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Artículo 2.1 Libre elección del médico, del farmacéutico y del establecimiento médico 1. La elección del médico y del farmacéutico, así como la elección del hospital, de la clínica o de cualquier otro establecimiento médico es libre. 2. El Comité de Administración podrá prever o aprobar otras medidas en una región particular si considera que debido a condiciones especiales existentes en esta región, estas medidas serían más ventajosas para las personas protegidas y para la Caja. 3. Para los fines de los presentes Estatutos, por el término «médico» se entenderá cualquier médico u odontólogo calificado y habilitado para ejercer en el país donde una persona protegida recurre a sus servicios profesionales para los distintos tipos de tratamiento médico mencionados en el Baremo de Prestaciones. Volver
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Artículo 2.2 Prestaciones ordinarias 1. A reserva de lo dispuesto en el artículo 2.4, las prestaciones ordinarias relativas a la atención médica se pagarán conforme al Baremo de Prestaciones en las condiciones que allí se especifican en lo que concierne a: b) el porcentaje de reembolso; c) los límites del monto de las prestaciones; d) los gastos no reembolsables, y e) la aprobación del tratamiento por el Asesor Médico. 3. En casos excepcionales, el Comité de Administración podrá, por decisión unánime, aprobar el reembolso de gastos para la protección de la salud no previstos en el presente artículo. En tales casos, el Comité de Administración fijará las condiciones del pago de estas prestaciones. Volver
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Artículo 2.3 Transferencia de derechos Para los fines del cálculo de los períodos de calificación previstos por el artículo 2.2 de los presentes Estatutos, todo período que preceda inmediatamente a la protección otorgada por la Caja y durante el cual el interesado disfrutaba de un régimen de seguro de salud dependiente de las Naciones Unidas o de un organismo especializado, o estaba protegido de alguna otra manera por la OIT o la UIT contra los riesgos de enfermedad, se equiparará a un período de protección por la Caja. Volver
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Artículo 2.4 Supresión y límites del derecho a las prestaciones 1. No se pagará ninguna prestación: b) por atención médica debida al servicio militar; c) por atención médica derivada de una intervención quirúrgica con fines estéticos (salvo si esta intervención quirúrgica da derecho al pago de prestaciones en las condiciones enunciadas en el código 1.2 del Baremo de Prestaciones); d) por atención médica que el Asesor Médico declare inútil, superflua o medicalmente inadecuada; e) en los casos en que una persona protegida no haya seguido las prescripciones de su médico, y f) por informes médicos, excepto los informes médicos que tengan por objeto continuar un tratamiento, elaborados para organismos administrativos, para empleadores, etc. Volver
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Artículo 2.5 Prestaciones adicionales 1. Para los propósitos del presente artículo y del artículo 2.6, y a menos que se indique lo contrario, por los términos «gastos aprobados» se entenderá los gastos efectivos respecto de los cuales se pagarán prestaciones ordinarias de conformidad con el artículo 2.2, siempre que, si el monto de la prestación ordinaria está limitado por alguna condición indicada en los presentes Estatutos, sólo se considerarán «gastos aprobados» la parte de los gastos que da derecho al pago de esa prestación ordinaria. 2. Para los fines de calcular el pago de prestaciones adicionales, se tendrán en cuenta todas las partidas de gastos con respecto de las cuales se pagan las prestaciones ordinarias, a menos que se indique lo contrario en el Baremo de Prestaciones y en el artículo 2.7. 3. Cuando los gastos aprobados efectuados en un año civil por un asegurado y por las personas a su cargo protegidas por la Caja excedan un monto (el «umbral») indicado en el Reglamento Administrativo, se pagará una prestación adicional correspondiente al monto excedente del umbral, en un porcentaje fijado por el Reglamento Administrativo. 4. Las prestaciones adicionales se pagarán normalmente después de finalizar el año civil respectivo, pero podrán pagarse en el transcurso de ese mismo año, si el Comité de Administración lo considera conveniente. 5. El Comité de Administración podrá modificar periódicamente el monto del umbral y el porcentaje a partir del cual se pagarán las prestaciones adicionales. El Comité de Administración también podrá fijar un umbral más bajo para categorías específicas de asegurados. Volver
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Artículo 2.6 Responsabilidad máxima 1. La Caja no estará obligada a pagar prestaciones cuando los gastos aprobados excedan de 150.000 dólares en el transcurso de un año civil por una persona asegurada y por las personas a su cargo protegidas por la Caja. En casos excepcionales y previo examen de la situación financiera de la Caja, el Comité de Administración podrá, por decisión unánime, autorizar el pago de prestaciones adicionales. 2. A los efectos del presente artículo, cuando los gastos den lugar al pago de prestaciones por otro régimen de protección de la salud o por otro servicio de atención médica, sólo se considerarán «gastos aprobados» las prestaciones pagadas por la Caja. Volver
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Artículo 2.7 Protección por otro régimen de seguro o servicio para la protección de la salud 1. Si el asegurado o una persona a su cargo protegida por la Caja están afiliados a otro régimen, público o privado, de seguro de salud, o a un servicio público de atención médica, el asegurado estará obligado: b) para toda solicitud de prestaciones que presente a la Caja, a proporcionar al Secretario Ejecutivo una declaración adjuntando pruebas escritas en las que se enumeren las prestaciones que ha recibido o debe recibir del régimen o servicio arriba mencionado, por los gastos en cuestión. b) si el asegurador directo solicita prestaciones de otro servicio, los gastos no darán lugar a prestaciones adicionales ni se tendrán en cuenta para calcular el umbral. Volver
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Artículo 2.8 Responsabilidad de terceros 1. Cuando una persona protegida sufra una enfermedad o haya tenido un accidente del cual un tercero sea o pueda ser total o parcialmente responsable, las circunstancias del caso se comunicarán a la Caja lo antes posible, en la forma especificada en el Reglamento Administrativo. 2. Cuando el Comité de Administración, o el Subcomité Permanente que actúe en su nombre, considere que la responsabilidad legal de un tercero se halla probablemente comprometida, podrá, tras consultarlo con los asegurados implicados, solicitar al asegurado y/o a las personas protegidas implicadas o a sus sobrevivientes: ii) que tome todas las medidas necesarias contra el tercero conjuntamente o en estrecha colaboración con la Caja. En ese caso, no se pagarán las prestaciones con respecto a los gastos médicos de que es o pueda ser responsable el tercero. ii) tras deducir cualquier indemnización recibida del tercero con respecto a los perjuicios por los cuales se ofrecen dichas prestaciones. iii) Los gastos judiciales efectuados en razón de las medidas que el Comité de Administración pueda solicitar o aprobar deberán compartirse equitativamente entre la Caja y el asegurado o las personas implicadas en la forma que decida el Comité de Administración o el Subcomité Permanente, teniendo en cuenta los ingresos devengados para la Caja. Volver
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Artículo 2.9 Enfermedades o accidentes de origen profesional La Caja no pagará ninguna prestación por gastos médicos y conexos que sean el resultado de enfermedades o de accidentes imputables al ejercicio de funciones oficiales y que estén a cargo de la organización que emplea al asegurado. Sin embargo, podrá adelantar el pago de las prestaciones a condición de que el asegurado se las reembolse cuando su caso haya sido resuelto por la Organización interesada. Volver
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Artículo 2.10 Pago de las prestaciones 1. De conformidad con el párrafo 2 del artículo 1.1, normalmente las prestaciones sólo se pagarán al asegurado. En circunstancias excepcionales, podrán pagarse a la persona que ha sufragado realmente los gastos cuyo reembolso se solicita. 2. Las prestaciones se pagarán normalmente previa presentación de documentos que demuestren que los gastos que se deben rembolsar conforme a los presentes Estatutos han sido pagados. Cuando la prueba del pago no se adjunte a la solicitud de reembolso, se podrá solicitar al asegurado que proporcione todos los justificantes necesarios. En circunstancias excepcionales, se podrán conceder adelantos sobre las prestaciones por obligaciones que ya se han contraído. 3. Los recibos y facturas enviados a la Caja más de 21 meses después de la fecha de su emisión o más de 27 meses después del fin del tratamiento al que se refieren no darán derecho a prestaciones de la Caja. Los recibos y facturas enviados a la Caja más de 9 meses después de que el asegurado se haya retirado de ella no se reembolsarán, cualquiera que sea la fecha del tratamiento al que se refieren o la fecha de su emisión. 4. Cuando existan dudas con respecto a la autenticidad o exactitud de una factura o en cuanto al derecho a prestaciones, éstas no se pagarán mientras el asegurado no proporcione información que disipe satisfactoriamente dichas dudas. 5. Todas las sumas pagadas que excedan de las previstas en los presentes Estatutos serán reembolsadas a la Caja por el asegurado, en la forma establecida en el párrafo 2 del artículo 2.10 bis. Volver
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Artículo 2.10 bis Acuerdos entre la Caja y los proveedores de servicios 1. La Caja podrá concertar acuerdos con los proveedores de servicios con el fin de desarrollar los medios que periódicamente resulten convenientes para la gestión adecuada de la Caja y la prestación inmediata de servicios. Dichos acuerdos podrán incluir acuerdos destinados a garantizar las facturas y/o a realizar los pagos de las sumas garantizadas directamente a los proveedores o a grupos de proveedores de servicios. 2. Cuando se logren acuerdos para pagar las prestaciones directamente a los proveedores, se deberán aplicar las condiciones siguientes: b) si el asegurado es un funcionario en servicio, la Organización que emplea al asegurado deberá pagar a la Caja el porcentaje de la factura que corresponda al asegurado y deducirlo de su salario; c) los demás asegurados deberán volver a pagar a la Caja la parte de la factura que les corresponda; si no lo hacen durante el mes siguiente a haberlo solicitado, la Caja podrá deducir de las prestaciones pagaderas la cantidad devengada o tomar las medidas adecuadas. Artículo 2.11 Prescripción y suspensión de las prestaciones Con sujeción a lo dispuesto en el artículo 5.3, el Comité de Administración podrá decidir la pérdida o la suspensión total o parcial del derecho de un asegurado a ciertas prestaciones: b) si se comprueba que ha intentado obtener de manera fraudulenta prestaciones a las que no tenía derecho; c) si él mismo o una de las personas a su cargo protegidas por la Caja se niega a someterse a un examen médico ordenado por el Comité de Administración o por el Asesor Médico de la Caja, y d) si está atrasado en el pago de cotizaciones voluntarias.
Artículo 2.12 Derecho preferente de compra por la Caja de los aparatos que ya no necesita el asegurado 1. Cuando un asegurado deje de necesitar un aparato al que se refiere el presente artículo y por el cual la Caja ha pagado prestaciones según el Baremo de Prestaciones, códigos de referencia 5.4 y 5.5 (sillas de ruedas y otros aparatos), el asegurado (o, en caso de fallecimiento de éste, sus herederos) deberá dar cuenta de ello al secretario de la Caja y proponer la compra del aparato a la Caja. 2. Por medio de una notificación dirigida al asegurado o a cualquier otra persona interesada, dentro de los 30 días que siguen a la recepción de la oferta, el Comité de Administración podrá decidir la compra del aparato, mediante el pago del monto neto (previa deducción de las prestaciones ordinarias, y en su caso, de la fracción adecuada de las prestaciones adicionales) asumido por el asegurado en el momento de su compra. 3. El Comité de Administración podrá disponer del aparato en las condiciones que considere más adecuadas para la Caja. 4. El presente artículo se aplica a: b) cualquier otro aparato que pueda ser especificado por el Comité de Administración en el Reglamento administrativo o por decisión notificada al asegurado. Artículo 2.13 Tipo de cambio El Comité de Administración podrá fijar cada cierto tiempo, y por el período que precise, el tipo de cambio que se aplicará entre el dólar de los Estados Unidos y otras monedas especificadas para calcular los derechos, los máximos y las cotizaciones estipulados en dólares de los Estados Unidos en los presentes Estatutos o en el Reglamento administrativo. Volver
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