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Capítulo VI (Baremo de Prestaciones)
Código 1.5 (Tratamiento de rehabilitación funcional) 1. a) Los gastos máximos aprobados se fijarán en 85 dólares de los Estados Unidos por sesión (las prestaciones ordinarias se limitarán a 68 dólares de los Estados Unidos por sesión). El número máximo de sesiones reembolsables será de 30 para cualquier enfermedad por persona protegida y año civil. b) Podrá sobrepasarse el número de sesiones en caso de rehabilitación tras accidente o intervención quirúrgica o enfermedad neuromuscular graves, cuando el Asesor Médico confirme la necesidad de sesiones adicionales y concrete su número.
3. Los tratamientos que figuran a continuación son susceptibles de reembolso:
Código 1.6 (Servicios de cuidados médicos para pacientes externos con enfermedades agudas) Los gastos máximos aprobados se fijarán en 2.500 dólares de los Estados Unidos por persona protegida y año civil (las prestaciones ordinarias se limitarán a 2.000 dólares de los Estados Unidos por persona protegida y año civil), salvo que el Asesor Médico certifique que los servicios de enfermería siguen recibiéndose por enfermedad aguda. Volver
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Código 1.7 (Psiquiatría, psicoanálisis o psicoterapia) El máximo se fijará o bien en 60 sesiones o bien 6.000 dólares de los Estados Unidos de gastos aprobados (4.800 dólares de los Estados Unidos para las prestaciones ordinarias), lo que antes se complete, por persona cada tres años civiles. Volver
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Código 2.2 (Gastos de estadía en un hospital o clínica) 1. Los gastos máximos
aprobados y las prestaciones ordinarias máximas en concepto de estadía
en un hospital o clínica con fines de tratamiento, examen o diagnóstico
(reembolsable a la tasa de 80 por ciento en virtud del código 2.2)
corresponderán al costo de segunda clase (dos pacientes o más
por cuarto), con sujeción a los topes siguientes:
2. Cuando el establecimiento elegido sólo tenga cuartos individuales, se aplicarán las normas siguientes: b) en todos los demás países, el costo del cuarto de segunda clase corresponderá al costo del cuarto individual más barato. Volver
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Código 2.3 (Convalecencia/tratamiento postoperatorio) 1. Los gastos máximos aprobados se fijarán en 170 dólares de los Estados Unidos por día (la prestación ordinaria máxima será de 136 dólares de los Estados Unidos por día). 2. Cuando se haga una factura global, un tercio de ésta corresponderá a los gastos de estadía y dos tercios a la atención médica. Volver
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Código 2.4 (Curas) 1. Las prestaciones máximas por curas se fijarán en 20 dólares de los Estados Unidos por día. 2. No se pagará ninguna prestación por estadías para curas de menos de dos semanas. Las prestaciones se limitarán a una cura y a un máximo de catorce días por año civil. Volver
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Códigos 2.5 y 2.6 (Servicios de enfermería a largo plazo) 1. Los gastos máximos
aprobados y las prestaciones ordinarias máximas para servicios de
enfermería a largo plazo están sujetos a los topes siguientes:
2. a) Las prestaciones por servicios de enfermería a largo plazo están sujetas a la aprobación del Asesor Médico.
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Código 3 (Medicamentos prescritos) 1. Los gastos por los artículos y materiales que figuran en la siguiente lista (no exhaustiva) quedarán excluidos de los reembolsos con arreglo al Código 3, por decisión del Comité de Administración:
3. Se requerirá una nueva prescripción cada 12 meses en todos los casos. Volver
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Código 4 (Atención odontológica) 1. No se pagará ninguna prestación por tratamientos seguidos durante el primer año de protección del interesado. 2. A partir de entonces, los gastos máximos aprobados se fijarán en 1.500 dólares de los Estados Unidos por persona y año civil (las prestaciones ordinarias serán de 1.200 dólares de los Estados Unidos). 3. El saldo de gastos aprobados que reste al final del año civil se trasladará y acumulará a los derechos del año siguiente, hasta un máximo de 4.500 dólares de los Estados Unidos (las prestaciones ordinarias se fijarán en 3.600 dólares de los Estados Unidos). 4. Se considerarán casos de enfermedades ordinarias los siguientes: i) malformaciones craneofaciales;Volver al principio de la página Código 5.1 (Aparatos ópticos) 1. No se pagará ninguna prestación por la adquisición o reparación de aparatos ópticos durante el primer año de protección del interesado. 2. A partir de entonces, los gastos máximos aprobados se fijarán en 320 dólares de los Estados Unidos por persona protegida por año civil (las prestaciones ordinarias ascenderán a 256 dólares de los Estados Unidos). 3. Dentro de los máximos especificados en el párrafo 2, las prestaciones destinadas a monturas no excederán de 100 dólares. 4. El saldo de gastos aprobados que reste al final del año civil se trasladará y acumulará a los derechos del año siguiente, hasta un máximo de 640 dólares de los Estados Unidos (las prestaciones ordinarias se fijarán en 512 dólares de los Estados Unidos). 5. El Comité de Administración podrá autorizar el pago de prestaciones que excedan el máximo indicado cuando, a raíz de una intervención quirúrgica, el estado de los ojos requiera un cambio de lentes. Volver
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Código 5.2 (Aparatos acústicos) 1. No se pagará ninguna prestación por la adquisición o la reparación de aparatos acústicos durante el primer año de protección del interesado. 2. Los gastos aprobados se fijarán en 3.750 dólares de los Estados Unidos cada tres años civiles (las prestaciones ordinarias serán de 3.000 dólares de los Estados Unidos). Volver
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Código 6.3 (Otros gastos de traslado por razones médicas) 1. Definición de «área»: radio de 30 km fuera de los límites metropolitanos. 2. Las prestaciones estarán sujetas a la aprobación previa del Asesor Médico que: ii) determinará el «lugar más cercano» en que puede recibirse atención médica. 4. El Comité de Administración podrá, no obstante, aprobar el pago de los gastos de traslado, sin sobrepasar el monto de gastos de traslado al lugar más cercano determinado por el Asesor Médico, para recibir tratamiento en otro sitio si considera que existen motivos razonables para recibir tratamiento en otro lugar. 5. El Comité de Administración también podrá aprobar el pago de los costos de traslado a un sitio que no sea el lugar más cercano determinado por el Asesor Médico cuando considere que el desplazamiento a ese otro sitio es ventajoso para la Caja, habida cuenta de las circunstancias concretas y los costos globales. 6. Sólo se pagarán prestaciones por el costo del billete más económico en el medio de transporte más barato disponible. Volver
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Código 7 (Gastos de sepelio) Las prestaciones máximas se fijarán en 500 dólares de los Estados Unidos. Volver
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