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INTRODUCCION :

La presente guía tiene por objeto explicar el funcionamiento de la Caja del Seguro de Salud del Personal de la OIT y de la UIT (CAPS). También da respuesta a algunas preguntas que se formulan con frecuencia. Sin embargo, esta guía no debe considerarse como una interpretación autorizada de los Estatutos de la Caja.

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¿QUIEN ESTA ASEGURADO?

a) se consideran como "personas aseguradas obligatoriamente" :

i) todos los miembros del personal que trabajen en la sede de la OIT o de la UIT, con excepción del personal de limpieza contratado a tiempo parcial, titulares de un contrato de seis meses o que hayan acumulado seis meses de servicios continuos*;

ii) los funcionarios de los servicios orgánicos y de los servicios generales, contratados localmente o no, que trabajen en oficinas exteriores de la OIT o de la UIT; que hayan acumulado por lo menos seis meses de servicios continuos*;

iii) todos los funcionarios designados para proyectos de cooperación técnica, titulares de un contrato de por lo menos seis meses o que hayan acumulado por lo menos seis meses de servicios continuos*;

iv) los funcionarios del Centro Internacional de Formación de la OIT en Turín, titulares de un contrato de por lo menos seis meses o que hayan acumulado más de seis meses de servicios continuos*;

* una interrupción de menos de 60 días no afecta esta continuidad.

NB: Los funcionarios con contratos a corto plazo no están afiliados a la CAPS y contribuyen, con una tasa de 0,73 por ciento de sus salarios al seguro de enfermedad/accidente de que disponen los funcionarios con contratos de corta duración. Estos funcionarios tienen derechos al reembolso de ciertos gastos médicos hasta un monto máximo determinado.

Nota: Para mayores detalles sobre las excepciones respecto del seguro obligatorio, véase el artículo 1.2 de los Estatutos.
 

b) se consideran como "personas aseguradas automáticamente" ;

el cónyuge y los hijos de una persona asegurada están protegidos automáticamente en los siguientes casos :

  •  si se pagan a su favor asignaciones familiares de conformidad con el Estatuto del Personal de la OIT o con el Reglamento del Personal de la UIT;
  •  si la contribución del personal se aplica al sueldo del asegurado según la tarifa familiar en razón del cónyuge o de los hijos en cuestión.
  • NB: (Para mayores detalles, véase el artículo 1.5 de los Estatutos y el artículo 1.5.1 del Reglamento Administrativo).
     

    c)  Se consideran como "personas aseguradas voluntariamente" :

    i) los funcionarios con permiso sin sueldo (o con permiso con sueldo reducido, por ejemplo, permiso de estudios);

    ii) los funcionarios cedidos a otras organizaciones;

    iii) los funcionarios que han cesado su servicio, por un período máximo de seis meses;

    iv) los ex funcionarios:

  • que han cumplido los 55 años en la fecha de la terminación de su servicio y que han trabajado por lo menos 10 años con el sistema de las Naciones Unidas (que han trabajado los últimos cinco años de su servicio en la OIT o en la UIT);
  • que gozan de una pensión de invalidez de la Caja Común de Pensiones del Personal de las Naciones Unidas (CCPPNU) o de otra Caja de Pensiones de la OIT o de la UIT;
  • v) los supervivientes a cargo de un funcionario que ha fallecido durante su servicio o jubilación;

    vi) las personas a cargo de un funcionario asegurado (que no reúnan las condiciones necesarias para quedar asegurados automáticamente):

  • el cónyuge;
  • los hijos menores de 30 años de edad, no casados, que no tengan un empleo regular a tiempo completo;
  • los padres y los suegros.
  • NB: Para contraer un seguro voluntario, sírvase ponerse en contacto con la Secretaría después de haber consultado el artículo 1.3 y el artículo 1.6 de los Estatutos.

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    ¿CUANDO Y DONDE?

    Una persona asegurada está protegida en todo momento y en todos los países:

    • en el lugar de destino;
    • al efectuar una misión oficial;
    • durante las vacaciones.
    La única excepción a esta regla se refiere a los períodos de servicio militar, durante los cuales la protección queda suspendida (artículo 2.4 del Estatuto).

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    INTERRUPCION DEL SERVICIO

    La readmisión de una persona asegurada por la Caja, después de una interrupción de la protección, se considera como una primera afiliación.

    Esta persona puede optar por un seguro voluntario que cubra sus gastos médicos durante los primeros seis meses de una interrupción. 

    Deberá indicar por cuánto tiempo desea estar asegurada durante ese período si la interrupción dura menos de 60 días, durante el período de protección por la Caja no se considerará como una interrupción de servicio.

    NB: Para mayores detalles sobre las excepciones, véase el artículo 5.1 Estatuto.

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    COTIZACIONES

    Las primas se calculan sobre la base de su sueldo neto y las asignaciones mensuales regulares.

    ¿Qué pago concretamente?

    a) Si usted es un funcionario "asegurado obligatoriamente", sus cotizaciones se calcularán sobre la base de su remuneración (véase el artículo 3.2 del Estatuto para más detalles sobre este término).

    b) Si usted es un funcionario con permiso sin sueldo, voluntariamente asegurado, sus cotizaciones se calculan sobre la base de su última remuneración.

    c) Si usted es un ex funcionario «voluntariamente asegurado», sus cotizaciones se calcularán eligiendo el monto más elevado entre:

  • i) La pensión (véase el artículo 3.3 del Estatuto para mayores detalles sobre este término).
  • ii) El monto de la pensión que el funcionario haya percibido si ha pagado sus cotizaciones durante 25 años al régimen de pensiones respectivo (las excepciones se enumeran en el artículo 3.3).
  • d) Si usted es una persona a cargo "voluntariamente asegurada", las cotizaciones serán globales (el Comité de Administración fijará su importe).

    Para más detalles sobre las tasas exactas de las cotizaciones correspondientes a cada categoría, véase el artículo 3.6 del Estatuto.

    ¿Cómo pago?
    a) Si usted recibe una remuneración de la OIT o de la UIT, sus cotizaciones se deducirán automáticamente de su sueldo.

    b) Las cotizaciones relativas al período de seis meses tras la interrupción del servicio (si usted ha decidido seguir asegurado) son pagaderas por adelantado, para el conjunto del período de protección elegido.

    c) Las cotizaciones de todas las demás personas voluntariamente aseguradas son pagaderas por trimestre y por adelantado.

    d) Si usted recibe una pensión del CCPPNU, sus cotizaciones se deducirán automáticamente de su sueldo.

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    PROTECCION SIMULTANEA POR OTRO SEGURO :

    Si usted se beneficia de otro seguro, se le ruega:

    a) que informe a la Caja el nombre del régimen o servicio de que se trata;

    b) proporcione detalles de las prestaciones que ya ha recibido, o que espera recibir, para determinar la base de reembolso de la Caja.

    En ningún caso la suma de los reembolsos podrá ser superior a los gastos en que ha incurrido la persona asegurada (véase el artículo 2.7 del Estatuto).

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    PRESTACIONES :

    Libertad para elegir

    Usted puede elegir a su médico (véase el Estatuto para mayores detalles a este respecto) y a su farmacéutico, así como el hospital, clínica u otro establecimiento médico.

    La CAPS ha concertado convenios con prestatarios de cuidados de salud. Para más informaciones, diríjase a la Secretaría de la CAPS.

    Prestaciones ordinarias
    Las prestaciones ordinarias normalmente permiten un reembolso del 80 por ciento de los gastos (véanse las condiciones establecidas en el baremo de prestaciones, del anexo I del Estatuto).

    Se pagan al presentar pruebas para justificar los gastos médicos en que ha incurrido el asegurado (por ejemplo, las facturas pagadas).

    En casos excepcionales se pueden pagar adelantos. Esto ocurre en el caso de las hospitalizaciones fuera de Suiza, presentando una "factura pro-forma".

    Gastos no reembolsables
    No se hacen reembolsos en los casos siguientes :
    i) las lesiones o enfermedades autoinfligidas intencionalmente;

    ii) los cuidados médicos derivados del servicio militar;

    iii) la atención médica con fines puramente estéticos;

    iv) los cuidados médicos que el Asesor Médico considere inútiles, superfluos o inapropiados desde el punto de vista médico;

    v) cuando la persona asegurada no siga los consejos del médico;

    vi) los informes médicos establecidos con fines administrativos.

    NB: El Comité de Administración puede reducir las sumas de ciertos gastos cuyo reembolso se solicita si se considera que son excesivos, incluso cuando normalmente deberían ser reembolsados con arreglo a los presentes Estatutos (artículo 2.4.2).

    Prestaciones adicionales

    i) En caso de que los gastos aprobados totales de un asegurado y de las personas a su cargo sobrepasen los 10.000 dólares de los Estados Unidos (3.000 dólares en el caso del personal contratado localmente) durante un año civil, deberá pagarse una prestación adicional equivalente al 15 por ciento de la cantidad por encima de ese límite.

    ii) No se pagará ninguna prestación adicional en relación con los gastos de estadía en una institución, que son reembolsados al 100 por ciento.

    Responsabilidad máxima
    La Caja no estará obligada a pagar prestaciones cuando los gastos aprobados excedan de la cantidad especificada por la CAPS en el transcurso de un año civil, por una persona asegurada y por las personas a su cargo protegidas por la Caja. (Artículo 2.6).

    Actualmente esta suma es de 150.000 dólares de los Estados Unidos.

    Responsabilidad de terceros
    Cuando una persona asegurada sufra una enfermedad o haya tenido un accidente del cual un tercero sea responsable, esto deberá comunicarse a la CAPS.

    Además, la persona asegurada deberá ponerse en contacto con el seguro de los terceros.

    Si la persona asegurada obtiene una indemnización de terceros en relación con una enfermedad o accidente, deberá reembolsar a la Caja todas o partes de las prestaciones que le hayan sido pagadas si la Caja ha pagado un adelanto por el reembolso de los gastos. (Artículo 2.8).

    Enfermedades o accidentes de origen profesional
    En caso de enfermedades o accidentes atribuibles a la ejecución de las tareas del funcionario, la Organización correrá a cargo de los gastos médicos.
    Prescripción y suspensión de las prestaciones
    El Comité de Administración puede decidir la prescripción o la suspensión parcial o total de las prestaciones en los casos siguientes:
      • si usted no respeta las disposiciones de los presentes Estatutos y Reglamento Administrativo;
      • si se comprueba que usted ha intentado obtener de manera fraudulenta prestaciones a las que no tenía derecho;
      • si usted se niega a someterse a un examen médico;
      • si usted se atrasa en el pago de cotizaciones voluntarias.
    Baremo de las prestaciones
    El baremo completo de las prestaciones se recoge en el anexo I de los Estatutos de la CAPS, así como al final de la presente guía. Algunos elementos de este baremo son objeto, de vez en cuando, de modificaciones decididas para tener en cuenta las fluctuaciones de los tipos de cambio, la evolución de los tratamientos médicos, así como la situación financiera general de la Caja. En la última sección de la presente guía se indican las prestaciones actuales correspondientes a cada categoría de cuidados médicos, las tasas en vigor a partir de enero de 2001. Sírvase consultar el baremo de las prestaciones que figura en los Estatutos, así como la dirección de Intranet o de Internet:
    http://www.ilo.org/public/spanish/bureau/pers/shif/status.rtf
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    SOLICITUDES DE REEMBOLSO :

    i) las prestaciones se pagan normalmente a la persona asegurada;

    ii) las prestaciones se pagarán normalmente previa presentación de documentos que demuestren que los gastos que se deben reembolsar han sido pagados.

    iii) plazo
    El derecho a ser reembolsado prescribe cuando no se respeta una de las tres condiciones siguientes:

    • 21 meses después de la fecha indicada en la factura (*) o;
    • 27 meses después de finalizado el tratamiento de que se trata (*); o 
    • 9 meses después de que el asegurado se haya retirado de la Caja (*).
    iv) ¿cómo presentar una solicitud de reembolso?
     Usted debe rellenar el formulario «Claim for Reimbursement» (OIT 937) y enviar la hoja amarilla y el original a la Secretaría de la Caja (el tercer ejemplar, en blanco, debe conservarlo usted), adjuntando los originales de las facturas, de las recetas y los recibos. Sírvase mandar traducir al inglés, francés o español los documentos que no estén hechos en esos idiomas.

    (*) El Comité de Administración ha prolongado el tiempo previsto en los Estatutos (artículo 2.10).

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    REEMBOLSO :

    ¿Cuándo?

    Tan pronto como sea posible tras la presentación de la solicitud.
    ¿Cómo?
    Usted recibirá un aviso de reembolso con un desglose de las prestaciones pagadas. Todas las sumas se expresan en dólares de los Estados Unidos.
    ¿Dónde?
    Los pagos se harán en la cuenta bancaria que usted desee. Si usted trabaja para una oficina exterior, el pago se le hará llegar a través de esa oficina.
    ¿Moneda?
    Generalmente, las prestaciones se pagan en la moneda de su lugar de destino.
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    INFORMACIONES COMPLEMENTARIAS :

    La Caja de Salud del Personal de la OIT y de la UIT, y el Servicio de Pensiones y de Seguros de la UIT lo ayudarán con gusto para proporcionarle información sobre cuestiones relacionadas con el seguro de salud que no se abordan en la presente guía. Se ruega a los asegurados que hagan esas averiguaciones en las tardes, entre las 14 horas y las 16 horas (en la oficina de recepción de la OIT).

    Los funcionarios de la sede, de las oficinas exteriores o del Centro de Turín pueden pedir asesoramiento por escrito, ya sea por correo electrónico o por fax.

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    SI USTED NO ESTA SATISFECHO :

    Si usted desea aclarar un trámite de reembolso, por favor no dude en hacerlo. Si usted piensa que su caso debe examinarse en el Comité de Administración, pídale a la Secretaría de la CAPS que lo presente gracias al procedimiento para casos especiales. (Artículo 4.12.3).

    En caso de desacuerdo, usted puede presentar un recurso de acuerdo con lo previsto en el artículo 5.3 de los Estatutos.

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    Puesto al día por SB. Aprobada por LB. Ultima actualización : 06/05/2002.