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Conditions d'emploi
et de travail dans les réformes
du secteur de la santé

Rapport soumis aux fins de discussion à la Réunion paritaire
sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes
du secteur de la santé

Genève, 21-25 septembre 1998

Bureau International du travail   Genève

Copyright ® 1999 Organisation Internationale du Travail (OIT)

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Photographies de couverture: Normann Jennings, BIT

Préface

Le présent rapport, établi par le Bureau international du Travail, est destiné à servir de base aux discussions de la Réunion paritaire sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé. Le Bureau y examine les conséquences de ces réformes pour le personnel du secteur de la santé et les répercussions des changements en cours en matière d'emploi, de rémunération, de relations professionnelles et de conditions de travail et d'emploi sur le fonctionnement des systèmes de santé compte tenu des liens entre la politique de santé, la santé et l'économie.

Cadre général de la réunion

La réunion s'inscrit dans le cadre du Programme des activités sectorielles du BIT, lequel vise à faciliter les échanges d'informations entre mandants concernant l'évolution de la situation sociale dans différents secteurs économiques, sur la base d'études des problèmes d'actualité qui se posent dans ces secteurs. Des réunions sectorielles tripartites internationales sont ainsi traditionnellement organisées afin de favoriser les échanges de vues et la confrontation des expériences. Les objectifs sont les suivants: permettre une meilleure compréhension des problèmes sectoriels, promouvoir un consensus tripartite international à ce sujet et dégager des orientations concernant les politiques et mesures à adopter sur le plan national et international; favoriser l'harmonisation de toutes les activités sectorielles du BIT et assurer la liaison entre le BIT et les mandants; fournir des avis techniques, une assistance pratique et un appui concret à ces derniers afin de faciliter l'application des normes internationales du travail dans les différents secteurs économiques.

A sa 262e session (mars-avril 1995), le Conseil d'administration du BIT a décidé d'inscrire au programme des réunions sectorielles pour 1996-97 une réunion sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé. A sa 268e session (mars 1997), il a décidé que cette réunion figurerait dans le programme des réunions sectorielles de 1998-99 et qu'elle serait bipartite tout en accueillant quelques représentants du secteur privé. Les dix-huit pays ci-après ont été invités: Autriche, Belgique, Bulgarie, Canada, Chine, Colombie, Koweït, Liban, Mexique, Niger, Ouganda, Pologne, Fédération de Russie, Slovaquie, Suède, Suisse, République tchèque et Zambie. Un certain nombre d'autres pays ont été inscrits sur une liste de réserve pour le cas où des gouvernements de la première liste déclineraient l'invitation. En outre, sept représentants des employeurs du secteur privé et 25 représentants des travailleurs ont été invités. Le Conseil d'administration a décidé que l'objet de la réunion serait d'échanger des avis sur l'incidence, sur l'emploi et les conditions de travail de l'évolution des services de santé résultant des réformes de ce secteur dans les pays en cours d'ajustement structurel ou en transition vers l'économie de marché et d'adopter des conclusions comprenant des directives et des propositions d'action future ainsi qu'un rapport sur les travaux. La réunion pourrait également adopter des résolutions.

Cadre général du rapport

L'exacerbation de la concurrence due à la mondialisation et la volonté de contenir les dépenses de l'Etat ont pour effet que les systèmes de santé, comme d'autres services publics, font de plus en plus l'objet de réformes. Dans de nombreux pays, la prestation de ces systèmes se détériore de façon alarmante, d'où la nécessité d'une restructuration en profondeur propre à les rendre plus performants. Du fait de l'évolution géographique (augmentation et vieillissement de la population), la pression sur les services de santé est de plus en plus forte. La restructuration et le réaménagement des systèmes de financement des soins de santé (par exemple, facturation des soins aux usagers) semblent devoir déboucher à long terme sur une nouvelle augmentation de l'emploi dont la structure, toutefois, évoluera.

Beaucoup de pays manquent de personnel, notamment dans certains sous-secteurs où la demande est particulièrement forte, tandis que dans d'autres pays les effectifs sont excédentaires. Souvent, les rémunérations et les conditions de travail et d'emploi sont peu attrayantes, d'où la difficulté de recruter, voire de conserver le personnel en place. Les déséquilibres entre pays et à l'intérieur même des pays entraînent des phénomènes de migration. Réorganisation du travail, restructuration et privatisation sont souvent les solutions adoptées pour remédier à la situation alarmante de certains systèmes de santé. Les nouvelles orientations, dont l'objet est de rendre les services de santé de base et les soins de santé primaires accessibles à tous, visent aussi à améliorer la situation générale. Les travailleurs du secteur de santé, dont le métier est déjà difficile, se ressentent aujourd'hui des impératifs économiques.

En sept chapitres, le présent rapport décrit les changements entraînés par les réformes du secteur de la santé et fait ressortir l'importance des activités de l'OIT pour la gestion de ces changements en partenariat avec les travailleurs. Le chapitre 1 présente les problèmes auxquels sont confrontés les systèmes de santé, et le chapitre 2 les différentes réformes qui peuvent être entreprises pour les régler. Le chapitre 3 décrit l'impact global des réformes sur le personnel du secteur de la santé, tandis que le chapitre 4 analyse l'évolution de l'emploi (volume et structure). Le chapitre 5 examine de manière détaillée les répercussions des réformes sur la mise en valeur des ressources humaines, les conditions de travail et son organisation, la sécurité et la santé des travailleurs et les relations professionnelles. Le chapitre 6 fournit un certain nombre de données sur l'évolution des rémunérations. Enfin, le chapitre 7 donne un rapide aperçu des politiques et activités de l'Organisation en rapport avec les réformes du secteur de la santé et l'amélioration des conditions de travail. Ce dernier chapitre cite les normes internationales du travail qui intéressent directement le personnel du secteur de la santé, en plus de celles déjà évoquées dans les chapitres précédents. Le rapport se termine par une liste de points suggérés pour la discussion.

Remerciements

Les informations utilisées pour la préparation de ce rapport proviennent de diverses sources. Il s'est avéré parfois difficile d'obtenir des données comparables sur le secteur public et le secteur privé. Un certain nombre de gouvernements particulièrement intéressés par le thème de la réunion ainsi que d'organisations affiliées à l'Internationale des services publics et au Conseil international des infirmières ont répondu à un questionnaire sur les diverses questions abordées dans le présent rapport. Les informations ainsi obtenues ont été utilisées pour la préparation du rapport mais, faute de place, il a été impossible de toutes les reproduire. Les travaux de l'Organisation mondiale de la santé et de la Banque mondiale ont aussi été exploités. L'OMS a formulé un certain nombre d'observations sur le premier projet de rapport. Enfin, le rapport s'appuie aussi sur des études préparées pour le BIT par Stephen Bach et Sandra Polaski (restructuration et privatisation des services de santé) et par Judith Healy (personnel de santé en Europe centrale et orientale).

Le rapport a été établi par le Service des employés et des travailleurs intellectuels et il est publié sous la responsabilité du Bureau international du Travail. Plusieurs collaborateurs extérieurs (M. Axel Weber, spécialiste des systèmes de santé, Mme Gabriele Mussnig et M. Derek Robinson) y ont collaboré.

Table des matières

Préface

Introduction

1. Problèmes auxquels sont confrontés les systèmes de santé

2. Les réformes dans le secteur de la santé

3. Impact des réformes sur le personnel de santé

4. Emploi

5. Impact des réformes sur la valorisation des ressources humaines, les relations
professionnelles, les conditions de travail et la protection de la santé des travailleurs

6. Réformes et évolution des rémunérations

7. Politique et activités de l'OIT

8. En guise de conclusion: points suggérés pour la discussion

Tableaux

1.1 Indicateurs de santé
1.2 L'aide en pourcentage des dépenses de santé, 1990
1.3 Composition par âge de la population mondiale (en pourcentage), 1950-2030
1.4 Population et PIB par habitant dans certains pays africains, 1960-1990
2.1 Evolution des soins de santé, effets et politiques ou stratégies possibles
4.1 Personnel et infrastructure (1988-1992)
4.2 L'emploi dans le secteur de la santé en pourcentage de l'emploi total (1970-1992)
5.1 Durée hebdomadaire du travail dans les services de santé
5.2 Jours de congé annuels dans certains pays
5.3 Formes de travail souples par pays (1997)
5.4 Principaux facteurs de risque du secteur hospitalier et problèmes sanitaires qui en découlent, selon les chercheurs d'une majorité des dix pays et selon l'opinion d'experts
5.5 Taux de syndicalisation dans le secteur de la santé
5.6 Taux de syndicalisation dans certains pays
6.1 Indices de la rémunération mensuelle des professions médicales dans certains pays
6.2 Indices de la rémunération totale dans le secteur public au bout d'un an de service

Figure

5.1 Facteurs de risque liés au travail en milieu hospitalier dans dix pays européens

Encadrés

2.1 Le secteur de la santé dans les pays d'Europe centrale et orientale
2.2 Restructuration des services de santé en Alberta (Canada)
2.3 Les formes de la privatisation
5.1 Le salaire en fonction des performances des médecins généralistes du Royaume-Uni
5.2 L'exemple allemand
5.3 L'exemple français
6.1 Mesure de la rémunération

Introduction

«La qualité ainsi que la quantité des soins de santé dépendent, en très grande partie, de la possibilité de disposer en nombre suffisant de personnels formés, la main-d'œuvre étant la ressource la plus importante pour le secteur de la santé.» Cette conclusion, adoptée par la Réunion paritaire sur l'emploi et les conditions de travail dans les services médicaux et de santé en 1985, est tout aussi valable aujourd'hui qu'il y a treize ans.

Vu le rôle social déterminant du secteur de la santé, les réformes de ce secteur, comme des services publics en général, devraient respecter certains principes fondamentaux: continuité des valeurs, transparence et ouverture des politiques, équité dans l'accès aux services et amélioration de ceux-ci, garantie de bonnes conditions de travail et application des normes internationales du travail afin d'améliorer la motivation et l'efficacité du personnel.

Les réformes peuvent être définies comme visant à améliorer l'efficience, l'équité et l'efficacité du secteur de la santé, ce qui fait entrer en ligne de compte toutes sortes de problèmes économiques, en plus des questions sociales et questions techniques.

Il existe un lien étroit entre la santé (définie comme un état de bien-être physique et mental) -- et la politique suivie dans ce domaine -- et l'économie. Le secteur de la santé est d'une importance primordiale non seulement pour la santé de la population mais également pour l'économie et son potentiel de production. Négliger la santé d'une partie de la population ne saurait manquer d'avoir, à long terme, des répercussions dommageables sur la productivité. L'interaction des forces économiques et la manière dont les gouvernements les orientent peuvent entraîner soit une amélioration soit une dégradation de la santé et, partant, du bien-être, notion beaucoup plus large.

La physionomie de l'économie mondiale a considérablement changé ces dernières années. Beaucoup de pays ont entrepris des réformes radicales. L'optimisme de la fin des années soixante-dix, lié à la révolution des soins de santé primaires, a progressivement cédé la place à l'inquiétude, du fait notamment des facteurs suivants: réduction drastique des budgets de la santé à cause de la crise économique qui a fréquemment conduit à l'adoption de programmes d'ajustement structurel; problèmes liés au passage à l'économie de marché; aggravation des inégalités dans l'accès aux soins de santé; apparition de nouvelles maladies (SIDA, Ebola); résurgence de maladies liées à la pauvreté comme le choléra en Amérique latine et en Afrique et la tuberculose en Europe orientale.

Au fur et à mesure du développement, les maladies contagieuses et la malnutrition cessent d'être les principales causes des problèmes de santé et de la mortalité prématurée, pour céder la place à des maladies chroniques non transmissibles à forte mortalité, notamment parmi les personnes âgées. Toutefois, dans de nombreux pays en développement, les deux situations coexistent, ce qui complique l'établissement des priorités pour le financement et l'organisation des services de santé(1).

Ces facteurs, associés à des problèmes de financement et/ou à l'escalade des coûts, ont rendu nécessaire une réforme des systèmes de santé un peu partout dans le monde.

Jusqu'ici, relativement peu d'études ont été consacrées à l'emploi dans le secteur de la santé. C'est pourquoi des informations ont été demandées aux gouvernements, aux syndicats et aux associations professionnelles du secteur. On manque notamment d'informations sur les récents bouleversements intervenus dans les systèmes de santé, sur leur orientation et leurs résultats. L'analyse comparative est d'autant plus compliquée que la définition des catégories professionnelles, y compris des catégories relativement homogènes (médecins, infirmiers), et les tâches qu'ils doivent accomplir varient considérablement d'un pays à l'autre(2). La présente réunion vient donc à point nommé.

L'OIT attache beaucoup d'importance à la santé des travailleurs et à leur protection sociale et elle estime en outre que l'amélioration des conditions d'emploi et de travail du personnel du secteur de la santé est indispensable car la qualité des services en dépend. Compte tenu de l'importance critique du secteur de la santé, qu'il s'agisse des effectifs qu'il emploie ou du pourcentage du PIB qu'il représente, l'OIT a adopté une approche sectorielle, conformément à son mandat, pour examiner les conditions d'emploi et de travail des prestataires de soins de santé touchés par les récentes réformes. Ces réformes auront plus de chance d'atteindre leur objectif, à savoir la fourniture au moindre coût de services efficaces et de qualité, si elles sont conçues et mises en œuvre avec la pleine participation des travailleurs et de leurs syndicats ainsi que des patients à tous les stades du processus décisionnel. Il va sans dire que les réformes ne peuvent réussir que si le personnel y adhère. Une bonne communication, un processus de consultation et de négociation propre à permettre un accord avec les travailleurs et leurs syndicats sont essentiels pendant la période de restructuration.

1. Problèmes auxquels sont confrontés
les systèmes de santé

1.1 Tendances et problèmes à l'origine des réformes

Comme d'autres services publics, les systèmes de santé font un peu partout l'objet de réformes. Ces réformes sont rendues nécessaires par un certain nombre de changements structurels, sociaux et économiques.

Dans le secteur de la santé, diverses tendances, souvent constatées aussi dans d'autres secteurs, imposent d'innover, faute de quoi les systèmes mis en place ne pourront plus répondre aux besoins et/ou leur coût augmentera plus vite que le revenu des personnes qui les financent. Dans beaucoup de pays, ces systèmes fonctionnent de moins en moins bien. Les pays d'Europe centrale et orientale se sont lancés dans de vastes restructurations qui ont beaucoup d'impact sur le secteur de la santé.

Certains problèmes sont propres à tel ou tel groupe de pays. D'autres sont quasi universels.

1.2 Augmentation des dépenses

De plus en plus de pays sont confrontés à une augmentation rapide des dépenses de santé, dans le secteur public comme dans le secteur privé. Dans certains d'entre eux, ces dépenses sont passées de 3-5 à 8-10 pour cent du PIB en l'espace de quelques années. Depuis les années soixante, la part du PIB consacrée à la santé a généralement augmenté dans les pays développés et aussi dans d'autres pays. L'Argentine, par exemple, dépense actuellement davantage pour les soins de santé, en pourcentage du PIB, que le Canada, pays qui n'était dépassé jusque-là que par les Etats-Unis(3).

Dans un grand nombre de pays développés à économie de marché, l'augmentation des dépenses a été encore plus rapide dans le secteur public que globalement. Cette évolution, associée à un ralentissement économique, fait qu'il est apparu de plus en plus nécessaire de maîtriser ces dépenses.

Dans beaucoup de pays, les dépenses de santé progressent plus rapidement que le PIB. Cela entraîne de graves problèmes de coût et de distribution, notamment dans les pays industrialisés. On parle aujourd'hui couramment d'«explosion» du coût de la santé. Il s'agit d'un problème majeur pour les gouvernements. Les taux de cotisation aux caisses d'assurance maladie augmentent, tout comme la dette publique. En outre, les patients se plaignent de devoir assumer chaque année une part plus importante des coûts, ce qui s'ajoute aux cotisations et impôts. Les dépenses de santé influent sur les coûts salariaux et les charges fiscales des entreprises. L'augmentation des coûts réduit la compétitivité d'un pays sur les marchés mondiaux.

De nombreux facteurs, pour la plupart énumérés ci-après, expliquent cette augmentation. Dans tous les cas, il s'agit d'un problème politique majeur, mais il convient cependant de conserver à l'esprit que les types de dépenses varient considérablement d'un pays à l'autre.

En 1994, les dépenses consacrées aux soins de santé s'élevaient à environ 2 330 milliards de dollars (9 pour cent du PIB), ce qui fait de ce secteur l'un des plus importants de l'économie mondiale. Les pays à revenu faible ou moyen ne représentent que 18 pour cent du revenu mondial et 11 pour cent des dépenses de santé (250 milliards de dollars ou 4 pour cent du PIB), alors qu'ils représentent 84 pour cent de la population mondiale et 93 pour cent des problèmes de santé.

Partout, les systèmes de soins de santé s'efforcent de répondre à une demande croissante, tout en maîtrisant les coûts. Peu de pays, voire aucun, peuvent espérer réduire leurs dépenses de santé; la majorité essaient d'en ralentir la croissance et de maximiser leurs recettes. Il est presque universellement reconnu que l'affectation des ressources humaines, matérielles et financières laisse grandement à désirer, et de nombreux gouvernements revoient les fondements des systèmes de santé qui ont été mis en place.

Il est vraisemblable que les dépenses de santé vont continuer à augmenter dans le monde entier.

L'importance de ce secteur et le fait que la progression des dépenses de santé dépasse celle des revenus font que cette question restera primordiale.

1.3 Contraintes budgétaires liées à la transition économique,
l'ajustement structurel et la mondialisation

Les marchés mondiaux sont aujourd'hui de plus en plus interdépendants. Les échanges s'accroissent, les réseaux économiques internationaux se développent, le monde est en passe de constituer un marché unique.

Cette mondialisation des marchés fait qu'il est nécessaire de contenir le coût de systèmes sociaux par souci de compétitivité. Les salaires, les charges sociales et les impôts pèsent lourdement sur les prix. Pour être compétitif, il faut maintenir ces prix aussi bas que possible. Cette constatation s'applique à la majorité des pays. Beaucoup de gouvernements entreprennent des réformes pour contenir les coûts. Ces réformes peuvent entraîner une réduction des prestations et une augmentation de l'effort financier réclamé aux patients, au détriment de la solidarité. Elles peuvent aussi viser à rendre plus performants les services de soins de santé et à redéfinir les priorités.

Les pays en transition constituent un cas à part. Ils sont en train de modifier radicalement leur système économique et leur législation en faveur d'une économie de marché. Ces changements supposent une restructuration du secteur de la santé. Dans nombre de ces pays, la forte baisse du PIB au début des années quatre-vingt-dix a entraîné de graves contraintes budgétaires qui n'ont pas été sans répercussions sur ce secteur. Ces pays doivent donc relever un double défi: gérer les changements rapides de leurs politiques et structures et maintenir leurs services de soins de santé malgré les problèmes budgétaires. Dans certains pays comme la Pologne, ces problèmes, ainsi que des divergences sur la voie à suivre, ont eu pour effet de paralyser les réformes(4).

Un autre phénomène est le changement structurel observé dans la quasi-totalité des pays. Ce changement prend diverses formes et affecte différents secteurs de l'économie. L'industrie perd des emplois au profit du secteur des services. Cette évolution s'accompagne d'une montée du chômage. Les travailleurs doivent s'adapter à un nouvel environnement, faire preuve de flexibilité et être prêts à apprendre toute leur vie durant. Ces changements structurels s'accompagnent aussi d'une évolution des fonctions de l'Etat et des dépenses publiques. Des services publics sont privatisés, et les dépenses de l'Etat sont revues à la baisse. Il en résulte des contraintes budgétaires qui touchent le secteur de la santé comme les autres secteurs.

1.4 Problèmes inhérents aux différents systèmes
et problèmes de gestion

Les systèmes de santé peuvent notamment présenter les défauts suivants:

Ces différents facteurs peuvent engendrer une situation dans laquelle une réforme du système de soins de santé est inévitable.

1.5 Progrès technique

Le développement des nouvelles technologies et l'avènement de la société de l'information entraîneront une restructuration de l'économie, de l'emploi et de la production. Dans certains secteurs, l'emploi augmentera alors qu'il baissera dans d'autres. Tous les secteurs associés aux services, dont celui des soins de santé, prendront de l'importance. Les changements structurels entraîneront une modification des formes d'emploi, d'où l'apparition de nouveaux problèmes dans le domaine de la protection sociale et des conditions de travail.

Dans le secteur de la santé comme dans de nombreux autres secteurs économiques, ces changements sont à l'origine des réformes en cours. La technologie médicale a considérablement progressé au cours des dernières décennies. Les progrès de l'électronique et de la biotechnologie modifieront de manière radicale le traitement de nombreuses maladies et, par conséquent, le rôle des médecins et infirmiers. L'évolution des techniques de diagnostic et de chirurgie entraînera une nouvelle réduction des séjours hospitaliers. La technologie de l'information et de la communication devrait contribuer à une amélioration des soins de santé tout en abaissant les coûts et en réduisant les listes d'attente(5).

La télématique, les nouveaux appareils et procédures, la technologie génétique, etc. vont modifier la nature et l'organisation du travail, imposer de nouvelles qualifications, créer de nouveaux emplois et professions. Cette évolution exigera de la flexibilité de la part des travailleurs et des employeurs, ce qui ne sera pas exempt de problèmes. C'est pourquoi il est particulièrement important que les travailleurs soient associés à l'introduction des nouvelles technologies qui ont des effets sur l'emploi et les conditions de travail. En général, l'expérience montre que les travailleurs sont ouverts à l'innovation technologique.

Au plan financier, les progrès techniques de la médecine auront deux conséquences essentielles:

Il est difficile de dire quel sera l'effet net de ces deux tendances. A court terme, les nouvelles technologies exigeront d'importants investissements en matériel, formation et restructuration. La volonté actuelle de maîtriser les dépenses risque de ne pas être très propice à ces investissements(6).

Quoi qu'il en soit, la question de l'égalité de l'accès aux soins de santé se posera également. Aujourd'hui déjà, certaines technologies ne sont accessibles qu'à ceux qui ont les moyens de payer.

1.6 Insuffisance et inégalité de l'accès
aux soins de santé

L'accès aux soins de santé est inégal. Il varie d'un pays à l'autre et à l'intérieur même des pays. Beaucoup de pays, notamment les pays en développement, sont encore loin d'avoir atteint leur objectif, à savoir permettre à tous, au minimum, d'avoir accès aux soins de santé primaires et aux services de planification familiale.

Les pays à bas revenu, même si la situation est loin d'y être uniforme, sont confrontés à des problèmes particulièrement graves. Il leur faudra redoubler d'efforts pour mettre en place une infrastructure sanitaire de base propre à assurer à une population totalement démunie une qualité de vie décente. A la fin de la dernière décennie, moins de la moitié de la population mondiale avait accès aux soins de santé de base. Les ruraux, qui constituent la vaste majorité de la population mondiale, sont particulièrement défavorisés.

Tableau 1.1 Indicateurs de santé

Espérance de vie à la naissance

Mortalité chez les moins de 5 ans

Taux de fécondité

Dépenses de santé (en pourcentage du PIB)

Asie de l'Est et Pacifique

68

53

2,2

3,5

Europe et Asie centrale

68

35

2,0

5,5

Amérique latine et Caraïbes

69

47

2,8

7,2

Moyen-Orient et Afrique du Nord

66

72

4,2

4,4

Asie du Sud

61

106

3,5

4,1

Afrique subsaharienne

51

157

5,7

5,6

Pays à revenu faible ou moyen

65

60

3,1

5,6

Pays à revenu élevé

77

7

1,7

9,9

Monde

67

81

2,3

9,1

Source: Banque mondiale.

Dans beaucoup de pays en développement, la majorité de la population (secteur informel) n'a pas accès ou n'a qu'un accès limité aux services de soins de santé.

L'amélioration des soins de santé accroît l'espérance de vie et la qualité de vie, et aussi la productivité. Toutefois, elle exige souvent des investissements pour lesquels les pays ont besoin de l'aide de donateurs. Il faut donc renforcer la solidarité entre pays pauvres et pays industrialisés pour que les pays les plus pauvres puissent assurer des soins de santé de base à leur population. La communauté internationale doit rechercher comment améliorer les conditions de l'échange, alléger la dette et apporter une assistance généreuse et bien ciblée afin de permettre à ces pays de mettre en place et d'entretenir l'infrastructure de base nécessaire à la santé et au bien-être des populations et d'assurer une croissance économique propice à l'amélioration des conditions de vie.

Toutefois, l'assistance internationale dans la plupart des pays les plus pauvres ne couvre en moyenne que moins de 2 pour cent du total des dépenses de santé. L'Afrique subsaharienne fait exception puisque l'aide représente plus de 10 pour cent de ces dépenses.

Tableau 1.2 L'aide en pourcentage des dépenses de santé, 1990

Afrique subsaharienne

10,40

Inde

1,60

Chine

0,60

Autres pays d'Asie

1,40

Amérique latine

1,30

Moyen-Orient

1,20

Source: Banque mondiale.

Dans les pays en développement, le principal objectif est donc d'étendre et d'améliorer les systèmes de soins de santé existants.

Les pays en développement ne sont pas les seuls à devoir améliorer l'accès aux soins de santé. Dans les pays en transition et dans certains pays industrialisés, où le revenu par habitant est pourtant bien plus élevé que dans les pays en développement, certaines catégories sociales (citadins pauvres, travailleurs immigrés) n'ont pas toujours accès à des soins de santé appropriés.

1.7 Evolution démographique (vieillissement)
et évolution de la morbidité

La population mondiale vieillit même si, en Afrique et en Inde par exemple, ce problème ne se pose pas de manière aussi aiguë que dans les pays industrialisés ou en Chine.

Tableau 1.3 Composition par âge de la population mondiale (en pourcentage), 1950-2030

1950

1980

1990

2000

2030

0 à 4 ans

13,5

12,1

12,0

11,0

8,4

5 à 14 ans

21,0

23,0

20,4

20,5

16,7

15 à 59 ans

57,5

56,4

58,3

57,8

59,7

Plus de 60 ans

8,0

8,4

9,3

10,6

15,2

Source: Banque mondiale.

Le vieillissement de la population dans la plupart des pays entraînera une augmentation des dépenses de santé du fait que les populations plus âgées ont besoin de davantage de soins et de soins différents. Cela conduira à réexaminer la notion de solidarité et l'accès aux soins de santé. De nombreux pays envisagent actuellement de nouvelles priorités en matière de soins de santé et de nouveaux systèmes de protection sociale. Les systèmes de santé sont en concurrence avec les régimes de retraite pour les rares ressources disponibles.

Le vieillissement fait diminuer la proportion de personnes actives, qui ont ainsi un fardeau de plus en plus lourd à porter. Il faudra trouver une solution à ce problème.

Aujourd'hui déjà, on observe qu'une part importante des dépenses de santé concerne les personnes âgées. En 1993, la part des personnes de 65 ans et plus dans le total des dépenses de santé était de 42,9 pour cent au Japon; 32,3 pour cent en Allemagne; 41,1 pour cent en France; 42 pour cent en Grande-Bretagne et 37,2 pour cent aux Etats-Unis.

En Allemagne, les retraités représentaient 26 pour cent des adhérents aux caisses d'assurance maladie en 1970 et 29 pour cent en 1990.

Ces pourcentages tendent à augmenter. Selon certaines études, 8 pour cent seulement des personnes âgées sont gravement diminuées ou ont besoin de soins actifs, et 4 à 6 pour cent vivent dans des établissements spécialisés. Il n'empêche que les personnes âgées souffrent plus que le reste de la population de maladies chroniques, notamment de problèmes visuels ou dentaires. Une étude menée parmi les citadins de 60 ans et plus dans neuf provinces de Chine a montré par exemple que 59 pour cent d'entre eux souffrent d'une maladie chronique -- principalement hypertension, bronchite chronique, cardiopathie coronarienne et arthrite rhumatismale.

Certains experts vont jusqu'à dire que le vieillissement des pays en développement d'Asie et d'autres parties du monde est directement responsable de la crise des soins de santé. Selon eux, le vieillissement accroît l'importance de certaines pathologies et fait ainsi peser de nouvelles pressions sur des systèmes de santé déjà surchargés. Ils affirment que, dans certaines régions en développement, la prévalence des maladies chroniques dépassera bientôt celle des maladies infectieuses aiguës. Ainsi, l'évolution démographique est la cause première de la crise des soins de santé qui apparaît dans le monde en développement(7).

Cette évolution exigera un renforcement des services médicaux dans les régions du monde particulièrement touchées par le vieillissement pour que la qualité et la quantité des services à la disposition de la population soient maintenues et, si possible, améliorées. De ce fait, l'emploi dans le secteur de la santé pourrait augmenter, plus particulièrement dans les professions spécialisées dans les problèmes médicaux liés au vieillissement, que les soins soient donnés dans des établissements spécialisés ou à domicile.

1.8 Chômage de longue durée

Le chômage est l'un des plus graves problèmes politiques et économiques de notre époque. Dans la plupart des pays industriels, le chômage de longue durée, phénomène d'importance politique et sociale croissante, n'est pas sans effet sur le secteur de la santé. En effet, il entraîne une augmentation des maladies mentales, du taux de suicide, de la violence, etc. Il faut mentionner plus particulièrement le problème des jeunes chômeurs sans perspective de vie professionnelle.

Le secteur de la santé ne peut rien faire contre le chômage de longue durée. Mais, en association avec le secteur social, il peut s'efforcer d'en traiter les effets (groupes d'autoassistance, aide médicale, travailleurs sociaux, etc.).

1.9 Croissance démographique et urbanisation

Dans de nombreux pays en développement, l'augmentation démographique fait que, malgré la croissance de l'économie, le PIB par habitant diminue, d'où la rareté des ressources disponibles pour les soins de santé et la planification familiale. La plupart de ces pays se trouvent ainsi pris dans un cercle vicieux: le revenu par habitant baisse parce que le PIB n'augmente pas aussi vite que la population, et celle-ci augmente parce qu'il n'y a pas suffisamment d'argent pour assurer des services efficaces de planification familiale et de soins de santé.

Tableau 1.4 Population et PIB par habitant dans certains pays africains, 1960-1990

1960

1970

1980

1990

Ghana

6 774

8 612

10 736

15 020

177,6

251,9

412,3

381,0

Niger

3 028

4 165

5 586

7 731

147,9

153,1

447,4

319,6

Nigéria

42 305

56 581

78 430

108 542

99

214

1 130

296

Zambie

3 141

4 189

5 738

8 138

199,4

415,8

626,4

416,1

Zaïre

15 333

20 270

27 009

37 391

215,1

232,9

520,5

191,9

Population en milliers (première ligne) et PIB par habitant en dollars E.-U. (deuxième ligne).
Source: Eurostat.

Ainsi, le revenu par habitant baisse alors que le secteur public devrait redoubler d'efforts du fait de l'évolution démographique. Dans la plupart des cas, les possibilités d'augmentation des dépenses publiques sont très limitées.

Dans beaucoup de pays, la croissance démographique accélère l'urbanisation. Faute de trouver de quoi vivre sur place, les ruraux partent pour la ville où ils espèrent trouver du travail. Ils viennent grossir la population des bidonvilles où se posent toutes sortes de problèmes de santé, d'exclusion et de pauvreté. L'urbanisation est un souci croissant dans la plupart des pays en développement, et les bidonvilles posent un problème majeur aux autorités sanitaires.

1.10 Problèmes des différents groupes de pays

Du point de vue des problèmes qui se posent dans le secteur de la santé et des réformes nécessaires, on peut distinguer quatre grands groupes de pays.

Le premier groupe se compose des nations industrialisées et d'un petit nombre de pays en développement qui ont atteint un niveau élevé de soins de santé.

Dans ces pays, les taux de mortalité infantile et maternelle sont faibles, de même que les taux de fécondité, l'espérance de vie à la naissance est relativement élevée et la proportion de personnes âgées augmente.

Les problèmes de santé de ces pays sont ceux d'une société vieillissante et sont aussi liés au mode de vie et à l'environnement. Les maladies cardio-vasculaires et le cancer sont les principales pathologies, mais il faut y ajouter les troubles mentaux et neurologiques, les maladies dégénératives, les maladies chroniques et les maladies liées au comportement.

Dans ces pays, la santé représente de plus en plus un marché: en dehors des soins financés par les pouvoirs publics, les gens paient afin de bénéficier de services supplémentaires.

Les efforts de ces pays doivent avant tout viser à assurer des services de qualité aux catégories socio-économiques qui n'en bénéficient pas encore; offrir des traitements sophistiqués dans un contexte médical de plus en plus complexe; pourvoir aux besoins à long terme de la part croissante de la population qui aborde le troisième, voire le quatrième âge; assurer le financement de tous ces soins. Les progrès de la médecine modifient considérablement les traitements. Ces pays doivent aussi maîtriser leurs dépenses en raison de l'exacerbation de la concurrence mondiale.

Le deuxième groupe est constitué par les pays à revenu moyen.

Ces pays ont considérablement progressé dans la mise en place d'une infrastructure sanitaire basée sur des soins de santé primaires.

Leurs efforts ont été récompensés par la baisse du taux de mortalité infantile, l'augmentation de l'espérance de vie à la naissance et le recul du taux de fécondité.

Les maladies infectieuses et parasitaires demeurent les principales causes de mortalité, mais de nouveaux problèmes apparaissent, comme les maladies chroniques non transmissibles liées au vieillissement et au mode de vie moderne.

Compte tenu de leur évolution démographique rapide et du changement de la demande et des attentes des différentes catégories sociales, ces pays doivent faire face à la fois à des problèmes traditionnels et à de nouveaux problèmes, alors que leurs ressources sont limitées. Ils doivent renforcer leur infrastructure afin de fournir des services de santé essentiels aux ruraux et aux citadins pauvres qui n'y ont pas encore accès, tout en développant des traitements plus sophistiqués pour une proportion croissante de leur population.

Le troisième groupe se compose des pays les moins avancés, notamment d'Afrique et d'Asie du Sud.

Ces pays se trouvent confrontés à des situations critiques et manquent de ressources financières et humaines pour le secteur de la santé. Leur population en augmentation rapide vit dans un état d'extrême pauvreté et souvent dans des conditions de santé et d'hygiène déplorables. Les besoins les plus urgents, comme l'amélioration de l'hygiène et de la nutrition, ne pourront être satisfaits que grâce au développement économique et à des mesures de redistribution. Les dépenses de santé publiques sont insuffisantes pour garantir des services essentiels (approvisionnement en eau potable, assainissement, soins de santé de base) à la plus grande partie de la population.

Les maladies infectieuses et parasitaires, les maladies aiguës du système respiratoire et la malnutrition sont les principales causes du taux élevé de morbidité et de mortalité.

Dans ces pays, les responsables du secteur de la santé doivent veiller à une utilisation optimale des ressources disponibles et s'efforcer d'accroître ces ressources par un effort national et grâce à l'aide internationale.

Les pays en transition d'Europe centrale et orientale constituent le quatrième groupe.

Pendant des décennies, ces pays ont suivi, dans le domaine sanitaire, une voie très différente de celle des pays occidentaux, avec un nombre de médecins et de lits d'hôpitaux bien supérieur à celui du reste de l'Europe.

Malgré cela, la situation épidémiologique des pays d'Europe centrale et orientale est moins bonne que celle du reste de l'Europe. L'espérance de vie y est de cinq à sept ans inférieure et elle diminue même dans certains pays.

Des facteurs liés à l'environnement -- pollution de l'air et de l'eau, contamination des aliments, problèmes d'élimination des déchets -- sont partiellement responsables de cette situation sanitaire relativement mauvaise, de même que les modes de vie (tabagisme, alcoolisme, avortements répétés, régimes alimentaires déséquilibrés).

Nombre de ces pays ont entrepris de vastes réformes qui privilégient la prévention et les soins de santé primaires. On note aussi que le secteur privé joue un rôle de plus en plus important dans le domaine de la santé.

1.  OMS: Towards an equity-oriented policy of decentralization in health systems under conditions of turbulence: The case of Zambia (Genève, 1997), doc. WHO/ARA/97.2, p. 2.

2.  Stephen Bach: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in Western Europe», dans l'ouvrage publié sous la direction de Gabriele Ullrich: Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health care services (Genève, BIT, 1998), p. 54.

3.  Banque mondiale: Health, nutrition and population (Washington, DC, 1997), p. 4.

4.  Christopher Bobinski: «Polish health reform may be stalled», Financial Times (Londres), 19 mars 1998.

5.  Vanessa Houlder: «Anatomy of advancement», Financial Times (Londres), 3 fév. 1998.

6.  Ibid.

7.  G.C. Mayers et S. Maggi: «World population aging: Implications for health research», Aging and Clinical and Experimental Research, 29 mai 1994, pp. 77-79.

2. Les réformes dans le secteur de la santé

2.1 Les différents types de réformes

Le mot «réforme» a généralement un sens positif. Il s'applique à des changements conduisant à une situation qui a été planifiée et qui, au moins aux yeux de certains groupes sociaux, représente une amélioration par rapport à la situation présente. Dans nombre de pays, particulièrement au cours de la dernière décennie, il est apparu que les réformes ne désignaient pas uniquement les processus planifiés d'amélioration, mais bien souvent aussi l'adaptation à une situation en voie de détérioration. Ainsi en est-il par exemple des adaptations budgétaires imposées dans de nombreux pays en développement par la détérioration des marchés mondiaux.

Nombre de programmes de réformes sont adoptés en réaction contre les défis évoqués plus haut. Ces programmes peuvent comporter différents éléments d'importance relative différente selon les enjeux à relever. On peut citer les éléments suivants:

Encadré 2.1
Le secteur de la santé dans les pays d'Europe centrale et orientale

Dans la plupart des pays d'Europe centrale et orientale, le secteur de la santé a subi de profondes transformations. Il faut du temps aux nouveaux systèmes pour mettre en place des méthodes de travail efficaces. Ces transformations, qui ont donné lieu à nombre de problèmes pratiques, ont entraîné de graves incertitudes pour le personnel des services de santé.

La privatisation et la décentralisation ont des conséquences importantes pour ce personnel. Dans nombre de ces pays, on ne connaît pas exactement l'ampleur de la privatisation, non plus que la proportion des membres du personnel des services de santé qui travaillent maintenant à leur compte ou ont un nouvel employeur.

Dans de nombreux pays, la gestion des services de santé a été décentralisée au profit des autorités régionales et locales, lesquelles n'ont que de maigres ressources et peu d'expérience de la gestion.

Dans la plupart des pays, la politique sanitaire vise à améliorer la santé publique et les soins de santé primaires. La réalisation de ces objectifs nécessitera des changements dans les types de qualifications requises et imposera une requalification du personnel en place.

Encadré 2.2
Restructuration des services de santé en Alberta (Canada)

En 1994, l'Alberta a entrepris une restructuration d'ensemble de son administration sanitaire. L'autorité a été décentralisée vers le bas à partir du niveau provincial et vers le haut à partir du niveau hospitalier en faveur de 17 autorités sanitaires régionales. Les traitements ont été transférés des hôpitaux à des établissements moins coûteux par le biais d'une réduction des budgets hospitaliers et d'une diminution du nombre des lits d'hôpitaux. La pratique des professions sanitaires individuelles a été modifiée de façon à permettre le recours à des travailleurs moins rémunérés. Le gouvernement provincial a accru le montant des primes payées par le public, ce qui a permis de faire passer la part de cette source dans les dépenses sanitaires provinciales de 11 pour cent en 1993 à 16,2 pour cent au cours du dernier exercice financier. Le gouvernement provincial a cherché à élargir le rôle du secteur privé en explorant la voie controversée de la surfacturation. Le gouvernement fédéral a réagi en réduisant de 3,2 millions de dollars les sommes transférées à la province. Le gouvernement provincial a alors fait marche arrière, mais il continue à préconiser des changements dans la législation fédérale afin de permettre une privatisation partielle du système financier et sanitaire, et il continue en même temps à entreprendre d'autres formes de privatisation1.

1S. Polaski: «Restructuring and privatization of health care services: Selected cases in the Americas», dans l'ouvrage publié sous la direction de G. Ullrich: Labour and social dimensions of privatization and restructuring: Health care services (Genève, BIT, 1998), p. 25.

Les réformes des soins de santé peuvent se faire d'un coup ou de manière progressive. Dans le premier cas, elles peuvent modifier en profondeur le système en place. Les parties intéressées devront s'habituer à nombre de nouveaux règlements et n'auront que peu de temps pour procéder aux changements. On voit donc l'importance que présentent la consultation et la participation des travailleurs à ces réformes.

De leur côté, les réformes progressives risquent de s'éterniser pendant des décennies. Tous les domaines peuvent être soumis à des changements permanents. Les travailleurs du secteur de la santé risquent en particulier d'être confrontés à des règlements et des situations qui changent constamment. On trouve des exemples de ces deux types de réforme. La participation des travailleurs à la réforme est d'une importance vitale pour le succès de l'opération.

Un autre élément doit être mentionné ici. Lorsque nous parlons de réformes, nous pensons généralement à celles qui sont adoptées par suite d'une décision politique ou par voie législative ou administrative (voir la définition du mot «réforme» dans l'introduction). Mais il existe un autre type de réforme qui impose aussi des changements à tous les partenaires du secteur économique. Ce type de réforme est déclenché par les défis que posent les progrès technologiques, qui entraînent une modification des compétences et des techniques, et génèrent de ce fait même une réforme progressive. Au Danemark, par exemple, l'évolution technologique a entraîné des changements dans la conception des traitements (voir aussi la section 5.8 du présent rapport).

Certains effets se font sentir à long terme, d'autres à court ou moyen terme. En général, on constate deux évolutions contradictoires, la première allant dans le sens d'une augmentation des dépenses de soins de santé, la seconde allant dans le sens d'une réduction. La direction et l'importance relative de l'une et de l'autre peuvent différer selon qu'il s'agit des pays industriels, des pays en transition ou des pays en développement. En fin de compte, les évolutions observées entraîneront un besoin constant de réformer les systèmes de soins de santé. Ces réformes conduisent à une restructuration des prestations, à la fixation de nouvelles priorités dans la fourniture des soins de santé et à de nouveaux modes de financement.

Les différents enjeux ont différents effets sur les réformes et la politique des soins de santé. Le tableau ci-dessous donne une vue d'ensemble des défis que doivent relever les régimes de soins de santé et les types de réformes qui permettent de les relever.

Tableau 2.1 Evolution des soins de santé, effets et politiques ou stratégies possibles

Enjeu

Effets généraux

Politique

Augmentation des coûts de santé

Augmentation des cotisations, des coûts salariaux et des dépenses publiques

Améliorer l'efficacité, privatiser, améliorer le rendement de la main-d'œuvre et de la direction

Déficiences inhérentes au système

Accroissement des coûts de santé et détérioration de la qualité des soins

Améliorer la gestion et les régimes de rémunération des fournisseurs

Progrès techniques de la médecine

Nouveaux traitements qui ont pour effet d'accroître les coûts à court terme et peut-être de les réduire à long terme en raison de la rationalisation

Fixer de nouvelles priorités, remodeler les régimes de prestations et accroître la part des coûts à la charge de l'usager

Mondialisation des marchés

Intensification de la concurrence

Diminuer les prestations et accroître la part des paiements conjoints et des redevances à la charge de l'usager

Mise au point de nouvelles techniques et évolution vers la société de l'information

Transformation du monde du travail, nouvelles formes de travail, restructuration de l'économie et de la production

Remodeler et redéfinir les prestations de sécurité sociale et leur financement, notamment en ce qui concerne l'assurance maladie

Vieillissement de la population

Augmentation des coûts de santé et diminution de la part des cotisants

Chercher à réduire le fardeau imposé aux actifs

Progression du chômage de longue durée

Augmentation du nombre des maladies mentales, des suicides et de la violence

Approches préventives des soins et services sociaux

Amélioration de l'accès aux soins de santé de base, particulièrement dans les pays en développement

Augmentation de l'espérance de vie, de la productivité et des coûts de la santé

Mettre en place des services de soins de santé et les améliorer afin de stimuler la croissance économique

2.2 Privatisation

La privatisation est l'un des éléments clés de la transition des régimes communistes à la démocratie politique et à l'économie de marché. Elle fait l'objet d'un large soutien dans les pays de l'ex-Union soviétique et les pays d'Europe centrale et orientale.

Mais d'autres pays à travers le monde se sont lancés dans la privatisation pour de multiples raisons. Les privatisations entreprises dans le secteur de la santé, dans les pays développés comme dans les pays en développement, répondent essentiellement à un souci de maîtrise des coûts. Avant d'aborder le débat controversé qui entoure la privatisation des soins de santé, il convient d'examiner la question essentielle de savoir qui décide du niveau des services fournis. Cette question s'exprime dans les débats sur la fixation des priorités et le rationnement des soins de santé qui se déroulent dans un certain nombre de pays. Est-ce aux pouvoirs publics qu'il incombe de décider? Aux épidémiologistes? Aux économistes de la santé? Faut-il, au contraire, axer les mécanismes du marché autour du patient et de sa liberté de choix? A cet égard, la Charte de Ljubljana(1), qui sera analysée en détail à la section 2.5, dispose que les citoyens, pour pouvoir exercer un choix et leurs droits en tant que patients, doivent bénéficier de moyens importants, corrects et opportuns d'information et d'éducation. Cela implique l'accès à des informations publiquement vérifiées sur l'efficacité des services de santé. Les différents pays, selon qu'ils appartiennent à l'OCDE, à la catégorie des faibles revenus ou à celle des revenus moyens, ont adopté une position différente dans le débat relatif à leur politique nationale de santé.

Cette approche repose essentiellement sur les limites alléguées du gouvernement et les responsabilités financières des citoyens. Au niveau international, ces positions s'incarnent dans la conception de la croissance et du développement des grandes institutions de prêt, le Fonds monétaire international et la Banque mondiale. Dans le domaine de la santé, leurs prises de positions officielles apparaissent peut-être le plus clairement dans la publication par la Banque mondiale en 1987 du document intitulé «Le financement des services de santé dans les pays en développement: un programme de réformes»(2). Cette publication a marqué un tournant majeur en ce sens que la Banque mondiale, qui se limitait auparavant à d'autres objectifs du développement, sectoriels ou globaux, a commencé à consacrer de larges ressources financières et techniques à la santé. Depuis lors, le débat relatif aux modalités de financement adaptées au secteur de la santé a été largement influencé par la Banque mondiale, qui a préconisé d'axer les réformes sur les redevances à la charge de l'usager, les mécanismes d'assurance, le secteur privé et la décentralisation administrative.
 

Encadré 2.3
Les formes de la privatisation

On peut distinguer diverses formes de privatisation, qui ont toutes des effets différents sur les usagers et les travailleurs des services de santé.

La privatisation de la propriété signifie que la propriété des établissements et des unités des services est transférée du secteur public au secteur privé. Ce transfert peut être opéré par la vente d'actions, la privatisation par «coupons» (comme dans les pays d'Europe centrale et orientale), les transferts aux cadres ou aux salariés, les ventes directes, etc.

La privatisation des responsabilités peut se faire sous diverses formes: transfert officiel des responsabilités du service à une organisation privée, transfert aux usagers par la suppression ou la réduction des services, liquidation des entreprises d'Etat, libéralisation et déréglementation du secteur.

La privatisation de la fourniture des services peut prendre également des formes diverses: sous-traitance, concession, sous-traitance de la gestion, achats de biens et services privés.

La privatisation du financement peut se faire sous les formes suivantes: augmentation du paiement conjoint et des redevances à la charge de l'usager ou transfert aux assurances maladie privées, appel aux capitaux privés pour les investissements portant sur l'infrastructure publique, coentreprises.

La privatisation peut se faire par l'introduction des mécanismes du marché, par exemple en recourant à la concurrence dans les appels d'offres entre soumissionnaires internes et externes, en créant des marchés par le partage entre acheteur et fournisseur, ou encore en élargissant le choix offert aux patients1.

1Voir Internationale des services publics: Note d'information sur les services publics et les intérêts privés (Ferney-Voltaire, France, 1997), p. 9.

L'approche de la politique du développement suivie par ces institutions exerce une influence notable et contribue efficacement à accroître le rôle des économistes dans les grands choix de la politique de la santé. Ainsi en va-t-il aussi des autres secteurs de l'économie, particulièrement dans les pays à revenus faibles ou moyens. Ces grandes institutions financières ont ensuite affiné leur position à la lumière de l'expérience pratique et ont adopté une approche nuancée, comme on va le voir ci-dessous.

On va tenter maintenant d'analyser la notion de privatisation dans le domaine de la santé. Dans le but général de «recouvrer les coûts», des pays à revenus faibles et moyens ont entrepris des réformes visant officiellement à accroître l'efficacité du secteur de la santé. On a soutenu que l'introduction d'une redevance de l'usager constituerait une source importante de recettes pour le secteur de la santé dans la plupart des pays (qu'il s'agisse des fournisseurs des soins de santé gouvernementaux ou non gouvernementaux) tout en affirmant que ce système aurait pour mérite de faire prendre conscience aux consommateurs (c'est-à-dire aux patients) de la valeur des soins de santé fournis gratuitement (ou à des prix subventionnés) au point de livraison. Dans certains cas, la volonté de promouvoir le recouvrement des coûts dans le secteur de la santé, conduisant à une politique générale de restructuration de l'économie et à une profonde remise en question des fonctions gouvernementales, a eu pour conséquence d'axer les efforts sur l'augmentation des recettes, considérée comme une fin en soi.

Dans cette évolution, la notion de «besoin» comme critère de la répartition est remplacée par celle de demande exprimée (capacité et volonté de payer). Cependant, la santé et l'éducation se distinguant des autres marchandises, on admet que, pour mesurer les résultats des systèmes de soins de santé, il est nécessaire de procéder à une certaine évaluation opérationnelle des besoins. Le choix entre les besoins et la demande en tant que critère de répartition est donc fondamental: soit on laisse le financement et la structure de la consommation des soins de santé aux forces du marché, soit on considère la situation sanitaire générale comme le but de la politique menée.

Ainsi, l'ensemble du débat extrêmement vif qui entoure la notion de privatisation des services de santé est axé dans une certaine mesure autour de la question de savoir si (et en application de quels mécanismes) il pourrait être possible de réorienter, restructurer et réorganiser les soins de santé sur la base de l'efficacité économique comme de la justice sociale. L'efficacité de la fourniture des soins de santé doit être mesurée selon le double critère des produits de ces soins et des avantages à long terme, tant pour les individus que pour la société dans son ensemble. Si ces positions ont conduit à apporter des changements visant à cibler spécialement le niveau de la redevance des usagers et à prévoir impérativement des exemptions en faveur des pauvres, les opposants à cette conception soutiennent que l'obligation de prodiguer des soins aux plus pauvres ou, dans les pays développés, à ceux qui sont touchés par l'exclusion -- puisqu'il s'agit là d'une priorité de la justice sociale -- est tout simplement incompatible avec la privatisation, quels que soient les efforts qu'on fasse concrètement pour «affiner» et «adapter» ces notions: adaptations locales, stratifications sociales prévoyant des exemptions, etc.

Sans aller jusqu'à la privatisation proprement dite, différents pays en développement ont entrepris de mettre en œuvre des systèmes simples d'assurance sociale ou de prépaiement. Nombre de régimes récents d'assurance sont axés autour du principe consistant à rendre cette assurance obligatoire pour les travailleurs du secteur moderne, puis à l'étendre à titre volontaire aux autres catégories de la population, à savoir:

L'inclusion de ces catégories peut se faire par étapes, mais le respect fondamental du principe selon lequel l'ensemble des risques doit être regroupé pour qu'il y ait une véritable assurance maladie est essentiel. Si, pour une raison quelconque, la solidarité entre bien-portants et malades -- qui est le principe fondamental de l'assurance maladie -- n'est pas garantie, la sélection défavorable (des personnes dont les risques de maladie sont supérieurs à la moyenne) aura forcément pour effet d'accroître le coût sanitaire moyen de l'assuré, et donc d'augmenter le montant des primes, ce qui dissuadera les plus pauvres d'en devenir membres. Pour surmonter ces difficultés, certains gouvernements appliquent le principe des primes d'assurance maladie différenciées -- selon lequel ces primes varient selon les revenus de la personne -- en vue d'attirer le plus possible les personnes appartenant aux catégories à faibles revenus. Cette formule revient à subventionner les primes d'assurance maladie(3).

Il n'existe que peu, dans les pays en développement, de travaux empiriques visant à illustrer l'impact de l'élargissement de l'assurance maladie sur la répartition du personnel qualifié de ce secteur. Cependant, de manière générale, la progression de l'assurance maladie, combinée à l'intensification de la concurrence, est de nature à entraîner un transfert de qualifications du secteur public au secteur semi-public ou privé. C'est ce que semble démontrer la privatisation menée au Chili. En 1992, les régimes de santé privés employaient 38 pour cent des praticiens et plus de la moitié des infirmières, alors qu'ils couvraient seulement un quart de la population(4).

Dans les pays à revenus faibles et moyens, on a souvent préconisé la «privatisation» ou qualifié de «privés» des services à caractère largement public en partant du principe que, si on agissait de même pour l'ensemble des secteurs, les investisseurs intérieurs et étrangers y verraient le signe que le climat économique s'est amélioré. En ce sens, le terme a une connotation idéologique et a été employé d'une manière transcendant les frontières entre secteurs, peut-être à dessein, par les institutions financières internationales assumant de vastes responsabilités relatives à l'amélioration des déficits budgétaires intérieurs et extérieurs des pays pauvres.

A l'inverse, les hôpitaux appartenant à des investisseurs offrent une «vision de l'avenir» (qui existait d'ailleurs déjà dans certaines situations extrêmement compétitives, généralement dans les pays de l'OCDE) et ouvrent la voie au modèle du système «multi-hospitalier», montrant ainsi que les avantages de celui-ci -- standardisation de la gestion, comptabilité commune, répartition des ressources informatiques, achats en commun et autres mécanismes permettant de réaliser des économies d'échelle et de réduire les pertes d'emplois -- constituent la meilleure ligne de défense des hôpitaux dans l'environnement commercial qui est aujourd'hui le nôtre(5). De telles notions sont maintenant courantes aux Etats-Unis et font l'objet de débats croissants en Europe. Du point de vue professionnel, cette évolution a donné naissance à un nouveau type de responsables de la santé(6).

Dès les années quatre-vingt, le gouvernement conservateur britannique a adopté des mesures d'ensemble visant à améliorer l'efficacité et à concevoir une éthique plus commerciale. Ces mesures comprenaient l'introduction d'objectifs en matière de main-d'œuvre visant à réduire les effectifs ainsi que l'obligation imposée aux autorités sanitaires de percevoir des revenus supplémentaires, mais aussi d'offrir un meilleur service aux patients, par exemple en ouvrant des centres commerciaux dans les hôpitaux. La mesure essentielle a consisté à imposer un système obligatoire d'appels d'offres compétitifs pour les services de nettoyage, de restauration et de blanchissage, qui a permis aux dirigeants de modifier leurs pratiques d'emploi et de s'attaquer aux conditions d'emploi(7).

Pour résumer brièvement le débat, qui n'est pas alimenté uniquement par les divergences idéologiques sur la nature de la justice sociale, mais aussi par une très forte polarisation géographique (OCDE d'un côté, pays à revenus faibles et moyens de l'autre), la prudence est de mise. Si les privatisations ont parfois permis d'améliorer l'efficacité du secteur de la santé, l'application à ce secteur et à d'autres de solutions portant sur la politique monétaire, la politique budgétaire et la politique des prix a eu parfois des conséquences dommageables pour les objectifs sanitaires.

Dans le même ordre d'idée, la prise en considération des intérêts commerciaux dans le secteur de la santé par le biais de la privatisation et du marketing présente certains risques pour les valeurs éthiques. Si la privatisation et le marketing (social) peuvent contribuer utilement à améliorer l'équité et l'accès aux soins de santé et à la promotion de la santé, ils peuvent aussi avoir des effets imprévisibles lorsque les responsables réagissent aux signaux du marché d'une manière implicitement ou explicitement hostile aux objectifs d'un service de soins de santé à orientation sociale. Pour évaluer l'efficacité sociale de telle ou telle répartition des ressources sanitaires, il ne faut pas se fonder uniquement sur le critère de l'efficacité économique, mais aussi sur tout un ensemble d'autres critères: épidémiologiques, sanitaires, technologiques, sociaux.

2.3 Introduction d'éléments commerciaux
dans le système de santé -- choix et problèmes

Au cours des dernières années, des tentatives diverses ont été faites pour introduire les méthodes de gestion du secteur privé et des éléments de concurrence dans les services de santé publics, tant dans les pays développés que dans les pays en développement. L'expérience considérable dont nous disposons aujourd'hui dans le secteur sanitaire de l'Europe du Nord montre de manière convaincante qu'il n'est pas nécessaire de privatiser pour stimuler la concurrence. La propriété publique des institutions -- telle qu'elle existe en Suède et en Grande-Bretagne -- est parfaitement compatible avec une concurrence vigoureuse.

On parle à ce sujet de «marchés planifiés», expression qui désigne les formules visant à recourir aux mécanismes du marché à l'intérieur de structures qui demeurent entièrement (ou, dans le cas des marchés mixtes, majoritairement) des structures publiques(8).

Il est largement admis que les dépenses de santé (de même que les dépenses d'éducation) représentent une forme d'investissement humain largement profitable, tant pour l'individu que pour la société. Les soins de santé constituent un bien social. Autrement dit, lorsqu'un individu reçoit des soins, c'est l'ensemble des membres de la société qui en bénéficient, la santé étant liée à de vastes effets induits positifs dont le marché ne tient pas compte. On comprend donc que pour assurer l'efficacité de la répartition les gouvernements gardent la maîtrise du secteur de la santé et jouent un rôle actif, sinon dominant, dans son financement. Selon le même raisonnement, il y a des arguments à faire valoir en faveur d'une action collective dans le domaine de la prévention et de l'éradication des maladies. Si on abandonne entièrement ces services au marché, ils ne seront pas convenablement assurés. Il en résulte que, en période de récession économique et d'ajustement structurel -- situation qui s'accompagne généralement d'une baisse des dépenses publiques --, la proportion de ces dépenses affectée à la santé devrait en fait augmenter, et non diminuer.

Il ressort de tout cela que la formule de planification du marché est nettement préférable à celle de la privatisation. Il en ressort également, comme on l'a indiqué plus haut, que la privatisation peut-être mise en œuvre à titre sélectif, et non de manière systématique. La notion de «marché planifié» implique la transformation des fonctionnaires du système de santé ou du personnel des services de santé en spécialistes animés d'un esprit commercial, ou le recrutement d'un personnel nouveau possédant ces caractéristiques. Etant à mi-chemin du privé et du public, cette formule doit pouvoir être rentable si elle est convenablement mise en œuvre. Comme on l'a indiqué plus haut, il n'y a pas de lien obligatoire entre les mécanismes de la concurrence et la propriété privée.

Comme on l'a également indiqué plus haut, les systèmes de santé de l'Europe du Nord, dont le financement et le fonctionnement étaient autrefois entièrement publics, font maintenant une large place au mécanisme du marché. Lorsque nous envisageons la concurrence du point de la répartition et de la production(9), nous notons, que les réformes foisonnent en ce domaine dans les pays industriels, alors qu'elles sont rares dans le domaine financier.

L'un des mécanismes concurrentiels importants est le choix du patient. Dans ces réformes, on invite les patients à faire le choix de l'hôpital et du médecin à l'intérieur du système de santé géré publiquement. L'hôpital, et parfois aussi le médecin, est rémunéré par des fonds publics selon une formule plus ou moins proportionnelle au nombre des patients qui l'ont choisi. Cette forme d'incitation concurrentielle reposant sur le patient se fonde sur la notion de souveraineté du consommateur en économie de marché. Cependant, dans ce cadre conceptuel (celui du marché planifié), cette souveraineté ne joue qu'à l'intérieur des établissements gérés publiquement, où les patients paient un prix forfaitaire fixé par les responsables de la planification publique(10).

Ce système permet de fixer les prix d'une manière garantissant que les dépenses totales ne dépassent pas un plafond budgétaire fixé au préalable. Il va donc nettement au-delà du système de redevance fixe payée par l'usager. Dans ce système centré autour du patient, la concurrence que se font les fournisseurs de soins auprès des patients repose normalement sur la qualité de leurs services. C'est pourquoi on peut dire qu'il s'agit d'un mécanisme concurrentiel fondé sur la qualité plutôt que sur les prix. En Suède, on peut considérer le choix du patient comme le principal mécanisme concurrentiel. En Europe du Nord, c'est précisément lorsqu'ils sont appliqués à des systèmes de santé soumis à une réglementation et à une responsabilité publiques que ces mécanismes font leur preuve et sont appréciés. Au lieu de se précipiter aveuglément dans la privatisation, les systèmes de santé publique se restructurent et renforcent les moyens dont ils disposent pour atteindre les objectifs de santé publique par le biais d'établissements à capitaux et à gestion publics(11).

Si l'on aborde un type de problèmes rencontrés fréquemment dans les pays en transition, il convient de noter qu'une politique de la santé tournée vers le marché peut fort bien exiger de l'Etat une action presque aussi intense, quoique différente dans son objet et son but, que celle qui exigeait l'ancienne politique fondée sur la planification centralisée. Pour éviter que la décentralisation ne tourne à la fragmentation, il faut appliquer aux questions relatives à l'emploi la même orientation analytique, afin de limiter les licenciements et de fournir toute l'aide possible aux opérations de redéploiement.

2.4 La combinaison public/privé
est-elle la solution idéale?

En liaison étroite avec les initiatives examinées à la sous-section précédente sur la concurrence et les marchés planifiés, nombre de réformes récentes(12) visent à corriger les déséquilibres existant entre les mécanismes publics et privés dans le domaine de la santé. Ces déséquilibres et dysfonctionnements se produisent lorsque l'équilibre entre le gouvernement et le secteur privé se fausse gravement dans un sens ou dans un autre. Il convient de noter à cet égard que l'équilibre entre public et privé, prenant ses racines dans l'histoire et l'évolution sociales et économiques, varie considérablement selon les pays, qu'il diffère selon l'élément du secteur de la santé considéré (financement, information, fourniture des services, etc.) et qu'il se modifie dans le temps.

Dans les pays où les réformes ont abouti à un succès, les gouvernements ont concentré leurs efforts sur l'accroissement de leur rôle en matière d'information, de réglementation et d'orientation. Il s'agit là sans conteste des domaines qui se prêtent le mieux à une intervention active du secteur public et où l'Etat a un rôle essentiel à jouer. Les gouvernements de ces pays assument en outre la supervision de l'enseignement médical, de la recherche et de la mise au point et du contrôle de qualité.

Parallèlement, les réformes réussies sont caractérisées par un meilleur équilibre entre la participation respective des ONG, des collectivités locales et du secteur privé, notamment dans les systèmes de fourniture des services. De manière générale, les gouvernements font porter davantage leurs priorités et leurs ressources limitées sur les services tendant à donner accès à l'ensemble de la population aux services offrant de larges effets induits, comme les services de prévention. On met fortement l'accent dans les pays en développement sur la fourniture des services fondamentaux relatifs à la santé, à la nutrition et au contrôle des naissances, particulièrement auprès des pauvres. Si l'on examine les expériences menées dans d'autres secteurs et dans le secteur de la santé des pays de l'OCDE, on constate que l'accroissement de la participation non gouvernementale n'implique pas nécessairement la vente de biens publics. Au contraire, on peut favoriser les initiatives susceptibles de permettre et d'encourager la participation du secteur privé: cofinancement, contrats de gestion, sous-traitance et fiducie. La notion de combinaison public/privé et de cession d'actifs sociaux exige des gouvernements qu'ils accroissent, et non diminuent leur rôle dans les domaines suivants: réglementation; adoption et application des normes de qualité; garantie de la libre concurrence; contrôle et prévention des abus. Ce rôle réglementaire comprend également la définition de l'ensemble des services et/ou prestations et la détermination des critères d'accès. Par ailleurs, la responsabilité de l'Etat comprend le suivi du comportement professionnel et des résultats des fournisseurs de soins et, le cas échéant, des assureurs. Enfin, la responsabilité de l'Etat consiste à contrôler les qualifications professionnelles des intéressés et à permettre ainsi aux patients de choisir entre des fournisseurs de soins qui satisfont à des normes cliniques et éducatives minimums.

Les réformes futures de la santé seront sans doute beaucoup plus axées autour de ces notions. Dans les domaines où des effets induits sont présents, il est évident qu'on ne peut tout privatiser. Il convient donc de perfectionner le rôle de réglementation de l'Etat et de laisser l'initiative au secteur privé dans les domaines précités, où elle est le mieux à même de jouer son rôle.

Par ailleurs, certaines réformes menées récemment dans les systèmes de santé des pays développés ne sont pas totalement fondées sur la concurrence. On constate également un accroissement du recours aux mécanismes réglementaires, par exemple sous forme d'interventions de l'Etat. En Allemagne, par exemple, on a adopté en 1993 des prix de référence pour les produits pharmaceutiques (et/ou des «listes négatives» relatives aux drogues qui ne sont pas remboursées). Dans d'autres pays industriels, les mesures de coordination prises récemment pour maîtriser les dépenses pharmaceutiques sont fondées avant tout sur la réglementation, et non sur la concurrence. Il apparaît donc que l'ensemble des formules combinant le public et le privé dans le cadre des réformes récentes tendent vers la maîtrise des coûts(13).

En ce qui concerne le rôle respectif du public et du privé, le but essentiel de la politique nationale de santé sera dans l'avenir de garantir l'application des normes de qualité, tant dans le secteur public que dans le secteur privé.

Au total, la stratégie de la combinaison public/privé a pour objectif de réunir les forces inhérentes aux deux notions et d'obtenir ainsi un résultat optimal. Cependant, certaines voix affirment que ce résultat n'est pas atteignable, car l'introduction d'éléments du marché dans les systèmes de santé est une opération dangereuse, qui revient à ouvrir la boîte de Pandore(14). Une fois que des éléments de marché sont introduits, ils prennent de plus en plus d'espace et il n'est plus possible de revenir en arrière.

En revanche, la politique menée actuellement au Royaume-Uni par le gouvernement travailliste, qui est en train de remettre en cause la formule de concurrence contrôlée dans le système des soins de santé, montre que ces éléments peuvent être maîtrisés par voie législative de la même façon qu'ils ont été introduits. L'exemple précité du marché allemand des drogues montre également qu'il est possible de réglementer les domaines traditionnellement assurés par le marché.

2.5 Réformes et principes internationaux

Les stratégies et les objectifs des réformes de la santé sont influencés par un certain nombre de déclarations de politique internationale ou de grandes initiatives internationales ayant pour effet d'attirer l'attention du public sur les questions de santé, de nutrition et de population. La présente section analysera les résultats des grandes initiatives internationales concernant les réformes de la santé qui ont été lancées en dehors de l'OIT. Le chapitre 7 fournira des informations sur l'activité normative et les autres activités de l'OIT qui ont un rapport avec ces réformes.

La Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), qui s'est tenue au Caire en 1995, a mis en exergue les enjeux qui sont liés au secteur de la santé, en particulier l'importance qu'il y a à accroître le rôle des femmes.

Au Sommet mondial pour le développement social, qui s'est tenu à Copenhague en 1995(15), les gouvernements ont pris pour la première fois l'engagement important d'éliminer la pauvreté, et non simplement de l'atténuer: «Nous nous engageons à poursuivre l'élimination de la pauvreté dans le monde, grâce à des actions nationales et à une coopération internationale, menées avec détermination. Il s'agit là, pour l'humanité, d'un impératif éthique, social, politique et économique.» Les gouvernements se sont également engagés à assurer la protection économique et sociale durant les périodes de maladie, et le Sommet s'est engagé lui-même à promouvoir l'accès universel et équitable au niveau le plus haut possible de santé physique et mentale, ainsi que l'accès à l'ensemble des soins de santé primaires. Une attention particulière a été donnée aux programmes éducatifs et sanitaires visant à protéger les femmes et les enfants, notamment par la prévention. Ce Sommet, auquel participaient des représentants de l'ensemble du système des Nations Unies, a donné un nouvel élan aux diverses activités de l'OIT.

L'approbation par le Sommet social, de même que par la session de 1996 de la Conférence internationale du Travail, des objectifs que constituent l'atténuation de la pauvreté et le plein emploi est particulièrement encourageante au vu du scepticisme croissant qui règne dans les milieux académiques et politiques quant à la possibilité d'atteindre ces objectifs.

Cependant, le rapport sur l'emploi dans le monde 1996/97, qui s'est livré à un examen critique des données empiriques sur lesquelles reposent ces affirmations, les a jugées très contestables. C'est pourquoi ce rapport soutient que, si l'on fait preuve d'une volonté politique suffisante et que l'on met en œuvre l'ensemble des mesures nécessaires, le plein emploi reste un objectif atteignable. Il n'y a aucune opposition conceptuelle entre la notion d'efficacité économique et celle de justice sociale. A cet égard, il est important de mettre en place des formes tripartites du dialogue social entre gouvernements et organisations de travailleurs et d'employeurs afin de soutenir cet objectif prioritaire de la politique nationale qu'est la création d'emplois et de renforcer la coopération salariat/patronat, qui contribue à l'amélioration de la productivité et au développement de l'emploi(16).

De même, la quatrième Conférence mondiale sur les femmes, qui s'est tenue à Beijing en 1995, et la deuxième Conférence mondiale sur les établissements humains (Habitat II), qui s'est tenue à Istanbul en 1996, ont permis, grâce à une approche intersectorielle, d'aborder les questions relatives aux soins de santé. Toutes ces initiatives soulèvent inévitablement la question fondamentale des choix, qui se pose chaque fois qu'il faut fixer des priorités et qu'on dispose de ressources limitées. Il y a donc une convergence avec les principaux objectifs des réformes du secteur de la santé.

La stratégie de l'OMS relative à la santé pour tous met l'accent sur le rôle de l'environnement dans la santé et le bien-être humains. Cette stratégie vise à faire bénéficier chacun des soins de santé. A cet égard, les gouvernements et le secteur public jouent un rôle essentiel dans la fourniture des biens nécessaires à l'ensemble des individus pour atteindre le but de la santé pour tous. La stratégie accorde une importance particulière à la fourniture des soins primaires et, ce faisant, a exercé une influence sur nombre de réformes menées dans les pays en transition d'Europe centrale et orientale, mais aussi dans les pays industriels et les pays en développement.

La Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé, adoptée sous les auspices du Bureau régional de l'Europe (Copenhague) de l'Organisation mondiale de la santé (le texte intégral figure à l'annexe 1 du présent rapport), qui fixe les objectifs des réformes européennes des systèmes de santé, est peut-être à l'heure actuelle le seul document de programme explicite sur cette question. Bien qu'il soit axé sur l'Europe, certains de ses principes, par exemple la défense de l'intersectorialité et l'accent mis sur «l'opinion et le choix des citoyens», sont d'application universelle. Le préambule de la Charte, signé le 19 juin 1996, déclare notamment:

La présente Charte a pour objet de définir un ensemble de principes s'intégrant aux systèmes de santé existants ou permettant d'améliorer les soins de santé dans tous les Etats membres européens de l'Organisation mondiale de la santé. (...)

L'amélioration de l'état de santé de la population est un indicateur du développement de la société. Les services de santé jouent un rôle important, mais ne sont pas les seuls à avoir un impact sur le bien-être des individus: d'autres secteurs ont aussi une contribution à apporter et une responsabilité à assumer en matière de santé. L'intersectorialité doit donc être l'un des éléments essentiels de la réforme des systèmes de santé.

* * *

Dans quelle mesure l'expérience des pays industriels peut-elle s'appliquer à la situation politique, économique, sociale et institutionnelle des pays en développement ou des pays en transition? La question reste controversée, car d'aucuns affirment que, dans un contexte structurel différent, les principaux éléments du système de santé n'interagissent pas de la même manière que dans les pays développés.

1.  OMS (Bureau régional de l'Europe): Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé, 19 juin 1996, p. 3.

2.  Banque mondiale: Le financement des services de santé dans les pays en développement: un programme de réformes (Washington, DC, 1987).

3.  G. Carrin et C. Politi: Health economics: Poverty and health. An overview of the basic linkages and public policy measures (Genève, OMS, 1997), pp. 28 et suiv.

4.  S. Polaski, op. cit., p. 23.

5.  J.D. McCue (directeur de publication): The medical cost-containment crisis. Fears, opinions and facts (Health Administration Press Perspectives, Ann Arbor, Michigan 1989), p. 155.

6.  Ibid., p. 156.

7.  Stephen Bach, op. cit., p. 60.

8.  R. Saltmann: Applying planned market logic to developing countries' health systems: An initial exploration (Genève, OMS, 1997).

9.  Ibid., p. 11.

10.  Ibid., p. 15.

11.  Ibid.

12.  La présente sous-section s'inspire essentiellement des conclusions formulées dans l'étude la plus récente de la Banque mondiale: Health, nutrition and population sector strategy (Washington, DC, 1997), pp. 7-8.

13.  R. Saltmann, op. cit., p. 10.

14.  ILO/PSI Workshop on employment and labour practices in health care in Central and Eastern Europe (Genève, BIT, 1998).

15.  PNUD: Rapport mondial sur le développement humain 1997 (New York, Oxford, 1997), pp. 119-120.

16.  Conseil économique et social des Nations Unies: Suivi du Sommet mondial pour le développement social, doc. E/CN.5/1997/3 (New York, 1997).

3. Impact des réformes
sur le personnel de santé

3.1 Tendances générales

Le secteur de la santé est, partout dans le monde, un employeur important, avec des effectifs estimés à 35 millions de personnes. La demande de services de santé augmentant, les possibilités d'emploi dans ce secteur sont appelées à augmenter elles aussi, et ce pour des raisons aussi bien épidémiologiques que démographiques. Comparé à celui d'autres secteurs, le taux de chômage du secteur de la santé reste faible. Là où il existe, le chômage touche essentiellement les jeunes diplômés sans expérience professionnelle. Le chômage s'explique aussi souvent par les changements structurels que connaît ce secteur. A la suite des restrictions budgétaires, de nombreux pays ont vu se transformer radicalement la composition de leur main-d'œuvre et l'organisation du travail.

En même temps, on a enregistré une forte progression des formes d'emploi précaires, comme les contrats à durée déterminée et le travail temporaire. Les raisons de cette progression diffèrent d'un pays à l'autre. La transformation des modes de travail et la disparition des cloisonnements entre catégories de personnel soignant ont, elles aussi, introduit une certaine flexibilité.

L'impact des réformes sur les personnels de santé a varié d'un pays et d'un groupe de pays à l'autre. On notera à cet égard l'importance de cet impact dans certains pays d'Europe centrale et orientale où de nombreux travailleurs ont perdu leur emploi, et où il a fallu renoncer à la sécurité de l'emploi et à un haut niveau d'emploi dans le secteur de la santé et les services sociaux. Dans un certain nombre de pays en développement et d'économies en transition, les salaires n'ont pas été versés, et ce à cause des restrictions budgétaires.

Dans l'ensemble, les compressions d'effectifs qui ont accompagné le processus d'ajustement structurel ont touché davantage de femmes que d'hommes, surtout lorsque leur formation était inférieure à celle des hommes. Cela a été confirmé dans les pays d'Europe centrale et orientale. Les femmes qui travaillent dans des secteurs financés par le budget de l'Etat, comme les services sociaux (soins de santé y compris) et l'administration publique, seront très probablement les premières victimes du programme de stabilisation. La concentration des femmes dans les services collectifs et sociaux, et surtout dans la santé et l'enseignement, les rend particulièrement sensibles aux restrictions budgétaires imposées à ces secteurs, souvent dans le cadre d'un programme d'ajustement structurel. Pour appuyer ces faits par une analyse par pays, il suffit de noter l'importance de ces restrictions, car cela donne une idée des coupes effectuées dans les secteurs qui emploient beaucoup de femmes(1).

Les facteurs qui favorisent une organisation du travail plus souple sont nombreux. Dans l'ensemble, les patrons cherchent à transformer des coûts de main-d'œuvre fixes élevés en coûts variables. Le Royaume-Uni a été, sous le gouvernement conservateur, le premier pays d'Europe occidentale à adopter un système de concurrence contrôlée, mais aujourd'hui ce système est remis en cause par le gouvernement travailliste. Les efforts que font les employeurs de ce pays pour introduire des formes d'emploi plus souples face à l'incertitude contractuelle et aux restrictions budgétaires sont peut-être plus marqués et plus avancés qu'ailleurs. En embauchant des travailleurs temporaires, ils cherchent à relier la durée du contrat de travail à la durée de la période de financement garantie par l'acheteur. Cette situation n'a rien de nouveau pour certaines catégories de personnel. Elle existe déjà depuis quelque temps pour certaines catégories de personnel, comm