Por Alain Brihaye
Los datos comunicados por los países y las organizaciones representativas del personal de enfermería revelan que la insuficiencia de los efectivos se hace sentir de diversas maneras; puede ser general, lo que es el caso más frecuente, o limitarse a determinadas zonas geográficas o a determinados servicios y especialidades. En todos los países la escasez se manifiesta en cualquiera de estos aspectos o en varios a la vez. Los países más desfavorecidos se enfrentan a una escasez general de personal. En Bangladesh se necesitarían 15.000 personas para atender las necesidades, pero el mercado de trabajo no proporciona sino 500 a 600 enfermeras por año; de todos modos, el presupuesto no permite crear más puestos de trabajo y una de las consecuencias es el éxodo de unas 2.000 enfermeras que trabajan en el extranjero. En Costa Rica se señala que las dificultades de orden financiero impiden contratar el personal necesario y que es patente el desempleo entre el personal de enfermería. El caso de Malasia se asemeja al de Bangladesh: se necesitarían 2.500 enfermeras y muchas de ellas se ausentan del país para trabajar en naciones del Oriente Medio donde pueden contar con mejores condiciones de trabajo. Entre los países industrializados, Italia evaluaba el déficit de personal de enfermería a finales de 1988 en 60.000 personas, señalando que la escasez era particularmente marcada en la región septentrional. El profesor Yukiyasu Nishioka, de la Univesidad de Shanshu, ha calculado que, habida cuenta de la creciente demanda de servicios y de la renuencia que manifiestan los trabajadores a ingresar en la profesión, pronto habrá que duplicar el número de enfermeros y enfermeras disponible en el Japón (802.000 en 1989) si se quiere proporcionar cuidados del nivel que corresponde.
Entre los demás países que han señalado la escasez de personal de enfermería cabe mencionar la Argentina, Australia (sobre todo en Nueva Gales del Sur y Victoria), Egipto y Finlandia (que a finales de 1989 cifraba en 10,25 por ciento la proporción de puestos de trabajo adicionales necesarios en general, pero en 17,45 y 5,5 por ciento, respectivamente, el número que se precisa en las provincias de Uusimaa y Oulu). El déficit puede ser más localizado todavía, sobre todo en grandes concentraciones urbanas; en septiembre de 1991, en la región de París y suburbios se estimaba en el equivalente del 8,6 por ciento de la partida presupuestaria para el personal de enfermería, o sea el 6,9 por ciento de los puestos de enfermera diplomada y el 53,8 por ciento de las enfermeras especializadas en servicios de cirugía. La penuria es mucho más marcada en Budapest que en el resto de Hungría. También puede ocurrir que las regiones en que más faltan enfermeros y enfermeras sean las zonas rurales; eso sucede en la India, Malawi, Sri Lanka y Zambia. En Sri Lanka el déficit se estima en 5.000 personas para el sector público exclusivamente. Suele atribuirse esa situación a las difíciles condiciones de vida en las ciudades o en el campo.
Para atenuar los efectos de la escasez de personal se recurre a diversas medidas. En las clínicas privadas españolas y en Finlandia fue necesario asignar a servicios que exigen una calificación elevada enfermeras con menor grado de competencia profesional. En Jordania ya había 500 enfermeras extranjeras en 1983; la asociación de hospitales suizos VESKA ha informado que el 28,2 por ciento del personal de enfermería es extranjero. Malasia recurre a enfermeras procedentes de Filipinas y Myanmar. En muchos casos, se está haciendo un gran esfuerzo para promover más posibilidades de formación (creación de nuevas escuelas de enfermería o ampliación de la capacidad de las existentes; recurso a escuelas privadas). No se ha observado, sin embargo, ningún caso en que se aluda expresamente a la reforma de las condiciones de trabajo y la revisión de las escalas de salarios como medios para atraer y retener personal de enfermería, pese a que parece evidente la influencia de tales factores en los niveles reales de empleo. Nuevamente es preciso recordar que el mejoramiento de las condiciones de remuneración y de trabajo entraña consecuencias financieras no desdeñables, a las que se agregan efectos en cadena cuando hay que satisfacer las reivindicaciones de otros profesionales de la salud o ajustar las remuneraciones de otras ocupaciones a las que prevalezcan para el personal de enfermería. Esto nos lleva a analizar diversos aspectos financieros de la remuneración de enfermeros y enfermeras, en la perspectiva de la estabilización o de la reducción de los gastos en salud, para ver cúal puede ser el rumbo de la evolución futura.
- el producto nacional bruto (PNB) y, cuando sea necesario, el producto interno bruto (PIB);
- el PNB por habitante;
- los gastos en salud en proporción del PNB o del PIB;
- la proporción que representan en el presupuesto público los gastos en salud;
- la proporción del gasto por concepto de remuneraciones del personal de enfermería en el total de la masa salarial asignada a los gastos en personal de salud.
- La mayoría de los datos relativos a estas cuestiones se presentan en el cuadro 3. Como en los casos precedentes, ha sido difícil proceder a un análisis completo y satisfactorio debido a la insuficiencia de las informaciones disponibles, pero pueden discernirse ciertas tendencias a pesar de que las cifras presentadas no permiten hacer comparaciones suficientemente útiles de los aspectos financieros del empleo de personal de enfermería.
Entre 1960 y 1986, los porcentajes de los gastos en salud respecto del PNB decrecieron en cinco de los veintiún países enumerados en el cuadro 8, o sea México, Pakistán, Sri Lanka,Turquía y Venezuela; no cambiaron en Ghana, Guinea y Uruguay, pero variaron apreciablemente en Brasil, Costa Rica, Jordania y Panamá.
Sin embargo, cabe señalar que la proporción excede del 2 por ciento sólo en seis países (los cuatro que se acaban de enumerar, Uruguay y Venezuela); incluso si se ponderan los datos en función de los efectivos totales, es evidente que no ha habido suficiente margen para que la situación evolúe, tanto más cuanto que todos los países tienden a contener el gasto público a raíz de una coyuntura económica desfavorable. Así puede observarse que los presupuestos nacionales están comprimiendo los recursos asignados al sector de salud: en la Argentina decayó del 5,5 al 1,8 por ciento entre 1978 y 1986; Malawi sólo asignó el 1 por ciento durante todo el decenio de 1970. Cuando ocurre lo contrario, como en el caso de Egipto, que duplicó la asignación presupuestaria entre 1980 y 1985, puede percibirse que el atraso acumulado frustra la consecución de una meta más ambiciosa, que en ese país no excedió el 2,5 por ciento del gasto público.
Cuadro 8. Gastos públicos en materia de salud en porcentajes del producto nacional bruto y comparación del PNB por habitante con el costo de los servicios públicos de salud por habitante
| Países | Porcentajes del PNB |
PNB por habitante en dólares EE.UU. |
Costo por habitante en dólares EE.UU. | |
|
1960 |
1986 |
|||
| Argentina |
1,3 |
1,6 |
2.370 |
40 |
| Brasil |
0,6 |
2,4 |
2.680 |
64 |
| Costa Rica |
3,0 |
5,4 |
1.900 |
103 |
| Egipto |
0,6 |
1,1 |
600 |
6-7 |
| Ghana |
1,1 |
1,2 |
390 |
4-5 |
| Guinea |
1,0 |
1,0 |
440 |
4 |
| India |
0,5 |
0,9 |
350 |
3 |
| Indonesia |
0,3 |
0,7 |
570 |
4 |
| Jordania |
0,6 |
2,7 |
1.240 |
33 |
| Madagascar |
1,4 |
1,8 |
230 |
4 |
| Malasia |
1,1 |
1,8 |
2.320 |
41 |
| Malawi |
0,2 |
1,9 |
200 |
4 |
| Mauricio |
1,5 |
1,9 |
2.250 |
43 |
| México |
1,9 |
1,7 |
2.490 |
42 |
| Pakistán |
0,3 |
0,2 |
380 |
1 |
| Panamá |
3,0 |
5,7 |
1.830 |
104 |
| Sri Lanka |
2,0 |
1,7 |
470 |
8 |
| Turquía |
0,8 |
0,5 |
1.630 |
8 |
| Uruguay |
2,6 |
2,7 |
2.560 |
69 |
| Venezuela |
2,6 |
2,2 |
2.560 |
56 |
| Zambia |
1,0 |
1,2 |
420 |
5 |
Como era de esperar, la situación de los países industrializados es más favorable, puesto que pueden destinar entre el 7 y el 11 por ciento del PIB al sector de salud, de modo que resalta la brecha creciente entre esos países y los países en desarrollo. Para apreciar la situación del personal de enfermería es preciso medir la importancia relativa de la masa salarial en los gastos totales del sector de salud y separar de ella la parte correspondiente a las remuneraciones del personal de enfermería.
Por regla general, corresponde al personal de enfermería una parte importante de los gastos relativos a la remuneración, pero la proporción se abulta más en función de la importancia numérica de los efectivos que en razón del nivel de los salarios. Bangladesh parece ser la excepción más notable, pues en ese país los gastos en salud aumentaron en un 310 por ciento y los efectivos en el 216 por ciento durante un período de diez años, pero la masa salarial destinada a la retribución del personal de enfermería no excedió el 3,4 por ciento del presupuesto del sector de salud. Si es cierto que cualquier aumento de salarios de ese personal da lugar a cifras de gastos mucho más elevadas que si el mismo incremento se concediera a otras categorías de personal, puede comprenderse que las reivindicaciones salariales de las enfermeras tropiecen con tanta oposición.
Las distintas características que acabamos de señalar revisten aspectos coyunturales innegables, pues pueden evolucionar considerablemente en función de las políticas de salud y de gestión de los recursos humanos, así como en razón de la situación económica. A ellas se añaden otros factores menos evolutivos, pero de importancia no desdeñable: las estructuras, órganos, mecanismos y procedimientos utilizados para fijar y revisar las escalas de remuneración.
