagascar

En segundo lugar, entre los extremos de la escala general siempre se observan variaciones: en Camerún, la remuneración más alta es 7,5 veces mayor que la más baja; esta relación es de 6,5 veces en Bangladesh, 4,2 en Pakistán, 2,8 en los hospitales de Bélgica y en Nicaragua, y 1,6 y 2,6 en México y Uruguay, respectivamente. El salario más reducido en la categoría inferior es un 25 por ciento más bajo que el sueldo inicial de una enfermera diplomada en Bélgica, Luxemburgo y Nicaragua; en Bangladesh, Costa Rica, el sistema público de España, la India y Madagascar, la diferencia entre uno y otro varía entre el 50 y el 75 por ciento, mientras que en el Camerún y Pakistán es inferior al 50 por ciento. La brecha salarial existe en todos los países y puede ser muy notable cuando se compara el nivel real de remuneración de una enfermera diplomada en un país industrializado con el que le corresponde en un país en desarrollo. En México, Uruguay y Venezuela es donde hay menos diferencia entre los extremos: la escala de salarios es muy cerrada. Dicho esto, sobre esta base es imposible llegar a ninguna conclusión definitiva respecto de la remuneración del personal de enfermería puesto que los datos examinados se refieren exclusivamente al salario básico y no incluyen ningún otro elemento de la remuneración global. La importancia relativa respecto del salario, la regularidad de la prestación y las condiciones a que se sujeta el otorgamiento de esos elementos adicionales pueden influir considerablemente en el nivel real de ingresos del personal de enfermería.

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