JMHSR/1998/10 - Note sur les travaux - Activités Sectorielles

Réunion paritaire sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé

La Réunion paritaire sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé s'est tenue au Bureau international du Travail, à Genève, du 21 au 25 septembre 1998.

Le Bureau avait publié un rapport⁽¹⁾ destiné à servir de base aux débats de la réunion. Ce rapport traitait des questions suivantes: les problèmes auxquels sont confrontés les systèmes de santé; les réformes dans le secteur de la santé; l'impact des réformes sur le personnel de santé; les tendances, la structure et le volume de l'emploi; l'impact des réformes sur la valorisation des ressources humaines, les relations professionnelles, les conditions de travail et la protection de la santé des travailleurs; les réformes et l'évolution des rémunérations; et la politique et les activités de l'OIT concernant les réformes dans le secteur de la santé.

Le Conseil d'administration avait désigné M. D. Willers, représentant du gouvernement de l'Allemagne au Conseil d'administration, pour le représenter et présider la réunion. Les deux vice-présidents élus par la réunion étaient: M. L. Serfaty (membre employeur) du groupe gouvernemental/employeur et M^me A. Kim See Khoo du groupe des travailleurs.

Ont assisté à la réunion les représentants gouvernementaux des pays suivants: Autriche, Belgique, Canada, Chine, Colombie, Koweït, Mexique, Pologne, Fédération de Russie, Slovaquie, Suède, Suisse, République tchèque, Turquie; cinq représentants des employeurs du secteur privé et 24 représentants des travailleurs étaient également présents.

Des représentants de l'Accord de libre-échange nord-américain et de l'Organisation mondiale de la santé assistaient à la réunion en qualité d'observateurs. Des observateurs des organisations internationales non gouvernementales suivantes ont également pris part à la réunion: Alliance coopérative internationale; Comité européen de l'hospitalisation privée; Confédération internationale des syndicats libres; Confédération mondiale du travail; Conseil international des infirmières; Fédération internationale des employés, techniciens et cadres; Fédération internationale des femmes diplômées des universités; Fédération internationale du personnel des services publics; Internationale des services publics; Organisation internationale des employeurs.

Président:	M. J. Servotte (Belgique)
Vice-président:	M. N. Surani (membre employeur)
Secrétaire:	M. J. Dejardin (Organisation internationale des employeurs) (OIE)

Président:	M. W. Lucy
Vice-présidents:	M. C. West Ocampo M. C. Kamondi M. J. Schlanger
Secrétaire:	M. A. Leather (Internationale des services publics) (ISP)

Le secrétaire général de la réunion était M. V. Morozov, directeur du Département des activités sectorielles. Le secrétaire général adjoint était M. V. Klotz, chef du Service des employés salariés et des travailleurs intellectuels; la secrétaire exécutive était M^me G. Ullrich, et les experts étaient M. W. Ratteree, M^me L. Wirth et M. J. Sendanyoye, également du Service des employés salariés et des travailleurs intellectuels. La greffière de la réunion était M^me T. Bezat-Powell du Département des activités sectorielles.

Dans son allocution d'ouverture, le président a mis l'accent sur l'écart existant entre l'accroissement des besoins de services de santé et la diminution des possibilités de financer ces services. Se référant à la situation dans son pays, l'Allemagne, et à l'attention accordée par la presse aux conséquences de la réforme des systèmes financiers des soins de santé pour le marché du travail de ce secteur, il a prié instamment les participants de ne pas faire de la question des systèmes de financement différents la préoccupation centrale des discussions de la réunion, mais de se concentrer plutôt sur les effets que les réformes ont sur la situation des travailleurs, sur leurs perspectives d'emploi, sur les conditions de travail, sur la protection de la santé et les rémunérations et sur les relations professionnelles. Il a souligné combien il était important de discuter du potentiel et des limites de la privatisation dans les secteurs de la santé qui pouvaient être différents d'une région à une autre. La privatisation ne peut pas être considérée comme une panacée pour les problèmes d'efficience et de finances du service public. Enfin, il convenait de discuter de la participation des personnes concernées par les processus de réforme, car leur exclusion pouvait compromettre le succès des réformes.

M. K. Tapiola, Directeur général adjoint du BIT, a mis en évidence le rôle vital du secteur de la santé pour le développement et le bien-être des sociétés partout dans le monde et le rôle de ses travailleurs dans la fourniture de services de soins de santé. Il a mis l'accent sur les défis particuliers qui appellent des réformes dans le secteur de la santé, tels que les changements démographiques, l'accès inégal aux services de santé, les coûts de plus en plus élevés, la structure et la gestion des systèmes de santé ainsi que les progrès technologiques. L'accès aux services de soins de santé est de plus en plus considéré comme un droit fondamental de l'homme; aujourd'hui, avec les politiques d'ajustement structurel et les contraintes économiques, beaucoup de pays sont toutefois obligés de réexaminer le financement et les prestations de services offerts par les systèmes de santé nationaux. Cela a conduit à nourrir le débat sur les politiques de réformes visant à améliorer l'efficacité et la qualité des services de santé, tout en abaissant ou en contenant les coûts. Les réponses des réformes de santé à ces questions ont été différentes selon les cas et englobent l'étude de politiques de réduction des coûts, d'amélioration de la qualité, d'égalité d'accès, de systèmes de gestion, de volume d'emploi et de conditions de travail. L'OIT s'occupe directement de certaines de ces questions et est préoccupée par leur incidence sur les conditions de travail dans les services de santé, sur la santé et la protection sociale de l'ensemble de la population active et sur les régimes de sécurité sociale. A cet égard, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est un partenaire naturel de l'OIT qui apporte son appui à sa stratégie de «La santé pour tous». Rappelant que les normes internationales fondamentales du travail sur la liberté syndicale et la négociation collective sont également applicables au secteur de la santé, M. Tapiola a relevé que ces normes sont limitées dans certains cas par la législation nationale, en particulier dans le secteur public des soins de santé. De plus, on estime souvent que certains services de soins de santé, tels que les services hospitaliers, font partie des «services essentiels» au sens strict du terme, dont l'interruption pourrait mettre en péril la santé, la sécurité et la vie de personnes ou de parties de la population. Dans certains pays, le droit de grève est par conséquent limité ou refusé. Le personnel des services de santé qui n'a pas le droit de grève devrait pouvoir bénéficier d'autres avantages, tels que de meilleurs salaires et conditions de travail, ainsi que d'un mécanisme impartial et rapide pour régler collectivement les conflits. Il a attiré l'attention sur des normes internationales du travail spécifiques à l'emploi et aux conditions de travail du personnel infirmier: la convention (n^o 149) et la recommandation (n^o 157) sur le personnel infirmier, 1977. Des évolutions intervenues récemment dans les services des soins de santé ont montré à maintes reprises combien les normes internationales du travail sont importantes pour établir et orienter le dialogue social. Les retards intervenant dans le paiement ou le non-paiement des salaires de travailleurs des services de santé dans plusieurs pays en développement et pays en transition, les risques accrus d'accidents du travail et de maladies professionnelles, les heures supplémentaires non rémunérées, le stress et la violence dans le secteur de la santé sont des signes alarmants du besoin de consultation entre partenaires sociaux, en des temps de maigres ressources financières. Au cours de la réunion, les participants seront appelés à aborder un large éventail de questions fondamentales du secteur de la santé, telles que le financement et l'emploi, la privatisation et la restructuration, la gestion de l'organisation du travail, les arrangements contractuels, la rémunération, la formation, des problèmes éthiques ainsi que des aspects de l'assistance devant être apportée aux pays en développement ou en transition afin qu'ils puissent offrir des services efficaces de meilleure qualité. En conclusion, le Directeur général adjoint a rappelé le rôle vital que jouent les travailleurs de la santé dans l'offre de services de santé. L'OIT est convaincue que les négociations et le dialogue social peuvent contribuer à la mise en œuvre de processus de réforme permettant de créer des emplois et des conditions de travail propices à l'offre de tels services, et que la participation active du personnel des services de santé au processus de réforme améliorera la qualité et l'efficacité des services fournis.

1. BIT, Réunion paritaire sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé, Genève, 1998: Conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé, 96 pp.

1. La réunion a procédé à l'examen de la question à l'ordre du jour. Conformément aux dispositions de l'article 7 du Règlement pour les réunions sectorielles, les membres du bureau ont présidé la discussion à tour de rôle.

2. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur était M. J. Servotte (Belgique), et le porte-parole du groupe des travailleurs était M. W. Lucy.

3. La réunion a tenu cinq séances consacrées au débat sur la question à l'ordre du jour.

4. A sa cinquième séance plénière, conformément aux dispositions du paragraphe 2 de l'article 13 du Règlement, la réunion a constitué un groupe de travail chargé de rédiger un projet de conclusions reflétant les points de vue exprimés au cours de la discussion sur le rapport. Le groupe de travail, présidé par le vice-président gouvernemental/employeur (M. L. Serfaty), était composé comme suit:

5. Dans son introduction au rapport préparé par le Bureau international du Travail, la secrétaire exécutive a remercié tous ceux qui ont contribué à son élaboration en fournissant des renseignements, et notamment ceux qui ont répondu au questionnaire envoyé par le Bureau. Le chapitre 1 présente les problèmes auxquels sont confrontés les systèmes de santé, y compris l'explosion des coûts de la santé, les contraintes budgétaires liées à la transition économique, l'ajustement structurel et la mondialisation, les problèmes inhérents aux différents systèmes et les carences de gestion, le progrès technique, l'insuffisance et l'inégalité de l'accès aux soins de santé, l'évolution démographique et le chômage de longue durée. Le chapitre 2 étudie les différentes réformes qui peuvent être entreprises pour régler ces problèmes, notamment les différents types de réformes de structure, de gestion, de financement et de personnel, les différents modes de privatisation, l'introduction d'éléments commerciaux dans le système de santé, la combinaison public/privé et le rôle des gouvernements, ainsi que les réformes basées sur des principes approuvés par des conférences internationales tenues récemment. Le chapitre 3 examine l'impact des réformes sur le personnel du secteur de la santé, qui est particulièrement dur pour le personnel dans les pays d'Europe centrale et orientale. Ce chapitre note en outre que l'emploi dans cette branche devrait augmenter, mais que des formes d'emploi plus précaires devraient aussi apparaître. Cette évolution sera davantage ressentie par les femmes que par les hommes. De plus, il met l'accent sur les liens avec les réformes de la fonction publique. Le chapitre 4 analyse les tendances, le volume et les structures de l'emploi - et notamment les définitions du personnel du secteur -, ainsi que la croissance à long terme dans la plupart des pays, la composition du personnel (en majeure partie qualifié ou semi-qualifié), la pénurie de personnel existant dans certaines catégories professionnelles, les disparités entre les pays et à l'intérieur des pays, la restructuration et la décentralisation de l'emploi, et les migrations. La mise en valeur des ressources humaines, les conditions de travail, la protection de la santé des travailleurs et les relations professionnelles sont abordées dans le chapitre 5, qui traite de questions telles que l'évolution du statut juridique des travailleurs, l'apprentissage à vie, l'égalité entre hommes et femmes, le temps de travail, l'adaptation du personnel aux changements techniques et structurels, les risques physiques, le stress, la violence au travail et la syndicalisation, la négociation collective et la participation des travailleurs aux réformes. Le chapitre 6 fournit des renseignements sur les réformes et l'évolution des rémunérations, y compris les différences de rémunérations entre les professions et entre les hommes et les femmes. Le chapitre 7 porte sur l'OIT et les activités de l'Organisation concernant les réformes du secteur de la santé, et le chapitre 8 fournit une liste de points suggérés pour la discussion en vue de servir de base aux débats.

6. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a félicité et remercié l'OIT d'offrir l'occasion d'examiner l'ensemble des problèmes liés au secteur de la santé. Le rapport est dense et de portée étendue, mais peut-être un peu trop philosophique et pas assez spécifique. L'orateur s'est demandé pourquoi l'OIT n'utilise pas, dans sa définition du concept de santé, la définition de l'OMS du bien-être physique, mental et social. Les points de vue divergents au sein même du groupe gouvernemental/employeur étaient dus à sa composition et aux situations économiques et conditions de travail différentes des pays qui y sont représentés. L'intervention des gouvernements s'est intensifiée et étendue à divers secteurs, y compris à celui de la santé. Dans tous les pays, quels que soient les montants alloués à la couverture sociale, la demande de systèmes de santé augmente alors que les coûts de santé sont déjà considérés comme étant trop élevés et que des économies sont nécessaires. La mauvaise définition des soins de santé de qualité empêche tout consensus sur ce point. D'aucuns estiment que les dépenses devraient être considérablement réduites, tandis que d'autres préconisent un contrôle de l'évolution des coûts tenant compte de la demande effective. Le groupe gouvernemental/employeur a estimé qu'une attention particulière devrait être accordée à la formation continue du personnel et que le niveau de l'emploi ne devrait pas seulement être maintenu mais relevé. Tous les points proposés pour la discussion méritaient d'être examinés.

7. S'exprimant en qualité d'observateur, la directrice de la Division du développement des ressources humaines et du renforcement des capacités de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré que l'OMS partage les préoccupations exposées de manière détaillée dans le rapport du BIT. Si le but de la réforme du secteur de la santé est d'améliorer l'équité, la qualité, la durabilité et l'efficacité des systèmes, la réalité dans de nombreux pays pauvres n'en reste pas moins sinistre. Les évolutions macroéconomiques et politiques ont conduit à une réduction des dépenses de santé publique, à la privatisation et à une augmentation des contributions payées par l'usager, ce qui a des répercussions négatives sur l'équité et l'accès aux soins, et dans bien des pays les travailleurs de la santé n'ont pas perçu de salaire depuis des mois. Outre la rémunération, le logement, l'eau potable et la salubrité, le transport et les approvisionnements appropriés sont des conditions fondamentales pour les professionnels de la santé. Parmi les autres points qui méritent d'être examinés figurent l'adéquation entre autonomie et responsabilité, notamment en ce qui concerne le personnel infirmier, les plans de carrière et le contrôle dynamique. Dans l'ensemble des six régions déterminées par l'OMS, les travailleurs qualifiés du secteur de la santé, de tous les niveaux, quittent le service public pour le secteur privé, le secteur de la santé pour le secteur commercial, et les pays pauvres pour les pays riches. Les répercussions des nouveaux accords commerciaux de l'OMC sur le secteur de la santé et son personnel font l'objet d'un examen attentif. La collaboration avec l'OIT en ce qui concerne les réformes de la fonction publique, les systèmes de paiement et leurs effets sur le personnel de santé se poursuit, tout comme les travaux sur la migration des professionnels de la santé, avec le concours du Conseil international des infirmières et de l'Association médicale mondiale. L'OMS se félicite de son étroite collaboration avec l'OIT et d'autres organisations sœurs, ainsi qu'avec des ONG et d'autres acteurs, collaboration qui s'inscrit dans le cadre de l'engagement en faveur de la santé pour tous au XXI^e siècle.

8. Le porte-parole du groupe des travailleurs s'est associé au groupe gouvernemental/ employeur et a remercié le BIT de son rapport, qui dresse un tableau général de la situation des systèmes de santé. Il a fait observer que l'incidence économique des soins de santé est plus importante que les sommes considérables dépensées ou que le nombre élevé de personnes employées, car le développement économique et la productivité dépendent d'une protection efficace et concrète de la santé publique. Les intérêts des travailleurs du secteur de la santé doivent être respectés dans le cadre des différentes initiatives de réformes visant à maîtriser les coûts, et les besoins accrus de soins de santé doivent être satisfaits. Les réformes peuvent comprendre des éléments tels que la décentralisation, la réduction des prestations, l'introduction de nouveaux mécanismes de financement, la privatisation ou des formules faisant intervenir à la fois le secteur public et le secteur privé. Comme l'indique le rapport du BIT, le fait de laisser libre cours aux forces du marché ne permet pas de trouver une solution appropriée aux problèmes des conditions d'emploi des travailleurs du secteur et des besoins en matière de soins de santé des citoyens. Des réformes telles que les compressions de personnel, le transfert de certains soins à un personnel moins qualifié ou un recours accru à des travailleurs à temps partiel et à des contrats individuels n'ont pas permis d'atteindre l'objectif d'un accès universel et équitable aux soins de santé, mais ont au contraire conduit à une grave détérioration des rémunérations et des conditions de travail des travailleurs de la santé ainsi qu'à une érosion de la qualité des soins. Parmi les effets négatifs, on peut citer une diminution de la sécurité de l'emploi, l'apparition de risques graves de santé et de sécurité au travail et de stress lié au travail. Des solutions combinant l'identification de ces risques, une formation et une réglementation sont nécessaires pour prévenir les blessures et les maladies ainsi que pour mettre en place des contrôles des infections adaptés. Etant donné que dans le secteur les femmes sont majoritaires aux postes de travail peu qualifiés et eu égard aux problèmes que cela soulève en matière d'égalité entre hommes et femmes, il est regrettable qu'il y ait eu peu de progrès dans l'application des conventions pertinentes de l'OIT. Les obstacles à une égalité entre hommes et femmes sont, entre autres, le manque de garderies, d'horaires flexibles, de formation et d'éducation permanente, de plans de carrière et d'égalité des chances en matière d'emploi. La négociation collective est la meilleure solution pour améliorer les conditions d'emploi des travailleurs du secteur de la santé, y compris des femmes, et tant les travailleurs du secteur public que ceux du secteur privé doivent bénéficier du droit de s'organiser et de négocier collectivement prévu par les conventions n^os 87 et 98 de l'OIT, conformément aux conclusions formulées lors de la première session de la Commission technique permanente pour les services médicaux et de santé (1992). Les membres travailleurs estiment qu'un certain nombre de conditions doivent être remplies pour que les réformes du secteur de la santé puissent être mises en œuvre avec succès: participation à l'élaboration et à l'application de toutes les initiatives; entente sur le principe qu'une rémunération adéquate, des conditions de travail satisfaisantes et la formation des travailleurs du secteur permettent d'offrir une meilleure qualité des soins aux patients; suivi rigoureux du gouvernement reflétant le fait que la santé publique et les soins médicaux sont essentiels pour le bien-être et le développement de la nation et ne constituent pas de simples marchandises qu'il vaut mieux abandonner au secteur privé.

9. Un observateur, le secrétaire général de l'Internationale des services publics, s'est félicité de l'occasion qui était offerte de débattre à nouveau, six ans plus tard, des conditions d'emploi et de travail dans le secteur de la santé. Il a regretté que la Commission technique permanente n'existe plus et a indiqué qu'il doutait que les activités liées à la santé fussent le premier sujet de préoccupation de l'OIT car les niveaux de personnel et le budget du Département des activités sectorielles n'étaient guère de nature à étayer une telle affirmation. Il pensait plutôt que certaines personnes souhaitaient éliminer les activités sectorielles de l'OIT à force de coupes budgétaires. De nombreux membres de son organisation ont adopté maintenant une attitude cynique envers les déclarations solennelles faites par les gouvernements ces dernières années et se demandent si le Conseil d'administration du BIT et les gouvernements ont réellement la volonté politique d'appliquer les décisions adoptées lors de précédentes réunions. Il a fait observer que peu de progrès ont été faits dans la mise en œuvre des décisions prises au cours de réunions internationales, notamment du Sommet mondial pour le développement social tenu à Copenhague en 1995 qui avait donné la priorité à la santé. L'OIT s'était vu accorder un rôle prédominant lors du Sommet afin de garantir le respect des normes fondamentales du travail internationalement reconnues dans tous les secteurs et la collaboration avec toutes les agences des Nations Unies, y compris la Banque mondiale et le Fonds monétaire international. De même, la Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé, adoptée sous les auspices de l'OMS en 1996, comprend un ensemble de principes en vertu desquels les systèmes de santé doivent être fondés sur la santé plutôt que sur les coûts, sur les opinions et les choix des populations, sur la qualité et sur un financement rationnel. Il a regretté que la Banque mondiale, principal acteur des réformes du secteur de la santé, soit absente, bien qu'ayant été invitée, et ne puisse pas exposer à la réunion les raisons pour lesquelles les réformes mises en place par la Banque ne tiennent pas compte des recommandations formulées par d'autres institutions comme l'OIT et l'OMS. Conformément à la Déclaration de l'OIT relative aux principes et droits fondamentaux au travail et son suivi adoptée en 1998 par la Conférence internationale du Travail, le Conseil d'administration doit veiller davantage à ce que l'OIT s'implique réellement dans les réformes du secteur de la santé menées par la Banque mondiale, comme convenu lors du Sommet social, et défendre sa position en tant qu'organisation internationale compétente et mandatée par sa Constitution d'établir et de s'occuper des normes internationales du travail. Il a espéré qu'à la prochaine session du Conseil d'administration (novembre 1998) le Président défendrait avec vigueur le rôle de l'OIT en la matière.

10. Un autre observateur, la représentante de la Fédération internationale du personnel des services publics, a félicité l'OIT d'avoir organisé cette réunion et a exprimé ses sincères remerciements pour l'invitation adressée à son organisation. S'agissant des réformes dans le secteur de la santé, il convient de rappeler l'importance de ce secteur puisqu'il emploie 35 millions de personnes dans le monde et qu'il représente un élément considérable de l'économie mondiale, doté d'une grande capacité de création d'emplois. L'oratrice a toutefois fait observer que moins de la moitié de la population mondiale vivant dans des pays qui se trouvent à divers niveaux de développement bénéficie actuellement de soins de santé de base. La mondialisation de l'économie et la réduction généralisée des budgets publics se traduisent dans la plupart des pays par des réformes des systèmes de santé. Il y a différents types de réformes tels que la privatisation, l'utilisation des techniques de gestion du secteur privé dans les services publics de santé ou la combinaison de systèmes de santé gérés par le secteur public et le secteur privé. Cependant, l'objectif principal de toute réforme devrait être de garantir un accès équitable ainsi que la solidarité entre les pays riches et les pays pauvres afin que les soins soient dispensés à tous de manière efficace. Les réformes doivent par ailleurs tenir compte de facteurs aussi variés que les technologies nouvelles, l'évolution démographique - notamment l'accroissement et le vieillissement de la population -, les changements dans les régimes de santé et les répercussions de l'aggravation du chômage sur les conditions du marché du travail. Compte tenu du fait que les coûts de personnel constituent souvent la proportion la plus élevée des coûts fixes des systèmes de santé, les questions liées aux ressources humaines - y compris l'équilibre entre médecins et personnel infirmier, le statut contractuel des travailleurs, les exigences actuelles et futures en matière de formation et l'égalité de traitement entre hommes et femmes - doivent être au cœur des préoccupations si l'on voulait que les réformes soient un succès. Etant donné que les réformes du secteur de la santé semblent aller de pair avec un accroissement de la charge de travail, une diminution de la sécurité de l'emploi et une aggravation des risques liés au travail, il est important d'évaluer la portée des répercussions des réformes sur la protection des travailleurs. Dans les pays en proie à la récession économique et, partant, à une réduction des ressources financières allouées aux soins de santé, les réformes posent des problèmes et ont des conséquences imprévues. Le poids relatif des intérêts privés par rapport au secteur public a eu une incidence sur la capacité des gouvernements à mener à bien les réformes en matière de santé dans certains pays à cause de l'introduction de facteurs idéologiques qui ne tiennent pas compte des considérations techniques. La Fédération internationale du personnel des services publics est un défenseur résolu des réformes dans le secteur de la santé visant à étendre la couverture des services de qualité à l'ensemble de la population sur une base équitable assortie d'une gestion flexible et efficace. Toute réforme de ce type devrait intervenir avec la participation des travailleurs au stade de la planification et de la mise en œuvre afin de garantir qu'il n'y aura pas de répercussions négatives sur les conditions de travail, la sécurité et la santé au travail, la qualité du service et les conditions d'emploi des travailleurs de la santé.

11. Un observateur, la représentante du Conseil international des infirmières, s'est félicité de la possibilité de débattre des répercussions de la réforme de la santé sur les travailleurs de ce secteur. Elle a remercié le secrétariat du BIT des consultations menées activement auprès des organisations non gouvernementales lors de la planification de la réunion et de l'élaboration du document de travail. Elle a fait l'éloge de la nature exhaustive du rapport et émis l'espoir que les conclusions de la réunion tiennent compte des exemples concrets des tendances actuelles décrites dans ledit rapport. Elle s'est inquiétée du fait que les réformes du secteur de la santé encouragent souvent une maîtrise des dépenses plutôt qu'une meilleure rentabilité, ce qui tend à porter atteinte à la responsabilité déontologique, à empêcher toute possibilité de carrière viable et à bloquer l'introduction de systèmes de rémunération justes. Des réformes récentes ont détérioré le climat de travail et sapé les mécanismes de représentation et de négociation collective. L'oratrice était convaincue que la réunion apporterait son appui au principe fondamental selon lequel le fait de garantir une négociation saine entre les partenaires sociaux sur les questions relatives au secteur de la santé est une mesure de sécurité fondamentale si l'on veut que les services fournis répondent à la demande des consommateurs. Une gestion saine des ressources humaines, notamment la promotion de profils de carrière séduisants, et un engagement envers la formation à vie sont essentiels pour obtenir un système de santé rentable. L'organisation de l'intervenante s'est engagée à soutenir les améliorations des conditions de travail et les processus d'organisation au sein du secteur de la santé.

12. Un observateur, représentante à la fois de la Fédération internationale des femmes diplômées des universités et du Groupe de travail ONG Genève sur l'emploi et l'évolution économique des femmes, a félicité le BIT de son excellent rapport et a salué le fait que l'un des points proposés pour la discussion fût l'impact de la réforme de la santé sur les questions d'égalité entre hommes et femmes sur le lieu de travail. Parmi les questions fondamentales devant être prises en considération lors de l'examen des réformes de la santé du point de vue de l'égalité entre hommes et femmes figurent la place prépondérante des femmes dans les emplois non rémunérés et le nombre croissant de femmes d'âge mûr appelées à assumer bénévolement les fonctions d'aide-soignante, d'infirmière ou de nourrice au service des membres de leur famille au sens large. Dans ces cas, leur contribution économique et les économies de soins de santé ne sont ni reconnues ni indemnisées. Le double fardeau imposé par la vie professionnelle et la famille a des répercussions sur les horaires de travail des femmes, leur accès aux postes de responsabilité, l'évolution de leur carrière et leur participation aux activités syndicales. L'oratrice a fait observer que le rapport des Nations Unies sur le développement présente, depuis 1995, les femmes comme les plus pauvres parmi les pauvres compte tenu de leur salaire et conditions de travail médiocres dus à un vide juridique en ce qui concerne des questions telles que le droit à la propriété, y compris la propriété foncière, le droit d'hériter, et la vie reproductive, ainsi qu'à l'absence d'un environnement favorable. Elle a rappelé que, selon la Constitution de l'OMS, l'éducation est une condition préalable à la santé, et elle a recommandé un programme de réformes destiné à introduire des changements institutionnels en vue de promouvoir un environnement favorable aux femmes, dans une perspective de la durée de leur vie active. Elle a estimé que l'OIT devrait, d'une part, poursuivre l'analyse de ces questions en tenant compte de la parité entre les sexes et, d'autre part, ventiler systématiquement les données d'après le sexe et l'âge de façon à mettre en évidence les inégalités fondées sur le sexe.

13. Des membres employeurs ont exposé leurs vues sur les opinions exprimées par des représentants travailleurs ainsi que sur la situation particulière dans un pays. Un membre employeur a précisé qu'aucun membre du groupe gouvernemental/employeur ne considérait les soins de santé comme un bien de consommation. Malgré des divergences au sein même de ce groupe, notamment entre certains gouvernements, au sujet de savoir si une mission d'intérêt public doit être l'apanage du secteur public, la grande majorité estimait que le secteur privé avait un rôle à jouer dans ladite mission d'intérêt public. Un autre membre employeur a fait savoir que dans son pays, le Venezuela, il existe un mécanisme tripartite au sein duquel les représentants des travailleurs, des employeurs et du gouvernement se prononcent sur les réformes du type de celles qui font l'objet du présent débat. Un nouveau système de soins de santé, qui devrait bientôt entrer en vigueur, venait d'être approuvé; il établit un équilibre entre les indemnités appropriées versées aux travailleurs et les soins offerts aux patients. Ce système a pour but de devenir exhaustif, d'englober le contrôle de la santé, le logement, les pensions et les loisirs, et de garantir les mêmes prestations de service à l'ensemble de la population du pays, par le biais d'une combinaison de services publics, semi-publics et privés. Les travailleurs auraient ainsi le choix d'adhérer à tel ou tel système en fonction de leurs besoins, la priorité étant accordée aux soins de santé primaires et aux mesures de prophylaxie. Vu la proportion élevée de femmes dans le secteur de la santé, les questions d'égalité entre hommes et femmes ont été prises en considération dans l'élaboration de ce système.

14. Au cours de la discussion, un membre travailleur et le représentant du gouvernement de la Fédération de Russie ont déclaré qu'ils souhaitaient que les résultats de la réunion soient édités en langue russe afin d'en faciliter la compréhension par les pays où cette langue est parlée. Le président a expliqué que, pour des raisons financières, le Conseil d'administration du BIT avait décidé que les rapports établis en vue des réunions sectorielles seraient publiés dans les trois langues officielles de l'Organisation, à savoir l'anglais, l'espagnol et le français. Lorsque des personnes de langue arabe, chinoise, allemande et russe participaient à la réunion, un extrait du rapport était disponible dans ces langues. Etant donné que les budgets alloués à ces réunions étaient fixes, une augmentation du nombre des langues dans lesquelles les versions complètes du rapport sont publiées entraînerait probablement une réduction du nombre de réunions de ce genre, et seul le Conseil d'administration est en mesure de prendre une telle décision.

15. Les membres travailleurs ont abordé la question des conditions nécessaires pour la fourniture de soins de qualité et le succès des réformes en définissant la santé comme un ensemble d'éléments physiques, psychiques et sociaux. Une distribution plus équitable des richesses à l'intérieur des pays, même les plus riches, et entre des pays ayant des niveaux socio-économiques différents permettrait d'obtenir des résultats dans ces trois domaines. Les membres travailleurs ont déclaré que les réformes sont indispensables pour améliorer les soins de santé, mais que de nombreuses réformes ont été engagées dans une mauvaise direction et s'écartent notamment des recommandations formulées par la Conférence d'Alma-Ata relatives aux soins de santé primaires. La décentralisation des soins de santé a conduit dans certains pays à une diminution du contrôle sur la gestion. Les réformes fondées sur les coûts, dont la nature est quasiment idéologique et qui représentent un des grands thèmes de la Banque mondiale, les réductions des investissements publics consacrés aux soins de santé, les contraintes liées au remboursement de la dette et l'augmentation des privatisations, tous ces éléments convergent afin que les coûts pèsent davantage sur les usagers, mais ils ne contribuent pas forcément à une réduction globale des coûts, alors qu'ils impliquent la création d'un système à deux vitesses dans lequel les soins de santé de qualité et le choix des fournisseurs de ces soins s'offrent à ceux qui ont les moyens de payer, tandis que des soins de qualité moindre et un choix réduit sont le lot de ceux qui ne peuvent pas payer. Il en résulte des taux de mortalité plus élevés dans certains pays, en particulier de la mortalité infantile, une détérioration générale de la santé des populations et une baisse de confiance dans le système de santé. En outre, les réformes visant à réduire les coûts pèsent souvent davantage sur certains éléments du système que sur d'autres; ainsi, dans un pays, les réformes ont conduit à une réduction des coûts dans les hôpitaux, mais ont favorisé l'accroissement des dépenses de médicaments, alors que dans un autre pays le prix des médicaments est tellement élevé maintenant que la population n'est pas en mesure de les acheter. Les réformes visant à réduire les coûts exercent souvent une pression sur les salaires et sur la sécurité de l'emploi des prestataires de soins de santé, en majorité des femmes. Un gros problème résulte du fait que les travailleurs du secteur ne sont pas consultés: leurs points de vue sur les réformes qui sont nécessaires ou souhaitables ne sont pas pris en considération lors de l'élaboration et de l'application de ces réformes. Tout comme l'éducation, la santé a un rôle essentiel à jouer dans les politiques sociales du développement durable. Les principes de l'OIT devraient être rappelés lors des discussions internationales sur les réformes nécessaires, alors que l'Organisation des Nations Unies doit jouer un rôle plus actif pour définir les réformes des systèmes de santé appropriées si elle ne souhaite pas être dépassée comme la Société des Nations.

16. Les membres travailleurs ont estimé que les réformes des systèmes de santé devraient se faire selon certains principes directeurs, qui pourraient comprendre entre autres:

17. Le porte-parole du groupe des travailleurs a déclaré que sur un certain nombre de points il existe une convergence de vues avec le groupe gouvernemental/employeur, notamment sur le fait que la définition de la santé devrait englober le bien-être social de la société dans son ensemble, que la qualité des soins de santé devrait être garantie par les autorités compétentes et qu'il s'agit d'un droit du citoyen. Les responsables politiques devraient adopter des principes englobant les concepts de dignité et d'équité en matière de création, de fourniture et d'accès à des soins de santé corrects. Si les points de vue exprimés par les travailleurs traduisent une certaine irritation à l'égard des réformes, cela s'explique par les situations concrètes que connaît leur pays, notamment les résultats des processus axés sur le marché imposés par le FMI et la Banque mondiale.

18. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a tout d'abord relevé que les énormes progrès réalisés par la médecine et les importants changements démographiques intervenus dans la plupart des pays ont profondément modifié les systèmes de santé. Les soins de santé ne sont pas un bien de consommation ou une marchandise, mais un droit. Aucun membre de son groupe n'est en faveur d'un rationnement des soins de santé, mais la rationalisation des services offerts est nécessaire dans la plupart des pays; il faut notamment promouvoir la médecine préventive même si elle implique un accroissement de certaines dépenses. La surconsommation des soins de santé résultant de dépenses insensées ne profite à personne. Les représentants gouvernementaux et les membres employeurs condamnent et considèrent comme inacceptable et immoral le concept «d'euthanasie économique» en vertu duquel les personnes qui atteignent un certain âge se voient refuser l'accès aux soins pour des raisons de coûts. La définition de soins de santé appropriés doit inclure des aspects physiques et psychiques, et tenir compte du contexte global des réformes et de leur durée. Les travailleurs sont mécontents de bon nombre de réformes actuelles parce qu'ils ne voient que les aspects négatifs induits par les premières étapes des réformes, alors que les effets positifs n'apparaîtront clairement que lorsque les réformes seront achevées. Pour mesurer la qualité des soins de santé requis, il est nécessaire d'établir des normes au plan national à partir desquelles une évaluation de la qualité du service peut être effectuée par des professionnels du secteur dans chaque catégorie, et non pas par des personnes extérieures. Lorsqu'il s'agit de déterminer la qualité des soins et les réformes nécessaires à leur amélioration, les patients et leur famille ne sont pas suffisamment consultés, pas plus que les travailleurs de la santé, ces derniers devant être considérés comme un groupe distinct des travailleurs en général qui, eux, devraient être considérés comme les usagers des systèmes. Les réformes ne peuvent être fructueuses si elles sont imposées, et toutes les personnes concernées par les soins de santé - usagers et fournisseurs - devraient être associées à leur élaboration et à leur mise en œuvre. Or l'efficacité de la consultation suppose que les gouvernements participent, en collaboration avec les usagers et les fournisseurs, à l'élaboration d'un accord dans l'intérêt de tous, au lieu de s'en tenir à des débats futiles. En outre, une distinction devrait être faite entre la couverture des soins de santé publique, qui fait partie du concept de «solidarité» et qui est destinée à ceux qui n'ont pas les moyens de payer, d'une part, la couverture d'assurance généralisée telle que l'assurance invalidité, d'autre part, et, enfin, d'autres systèmes de sécurité sociale et régimes d'assurance privée offrant une couverture aux personnes assurées. Chacun de ces systèmes doit garantir l'accès à des soins de santé de qualité, et il est hors de question d'introduire un système à deux vitesses. Les services de santé ont une mission d'intérêt public dans la mesure où ils offrent des services au public, ce qui ne signifie pas pour autant qu'ils doivent nécessairement être fournis par le secteur public. Une partie du groupe gouvernemental/employeur était favorable à ce concept, mais la majorité des membres de ce groupe estimaient que la concurrence conduisait à la qualité, et que sans concurrence la qualité diminuerait. Il conviendrait en outre d'établir une distinction entre ceux qui fournissent les soins de santé et ceux qui les financent, ces rôles étant en grande partie assumés par les gouvernements, qui doivent par ailleurs fixer les normes et les conditions applicables à ce secteur, sans pour autant être contraints de fournir la totalité des soins de santé.

19. Des représentants gouvernementaux ont constaté que plusieurs éléments avaient une incidence sur les conditions des soins de santé dans leur pays. Le représentant du gouvernement de la Fédération de Russie a fait observer que les transformations économiques sans précédent observées dans son pays ont eu des répercussions considérables sur l'accès aux biens et aux services, les conditions générales d'emploi et les salaires du personnel de santé. Dans les pays en transition vers une économie de marché, le processus de restructuration, qui a donné lieu à de profondes mutations, s'est révélé difficile. Une série de réformes ont été engagées sous la coordination de l'OIT, de la Banque mondiale, du FMI et d'autres organisations internationales. L'aspect social des problèmes n'est toutefois pas une priorité aux yeux des institutions financières internationales. Seule une analyse approfondie de la situation actuelle en Russie peut déboucher sur une solution de ces problèmes. Dans les pays d'Europe centrale et orientale, la collaboration entre les partenaires sociaux, qui repose sur un meilleur système ou réseau d'informations favorisant l'échange de ces informations et, partant, la planification et l'élaboration de politiques, pourrait apporter des solutions à ces problèmes à multiples facettes, selon les requêtes formulées dans les conclusions de l'atelier OIT/ISP sur les réformes de santé, qui s'est tenu à Prague en 1997. Le représentant du gouvernement de la Chine est convenu que l'aspect humain joue un rôle important pour la garantie de la qualité et l'accès aux soins de santé; la considération pratique la plus importante était que les soins de santé fussent à la fois abordables et offerts sur une base durable. Dans son pays, l'accent est mis sur un accès financièrement abordable aux soins de santé primaires pour l'ensemble de la population. Aujourd'hui, la Chine est en train de mettre en place un système public d'assurance maladie de base pour tous les employés des zones urbaines. Trois valeurs et concepts supplémentaires ont été ajoutés aux valeurs et objectifs définis par l'OIT et l'OMS, à savoir: les soins de santé primaires sont considérés comme les meilleurs soins de santé accessibles; l'efficience du système est fondée sur l'affectation de ressources de soins de santé limitées destinées à ceux qui en ont un besoin urgent; et le principe de l'équité doit permettre d'offrir des soins de santé au plus grand nombre. Au cours de la décennie écoulée, les coûts des soins de santé se sont accrus de 20 pour cent par an, ce qui représente plus de deux fois le taux de croissance du PIB. Les travailleurs de la santé bénéficient d'une bonne situation; leurs salaires, leur couverture de sécurité sociale et leur réputation sont comparables à ceux d'autres catégories de fonctionnaires estimés, tels que le personnel de l'administration, les enseignants et les policiers.

20. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a une nouvelle fois souligné quatre points essentiels. Premièrement, aucune confusion ne devrait exister entre les soins de santé primaires et les soins donnés en milieu hospitalier. Le groupe s'est prononcé en faveur de la prophylaxie et de l'accès pour tous aux soins de santé primaires. Deuxièmement, le groupe s'est opposé aux plans clés en main et prétendument exhaustifs imposés de l'extérieur. Troisièmement, l'évaluation et le contrôle de programmes qui bénéficient d'un soutien financier provenant de fonds internationaux ne devraient pas relever des institutions financières internationales mais de professionnels de la santé impliqués dans le processus d'évaluation à tout niveau (médecins, infirmiers, etc.), et la formation devrait être conçue de manière à favoriser ce processus. Quatrièmement, une consultation efficace avec les personnes directement impliquées dans le système de soins de santé est nécessaire pour arriver à un accord volontaire reposant sur une concordance de vues.

21. Le représentant du gouvernement du Canada a mis l'accent sur la diversité des conceptions de réforme. Dans son pays, ce type de processus n'est pas courant. Il existe plusieurs niveaux de consultation, et la consultation a été beaucoup utilisée pour débattre de la mise en œuvre de la réforme dans les différentes provinces de son pays. Quelques éléments du système privé existent aux côtés des programmes garantis par l'Etat, mais les programmes financés par des fonds publics et gérés par des organisations telles que les conseils de santé régionaux autonomes sont largement soutenus. En fait, conformément à un des principes de la loi canadienne sur la santé, les programmes garantis par l'Etat doivent être mis en œuvre et gérés par des organismes publics. En confiant leur gestion et leur mise en œuvre à des conseils de santé régionaux à but non lucratif ce principe est respecté. Ces services ne doivent toutefois par forcément être directement gérés par les gouvernements.

22. Le porte-parole du groupe des travailleurs est convenu de la nécessité de recourir à un processus global de consultation impliquant toutes les personnes concernées par les soins de santé, mais faisant une distinction entre, d'une part, la mise en œuvre de programmes de réformes élaborés en tenant compte de l'avis de tous les travailleurs et, d'autre part, la négociation des conditions de service avec les organisations de travailleurs. Le groupe des travailleurs reconnaît également la nécessité d'introduire dans le processus de réforme une évaluation et un suivi, visant notamment les préoccupations relatives à la déontologie et la protection des travailleurs. Le groupe est en outre favorable à l'introduction de la prophylaxie dans les soins de santé.

23. Des membres travailleurs ont débattu de l'impact des réformes et de leurs causes profondes dans leur pays, ainsi que des moyens permettant de garantir une participation accrue des travailleurs aux décisions relatives à ces réformes. Dans certains des pays les plus pauvres, les réformes imposées par les institutions financières internationales dans le cadre de processus de prise de décisions non démocratiques ont largement contribué à anéantir le système de santé public. Les pays donateurs pourraient jouer un rôle essentiel en insistant sur le plein engagement des travailleurs de la santé dans la mise en œuvre des réformes. Dans les pays à revenu plus élevé, les facteurs démographiques et la privatisation ont incité les gouvernements à rationaliser le budget de la santé. Au Japon, par exemple, 80 pour cent des soins de santé sont fournis par le secteur privé; le nombre de lits d'hôpitaux par habitant est le plus élevé du monde, et les fournisseurs de soins de santé sont nettement excédentaires. Cette situation a finalement conduit à une réduction du nombre des institutions de santé. La privatisation a été accompagnée d'un recul des responsabilités de l'Etat envers des services qui jouent un rôle important au plan politique, d'un abaissement du niveau des normes et de menaces qui pèsent sur le maintien des services de santé communautaires financièrement non viables. Des divergences entre les objectifs de gestion et les besoins des usagers sont apparues, se traduisant par une réduction des coûts et une modification de l'emploi qui ont sapé la motivation du personnel soignant et diminué la qualité du service. Dans des pays à revenu moyen comme l'Argentine, les compagnies d'assurances privées couvrent les travailleurs à revenu élevé et à faible risque, ruinant ainsi le concept de solidarité qui étaie la couverture universelle. De ce fait, bon nombre de travailleurs n'ont pas accès aux services de santé. La combinaison public/privé dans des pays tels que l'Afrique du Sud, où 61 pour cent des dépenses totales de santé profitent à 20 pour cent de la population, a réduit l'accès aux services de santé et le niveau d'emploi. De plus, les travailleurs n'ont pas été impliqués dans l'élaboration et la mise en œuvre des politiques. Les membres travailleurs ont estimé que la responsabilité des gouvernements devrait être rétablie au niveau approprié par le biais de conseils ou autres forums consultatifs où seraient représentées l'ensemble des parties prenantes aux décisions politiques, en particulier les usagers et les fournisseurs, de façon à fixer les limites et l'orientation des réformes. Les travailleurs représentés dans des syndicats devraient eux aussi jouer un rôle plus direct au sein des conseils d'hôpitaux et auprès des autorités locales de santé.

24. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a fait observer que l'égalité de l'accès aux soins de santé reste un objectif raisonnable pour certains pays mais qu'il demeure une utopie pour d'autres, car il existe encore des inégalités en matière d'accès aux soins de santé dans presque tous les pays. L'une des questions essentielles est de savoir si le financement par l'Etat des soins de santé et de l'assurance sociale devrait être à parts égales, quels que soient les moyens financiers des patients, ou s'il convenait d'opter pour un traitement différentiel où les plus nantis paieraient davantage que les plus démunis pour un même traitement. Il semble qu'il n'y a pas de consensus sur cette question, alors que l'on sait que les patients n'ayant pas les moyens de payer leurs soins de santé sont plus susceptibles de finir aux urgences. La principale préoccupation des pays en développement et des pays en transition porte sur la fourniture de soins de santé primaires à la population dans son ensemble. Aucune solution n'étant possible au plan national, l'élaboration de systèmes de soins de santé appropriés repose sur des projets et des partenariats avec des donateurs et des agences internationales. Ces projets devraient être exhaustifs et inclure également un volet sur la formation. Ils devraient par ailleurs faire l'objet d'un contrôle et d'une évaluation non seulement de la part de ceux qui les financent, mais aussi des professionnels de la santé qui sont concernés à tout niveau.

25. Le porte-parole du groupe des travailleurs a estimé qu'il devrait exister davantage de consultations et de collaboration entre les agences internationales telles que l'OIT, l'OMS, le FMI et la Banque mondiale non seulement au sujet des réformes, mais aussi des programmes de santé en général. En principe, le processus de consultation entre la Banque mondiale et les gouvernements n'implique ni les travailleurs ni les consommateurs. L'OIT devrait absolument jouer un rôle dans le processus d'ajustement structurel, qui se traduit presque systématiquement par des réductions dans les dépenses intérieures. Les réformes de santé sont encore souvent au stade expérimental; c'est pourquoi elles devraient impliquer une plus grande participation des consommateurs et des travailleurs. Une autre question devant être abordée est la migration des professionnels de la santé vers des pays industrialisés et, partant, l'épuisement des ressources disponibles pour les pays en développement et les pays en transition.

26. Un membre employeur a fait observer que des résultats encourageants ont été obtenus au Maroc en matière de fourniture de soins de santé primaires, surtout dans le cadre de programmes de prévention et de campagnes de vaccination. Cela a été rendu possible en grande partie grâce à la mise en place de centres de soins employant des médecins et de dispensaires dirigés par le personnel infirmier. Toutefois, les progrès techniques dans le secteur de la santé profitent surtout au secteur privé dans les villes et représentent donc une inégalité de l'accès aux soins. Selon lui, la fiscalité a un rôle important à jouer dans l'amélioration de l'accès aux soins dans les pays en développement. Par exemple, la taxe sur la valeur ajoutée appliquée aux traitements médicaux devrait être supprimée car elle accroît le coût des soins. De même, des mesures d'incitation à l'investissement devraient exister pour le secteur de la santé comme dans d'autres secteurs économiques. Un dialogue social et tripartite est essentiel si l'on veut étendre la couverture des soins de santé dans les pays en développement, pour autant que les parties soient réellement prêtes à chercher des solutions et à les appliquer. Les organisations internationales doivent jouer un rôle important pour encourager l'investissement dans le secteur de la santé non seulement dans le secteur public, mais aussi dans le secteur privé.

27. Le représentant du gouvernement de la Slovaquie a indiqué que les réformes opérées dans le secteur de la santé dans les pays en transition se déroulent dans un contexte de changement radical du système politique, y compris en matière de financement, d'organisation et de structure des services de santé. Cela signifie que les systèmes de santé évoluent de manière beaucoup plus rapide et ont un impact beaucoup plus important sur la population que dans d'autres pays. Depuis 1991, une évolution positive du dialogue social a permis d'aborder des problèmes courants, et la négociation collective a abouti à des accords écrits. Des réunions internationales comme celle-ci sont d'une grande utilité pour les pays en transition.

28. Un membre travailleur a formulé de sérieuses réserves quant aux réformes du secteur de la santé proposées en Bulgarie dans un contexte où 80 pour cent de la population vit déjà au-dessous du seuil de pauvreté. A la suite de ces réformes, seuls les services d'urgence et les services psychiatriques doivent fonctionner conformément au principe de la responsabilité publique, et la population sera confrontée à une pénurie de services dans d'autres domaines tels que le diagnostic précoce des maladies et les soins de longue durée. Elle a indiqué que cette situation serait une violation de la Charte de Ljubljana.

29. Un membre travailleur, s'exprimant au nom de son groupe, a déclaré que les perspectives d'emploi sont peu satisfaisantes car les tendances récentes se caractérisent par une diminution du niveau d'emploi, un recours plus important à la sous-traitance, à l'approvisionnement à l'extérieur et aux horaires variables, une migration forcée du personnel de santé vers des horizons étrangers meilleurs, la stagnation des salaires, l'augmentation des heures de travail et une diminution des droits des travailleurs. Le secteur de la santé est particulièrement sensible aux changements de politique sociale, et il est par conséquent important de garantir une stabilité de l'emploi afin de retenir des professionnels expérimentés et de leur offrir des possibilités de progresser dans leur carrière. C'est pourquoi les normes internationales applicables au personnel du secteur de la santé, notamment celles relatives aux coefficients de personnel en fonction des capacités du pays et la détermination des niveaux de qualifications, devraient êtres respectées par les pouvoirs publics, et l'Etat devrait jouer un rôle réglementaire important dans les activités du secteur privé, en ce qui concerne tout particulièrement les conditions de service et le règlement des conflits. Les organisations de travailleurs doivent être étroitement associées à l'adoption de programmes de réformes.

30. Le porte-parole du groupe des travailleurs a déclaré que la convention (n^o 149) sur le personnel infirmier, 1977, tout comme les conclusions adoptées lors de la première session de la Commission technique permanente pour les services médicaux et de santé (Genève, 1992) fournissent un cadre aux discussions en matière de coefficients de personnel et de conditions d'emploi convenables. Le personnel des services de santé constitue une équipe, et la particularité de ces systèmes semble être qu'il n'est pas possible d'avoir de combinaison efficace privé/ public pour la fourniture des soins. Par exemple, le personnel chargé de la diététique, du nettoyage, de l'entretien et du blanchissage fait partie intégrante du système de fourniture; ce personnel devrait bénéficier des mêmes droits que les autres catégories de personnels, même si les employeurs les considèrent souvent comme étant à part. Les forces en jeu sur le marché exploitent les professionnels à l'intérieur du système, tout comme la concurrence entre les nations en matière de personnel qualifié et la mise en œuvre de programmes d'immigration organisés pour importer du personnel qualifié. L'OIT devrait se préoccuper de ces situations et adopter à cet effet des normes ou des politiques concertées. La formation par rotation de poste est de rigueur dans les systèmes de santé et a permis d'élargir la formation de certaines catégories, même si elle n'est pas toujours appropriée, mais la rémunération et les avantages liés aux nouvelles fonctions ne suivent pas. Ces pratiques portent préjudice aux individus concernés et tendent à déclasser d'autres postes étant donné que des fonctions sont déléguées aux personnels ayant suivi un recyclage. Les travailleurs se sont montrés préoccupés par la tendance à recourir au temps partiel et à l'emploi de main-d'œuvre temporaire dans le secteur des soins de santé et à la conclusion de contrats de travail individuels. La transformation de postes à plein temps en postes à temps partiel et emplois occasionnels, motivée par les coûts plutôt que par la qualité des soins, tant dans le secteur public que dans le secteur privé, a inévitablement une incidence sur le système de soins aux patients. Les droits et les avantages des travailleurs sont également affectés dans des pays où les accords de négociation collective prévoient certains avantages pour les travailleurs à temps plein. Les travailleurs à temps partiel ou la main-d'œuvre temporaire devraient bénéficier de la même protection que les travailleurs à temps plein du secteur; le fait que leur travail soit calculé sur une base horaire ne devrait pas se traduire par une diminution de leurs droits. De plus, le travail à temps partiel ne devrait pas être imposé aux travailleurs. Le meilleur moyen d'assurer une protection est la négociation collective avec les employeurs. Malheureusement, on peut citer de nombreux cas dans lesquels les travailleurs du secteur de la santé ne sont pas protégés par les normes internationales du travail. Les remarques de l'orateur ont été appuyées par un membre travailleur qui estimait que le concept de travail d'équipe intégré est un élément essentiel de l'approche préventive et holistique de la fourniture des soins de santé. Il existe de nombreux exemples des conséquences malheureuses qui surviennent lorsque la notion de profit se substitue aux normes car les sous-traitants font de fausses économies (par exemple, baisse du niveau d'hygiène dans beaucoup d'hôpitaux où les personnes, comme l'affirment certains, ne guérissent pas mais contractent des maladies). La baisse des conditions de service et de la rémunération des travailleurs du secteur de la santé induite par le recours à la sous-traitance est un frein à un indispensable travail d'équipe.

31. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a estimé au contraire que les perspectives d'emploi n'étaient pas si négatives d'un point de vue quantitatif, mais que, de toute évidence, l'apparition de la sous-traitance créait de nouvelles circonstances. Les responsabilités en matière de fourniture de soins de santé et de progrès techniques se sont traduites par un besoin de sous-traitance; or une distinction doit être faite entre les activités directement liées aux soins de santé et le soutien logistique. C'est aux fournisseurs de soins de santé concernés, qu'il s'agisse d'individus ou d'institutions, qu'incombe la responsabilité d'exercer ces activités, conformément aux normes et aux contrats établis par les pouvoirs publics ou, le cas échéant, par un organisme privé. Quant aux activités logistiques, qui, aux yeux des membres du groupe gouvernemental/ employeur, ne relèvent pas des compétences et métiers de base exercés dans le cadre d'une institution de santé publique - blanchissage, restauration, nettoyage, etc. -, elles peuvent faire l'objet d'un contrat de sous-traitance, à condition qu'elles s'inscrivent dans le cadre de normes et de contrats établis par les pouvoirs publics. Une telle distinction n'implique pas pour autant l'existence de discriminations au détriment des droits du personnel employé en sous-traitance. Le groupe gouvernemental/employeur a estimé que le droit à la consultation et à la participation à la gestion accordé aux responsables de la santé au sein d'un établissement devrait être respecté, et qu'à cet égard les travailleurs de la santé sont suffisamment couverts par les normes internationales. La question de la négociation collective n'a pas fait l'unanimité au sein de ce groupe. Parmi les autres points qui, de toute évidence, méritent d'être signalés figure la «fuite des cerveaux» du personnel qualifié dans certains pays. On ne peut pas nier l'existence du travail à temps partiel, forme d'emploi précaire (même si le terme est vague) dans le secteur des services, qui peut revêtir les formes les plus variées. Les contrats de courte durée devraient s'assortir de prestations de protection sociale intégrales, qu'il s'agisse d'un employeur du secteur public ou du secteur privé, y compris pour ces travailleurs dont la nature juridique du poste est passée du statut de fonctionnaire à un statut ordinaire. Les travailleurs à temps partiel devraient bénéficier sur une base équitable des mêmes avantages que les travailleurs à temps plein. Il est important de conserver les possibilités de choix d'un travail à temps partiel car il existe une demande pour certains personnels, et pas seulement dans le service public, et le travail à temps partiel permet aux travailleurs de concilier vie professionnelle et obligations d'études par exemple.

32. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a confirmé que la main-d'œuvre employée dans le secteur de la santé est majoritairement féminine, et que pour un certain nombre de ces femmes la carrière est interrompue ou son cours modifié par le mariage, les naissances et les responsabilités familiales. En outre, les femmes sont souvent reléguées aux postes les moins bien rémunérés. Certains membres du groupe gouvernemental/employeur ont estimé que les réformes aggravaient l'impact négatif sur les femmes, tandis que pour la majorité du groupe les conclusions adoptées sur ce point lors de la première session de la Commission technique permanente des services médicaux et de santé étaient encore d'actualité.

33. Un membre travailleur, intervenant au nom de son groupe, a rappelé le principe fondamental selon lequel toute forme de discrimination fondée sur le sexe doit être combattue en raison de son caractère injuste allant à l'encontre du but visé. Or, dans bien des pays, les femmes sont les plus touchées par les licenciements et par l'apparition de la sous-traitance, conséquences des réformes du secteur de la santé. Les compétences, l'expérience acquise dans ce domaine et la méritocratie devraient être les critères sur lesquels se fondent les décisions en matière d'emploi, mais, étant donné la nature subjective de ces concepts, la rémunération et la promotion fondées sur le mérite devraient être définies dans le cadre d'une convention collective qui précise les critères utilisés pour définir le mérite. Les femmes souffrent par ailleurs de la violence au travail, notamment dans les hôpitaux psychiatriques et lorsqu'elles travaillent la nuit ou le week-end, c'est-à-dire bien souvent quand les effectifs sont réduits, conséquence immédiate des réformes ayant réduit le ratio de personnel. Dans certains pays, des employées ont été violées. Le harcèlement sexuel sur le lieu de travail est un autre problème. Etant donné que le secteur de la santé emploie davantage de femmes que les autres secteurs, des dispositions particulières devraient être prises en vue de les aider à résoudre les problèmes susmentionnés et à alléger le fardeau de leurs responsabilités familiales. Ces dispositions pourraient porter sur une nouvelle conception des postes, des heures de travail, et des systèmes de travail posté, des services de garde des enfants et des congés, tels que le congé pour enfant malade, le congé non rémunéré pendant les années formatrices de l'évolution de l'enfant avec garantie de retrouver son poste, et la possibilité d'opter pour un travail à temps partiel régi par des conventions collectives. Le Conseil d'administration du BIT devrait encourager vivement les Etats Membres à adopter des mesures qui fassent valoir l'égalité des droits et des chances pour les hommes et les femmes travaillant dans le secteur de la santé.

34. Les membres travailleurs ont rappelé les conséquences particulières de certaines réformes dans les pays en développement. La commercialisation des soins de santé, par le biais des redevances à la charge de l'usager par exemple, a eu des répercussions négatives sur les travailleuses et les patientes dans bon nombre de pays d'Afrique. Ce type de dépenses ne devrait pas s'appliquer aux services de maternité et de pédiatrie. Les infirmières en particulier ont besoin d'être spécialement protégées sur le lieu de travail en raison de leur contact étroit et constant avec des patients, notamment en cas de risque élevé de contagion virale et bactériologique. En Chine, où les femmes constituent les deux tiers de la main-d'œuvre du secteur de la santé, les changements survenus dans l'économie de marché socialiste ont accru la concurrence, ce qui a eu des répercussions sur l'emploi des femmes. Les syndicats devraient jouer un rôle plus actif dans le processus de réforme afin d'en atténuer l'impact négatif sur les femmes par des mesures telles que celles qui ont été adoptées en Chine, à savoir: conventions collectives régissant les conditions d'emploi, les droits et les devoirs des travailleurs; participation active à la fourniture des soins de santé et vulgarisation grâce à des réunions du personnel; promotion d'une législation non discriminatoire, telle que la législation régissant la profession des infirmiers ainsi que la loi sur les médecins devant entrer en vigueur prochainement.

35. Un certain nombre de membres travailleurs ont souligné les répercussions négatives de la restructuration et des réformes sur le secteur des services sociaux et de santé dans plusieurs pays. Le cas de la Finlande mérite d'être salué, car les réformes visent à introduire des soins de santé non institutionnels moins coûteux, en vue de compléter les soins dispensés à domicile, afin de répondre partiellement à un accroissement de la demande lié à l'augmentation du taux d'infections par le virus VIH. Or cette restructuration, qui a donné lieu à des transferts forcés de personnel, n'a pu se faire sans recyclage partiel et réduction de personnel, dont les effets ont été alourdis par la grave récession économique du début des années quatre-vingt-dix. Le taux de chômage dans ce secteur a ensuite oscillé entre 7 et 12 pour cent pour s'établir à 7 pour cent. Parmi les conséquences des réformes engagées dans un contexte de marasme économique, on distingue une augmentation de la proportion des emplois à temps partiel, de courte durée et à durée déterminée, et l'on estime aujourd'hui que la part des travailleurs régis par des contrats de courte durée ou à durée déterminée correspond à 30 pour cent de l'ensemble de la main-d'œuvre du secteur de la santé. L'existence prolongée de contrats de courte durée porte préjudice à la sécurité de l'emploi, aux revenus, à la satisfaction au travail et conduit à des migrations de main-d'œuvre.

36. Dans la Fédération de Russie, les réformes du secteur de la santé ont eu des conséquences encore plus graves en ce qui concerne la sécurité et la santé des travailleurs, leurs revenus et les conditions générales de travail, ainsi que le bien-être des patients. Au cours de l'année écoulée, les revenus des travailleurs de la santé, des aides-soignants jusqu'aux médecins, ont tellement baissé qu'ils ne correspondent plus qu'à un tiers des niveaux qu'ils atteignaient précédemment, et s'élèvent en moyenne à 30 à 40 dollars des Etats-Unis par mois. Pire encore, au cours des trois dernières années, il était arrivé que ces maigres salaires ne fussent pas versés pendant une période allant de six à neuf mois. Incapables de subvenir à leurs propres besoins ainsi qu'aux besoins de leurs familles, les travailleurs de la santé n'ont pas eu d'autre choix que de recourir de plus en plus souvent à la grève, à la grève de la faim, et même au suicide. Le Syndicat des travailleurs de la santé de la Fédération de Russie a présenté une plainte contre le gouvernement pour violation de la convention (n^o 95) sur la protection du salaire, 1949, en espérant que l'OIT prendra les mesures appropriées en vue d'inciter le gouvernement à honorer ses engagements régis par les normes internationales du travail.

37. Des problèmes similaires se posent en Argentine et dans d'autres pays d'Amérique latine à cause des exigences fondées sur le marché imposées par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international comme condition préalable à leur soutien en faveur des réformes du secteur de la santé. Des réformes du marché du travail entreprises parallèlement, dictées elles aussi par ces mêmes institutions comme condition à l'octroi de leur aide financière et qui sont contestées en vain par les travailleurs, ont essentiellement servi à abolir les conventions collectives pour les remplacer par des contrats précaires ne bénéficiant d'aucune sécurité sociale, qui régissent désormais environ 95 pour cent des emplois, y compris dans le secteur public. L'augmentation du nombre d'emplois précaires dans le secteur de la santé a eu de graves répercussions sur la qualité des services. Les interférences entre ces différentes réformes, la déflation des salaires et les inégalités de revenus sur une base géographique ont eu des conséquences néfastes sur ce secteur.

38. Un membre travailleur a fait observer que, contrairement à ce qui est mentionné dans le rapport du BIT, les réformes du secteur de la santé ont eu de graves conséquences au Niger, notamment avec le retour du gouvernement militaire en 1996, et elles se sont traduites par des restrictions en matière de recrutement (il était prévu que le nombre de postes soit limité à 260 par année). Les horaires de travail ont énormément augmenté, tandis que des réductions de salaires de près de 40 pour cent ont été imposées unilatéralement par le gouvernement. Par exemple, il arrive qu'une catégorie de personnel infirmier, dont les salaires mensuels moyens extrêmement bas sont de quelque 330 francs français, ne soit pas payée pendant des mois. A la suite d'une série de grèves, le gouvernement avait accepté de verser une indemnité pour risques encourus à partir du 1^er janvier 1998. Il était toutefois revenu sur sa parole, invoquant comme excuse la pression exercée par la Banque mondiale et le FMI. D'autres grèves étaient prévues pour contraindre le gouvernement à respecter les normes internationales du travail, et notamment pour accorder aux travailleurs des soins de santé le droit de travailler le même nombre d'heures que les autres salariés du secteur public. Compte tenu des risques graves qu'impliquait une telle action (risques pouvant aller jusqu'à l'emprisonnement des grévistes), on espérait que l'OIT apporterait son concours en écrivant au gouvernement du Niger pour l'inciter à respecter ses obligations constitutionnelles.

39. Le porte-parole du groupe des travailleurs est revenu à un certain nombre de points soulevés par les orateurs précédents. Les principales préoccupations des travailleurs portent sur les changements radicaux observés dans le processus de fourniture des soins de santé à la fois dans le secteur public et dans le secteur privé: tendance à allonger la durée du travail des équipes; accroissement des heures supplémentaires; mauvaise qualité des services offerts; accroissement de la morbidité des travailleurs, des infirmités temporaires et de la fatigue liée au travail. L'orateur a estimé que bon nombre de ces problèmes résultaient de systèmes de fourniture de soins mal planifiés; ainsi, dans certains cas, le nombre d'heures supplémentaires auraient pu être converties en milliers de postes à temps plein. Il serait souhaitable que l'OIT examine la question des horaires en équipe plus rationnels et plus appropriés afin d'assurer une plus grande efficacité de la fourniture des soins, et qu'elle étudie dans quelle mesure la rémunération et les prestations entrent en ligne de compte lorsque les équipes sont planifiées et les coefficients de personnel fixés. Pour conclure, l'orateur a vivement encouragé l'OIT à s'occuper de la question du non-paiement des salaires dans les pays cités précédemment, car il s'agit d'une violation manifeste des normes internationales du travail en vigueur.

40. La secrétaire exécutive de la réunion a répondu à un certain nombre de remarques et de suggestions formulées par les intervenants précédents au sujet du rapport élaboré par le BIT ou de son action future éventuelle. La situation dont il était fait état au Niger reflétait des données figurant dans le questionnaire complété et retourné par le gouvernement de ce pays. On avait dûment pris note des commentaires des travailleurs, qui contredisaient la véracité de ces données. En ce qui concerne la demande que l'OIT encourage le gouvernement à respecter les dispositions des normes internationales du travail, une réunion sectorielle n'est pas la voie appropriée pour s'occuper de tels problèmes. Un mécanisme et des procédures bien définis existent toutefois pour le dépôt de plaintes dans des situations de ce genre, et le Bureau est prêt à fournir toutes les informations nécessaires à ce sujet.

41. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a rappelé son point de vue selon lequel les réformes présupposent une consultation entre toutes les personnes impliquées dans le secteur de la santé, y compris dans le cadre de l'élaboration de programmes assortis d'objectifs spécifiques. Il est hors de question que des réformes complètes soient imposées, même sur ordre d'instances internationales telles que le FMI ou la Banque mondiale. Il est toutefois important, lorsqu'on évalue les effets des réformes sur le secteur de la santé, de faire la part des choses entre les effets des réformes elles-mêmes et les effets induits par une situation économique générale catastrophique: il serait en effet surprenant que, dans une telle situation, le secteur de la santé soit, lui, en pleine expansion. Rappelant une nouvelle fois les commentaires faits précédemment sur le travail à temps partiel, nul ne peut s'opposer au droit des travailleurs à temps partiel à percevoir des prestations proportionnelles à celles des travailleurs à temps plein. En réponse à des suggestions en faveur de l'abolition du travail à temps partiel, l'intervenant a rappelé que cette réalité s'explique non seulement pour des raisons économiques, mais aussi pour des raisons sociales. L'introduction, le cas échéant, du travail à temps partiel ne devrait s'effectuer que sur une base volontaire. En Belgique, le mouvement syndical s'est refusé, pendant des années, à débattre des conditions d'emploi des travailleurs à temps partiel. Or cette pratique a fini par se généraliser à un point tel qu'il a fallu négocier des normes régissant le travail à temps partiel et pouvant s'appliquer à d'autres secteurs également.

42. Un membre employeur a souligné que des pratiques en matière d'emploi qui sont en vigueur dans un certain pays pouvaient, certes, servir d'orientation dans d'autres pays, sans pour autant être considérées comme une norme. Au Venezuela, par exemple, les réformes servent de manière satisfaisante les intérêts tant des travailleurs que des usagers, et le pays s'occupe de ces réformes en bonne entente avec les institutions financières internationales.

43. Les membres travailleurs ont soulevé la question du stress et de la violence au travail, de leur influence sur les performances et la motivation ainsi que des moyens pour les endiguer. En Finlande, par exemple, des réductions budgétaires soudaines ont conduit à un recours à des modalités de travail atypiques ainsi qu'à des contrats de courte durée, mesures qui, associées à la mutation constante de la main-d'œuvre, ont contribué au stress au travail. L'inquiétude croissante sur le lieu de travail provient d'une escalade de la violence psychologique et de brutalités. Or au Niger, et dans une certaine mesure en Tunisie, le stress et la violence étaient dus à d'autres facteurs, bien qu'ils fussent aussi liés au manque de ressources. Le gel des embauches dans le secteur de la santé, dans un pays où la croissance démographique est rapide, a conduit à une très forte augmentation de la charge de travail du personnel en place. Des heures de travail excessivement longues pour un salaire de misère, avec un personnel d'encadrement mal formé et incompétent, ont accru le stress au travail. Avec l'introduction des réformes, des soins de santé qui étaient gratuits auparavant ne le sont plus, et les patients et leur famille sont devenus plus exigeants et moins reconnaissants pour les services reçus. Dans de tels cas, les travailleurs de la santé du «front» doivent supporter les attaques des patients insatisfaits et de leur famille, attaques qui vont parfois jusqu'à la violence. Il arrivait en outre que des patients mécontents portent sérieusement préjudice aux travailleurs de la santé en faisant jouer leurs relations en haut lieu. Il a également été souligné que le stress pouvait être dû à un acte de violence impuni exercé par un supérieur à l'encontre d'un subalterne sous plusieurs formes (physiquement, psycho-logiquement, verbalement ou sous forme de harcèlement sexuel). Toutes ces manifestations, qui sont fréquentes et qui résultent inévitablement des réformes dans le secteur de la santé, ont aggravé le stress au travail et portent atteinte à la vie de famille des travailleurs. Les membres travailleurs ont estimé qu'il était indispensable que l'OIT aborde ces problèmes en exigeant des gouvernements qu'ils admettent l'existence de ces faits.

44. Le représentant du gouvernement du Canada a reconnu que les réformes ont accru le stress auquel sont exposées toutes les personnes impliquées dans le système de santé, bien que le stress fût présent aujourd'hui dans tous les aspects de la société. L'orateur a estimé que, dans les cas où un excès de stress avait des répercussions sur la performance et, partant, sur la qualité des services fournis, il était nécessaire d'introduire des mécanismes destinés à venir en aide aux travailleurs. De même, il convient de promouvoir un lieu de travail présentant les mêmes chances pour tous et garantissant la dignité au travail, que ce soit par le biais de l'éducation ou d'autres mesures, afin d'éliminer toute forme de violence ou de harcèlement.

45. Un membre employeur a estimé que les problèmes de stress et de violence étaient deux questions distinctes devant être abordées séparément. Le stress est un élément intrinsèque au travail qui affecte toute personne impliquée dans la structure d'organisation, quel que soit le secteur. Les employeurs estiment que le stress est inversement proportionnel à l'expérience professionnelle de la personne concernée, et que le meilleur moyen d'y remédier est de suivre des cours de formation de base sur la gestion du stress. D'après l'expérience que l'intervenant avait pu faire en étant en contact avec des conducteurs des zones urbaines dans son pays, la violence était due davantage à des éléments extérieurs qu'aux relations entre collègues au sein de l'institution. Néanmoins, comme la violence est essentiellement un problème de société, il est difficile de trouver des solutions à ce problème en tenant compte des particularités du secteur des soins de santé.

46. Le porte-parole du groupe des travailleurs s'est félicité des remarques faites par le représentant du gouvernement du Canada qui a reconnu le besoin de se pencher sur les problèmes de violence et de stress là où ils se posent. Ces problèmes ne sont pas réservés au secteur public mais se posent plutôt dans le secteur de la santé, ce que le rapport du BIT a bien expliqué. L'orateur a fait observer que les lésions et les incidents violents placent ce secteur au troisième rang, après le secteur du bâtiment et celui des mines. La manipulation de seringues n'est pas forcément une cause de stress au travail, mais le stress associé au risque d'exposition au VIH résultant d'un sous-effectif et du contact direct avec des patients contaminés est une composante réelle du lieu de travail et de la gestion de la main-d'œuvre. Il conviendrait de mettre en place des procédures et des mécanismes pour garantir au moins les meilleures mesures de protection et de confort aux travailleurs et aux patients et de ne pas écarter le problème en le qualifiant de problème de société. Les actes de violence extérieurs peuvent être considérés comme relevant de la sécurité, mais des éléments internes tels que les rapports patient/personnel et équipe/ personnel doivent également être examinés. L'OIT a notamment pour tâche d'étudier les questions de violence et de déterminer si elles peuvent être abordées de manière à établir clairement les responsabilités de toutes les parties.

47. Un autre membre travailleur a estimé que le racisme était une forme de violence. Il a noté que le stress, la violence physique et psychique et le racisme s'aggravaient au cours des réformes débouchant sur des compressions de personnel. L'incidence négative sur les performances, résultant du fait qu'il devenait de plus en plus difficile de conserver le personnel et que les maladies augmentaient parmi ce personnel, portait préjudice au patient et coûtait cher aux services de santé. Les employeurs et les gouvernements devraient notamment s'assurer que les processus de gestion et l'éthique ne laissent aucun doute sur le fait que le racisme est inacceptable sur le lieu de travail. En outre, tant que la direction ne condamne pas le racisme manifeste, c'est qu'elle le cautionne. L'orateur a relevé que les infirmières britanniques noires doivent attendre beaucoup plus longtemps que les infirmières blanches pour être promues et a suggéré à l'OIT de faire connaître les meilleures pratiques pour répondre au problème du racisme.

48. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur est convenu qu'il était nécessaire de lutter contre le racisme. Ce problème ne concerne toutefois pas uniquement les employeurs mais également le gouvernement et les syndicats étant donné que les employeurs affirment que le problème de la violence est un phénomène de société et n'est pas spécifique au secteur de la santé.

49. Le porte-parole du groupe des travailleurs a souligné que la formation est un moyen important de fournir au patient de meilleurs soins. Il est important également que l'on soit en mesure de prévoir les besoins en main-d'œuvre du secteur et d'établir une collaboration entre les diverses entités afin d'éviter les pénuries dans le futur. Pour promouvoir la formation, il convient de mettre l'accent sur la formation et l'éducation continues qui devraient être élaborées de manière conjointe par les travailleurs et les employeurs afin d'en garantir l'efficacité. Les organisations de travailleurs doivent impérativement participer à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes de formation.

50. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a déclaré que la formation doit être orientée vers le changement et se faire de manière continue. C'est en fait un impératif dans un secteur tel que celui de la santé. Des mesures doivent être adoptées pour remédier au problème de la fuite des cerveaux rencontré dans les pays en développement et les pays en transition. L'orateur a estimé que le recyclage faisait partie de la formation continue tout au long de la vie. Les travailleurs doivent admettre que la formation en cours de carrière est indispensable. Pour garantir des soins de qualité, la formation doit être organisée, contrôlée et évaluée par des professionnels du secteur de la santé. Une attention toute particulière doit être accordée à la formation donnée à la suite d'interruptions dans la carrière, ce qui concerne notamment les femmes qui réintègrent le marché du travail. L'intervenant a également estimé que la consultation était essentielle à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes de formation.

51. Plusieurs membres travailleurs ont appelé l'attention sur des problèmes existant dans leurs pays. En Bulgarie, sous la pression du FMI et de la Banque mondiale, on demandait aux médecins et aux infirmières de passer d'un travail requérant un niveau élevé de qualification à des soins généraux. Il s'agissait donc d'une régression et non d'une progression sur le plan de leur carrière. Au Niger, dans le cadre des conditions imposées par la Banque mondiale et le FMI en matière de réforme du système de santé, un embargo de cinq ans avait été décrété sur la formation du personnel de santé au motif qu'il n'existait pas suffisamment d'écoles dans la région et dans la sous-région. Comment les services de santé pouvaient-ils être efficaces si leur personnel n'était pas formé? L'OIT devrait intervenir auprès de la Banque mondiale, de l'OMS et du FMI et les persuader que les programmes de formation doivent être maintenus. Sri Lanka souffre d'un manque de structure d'enseignement professionnel et supérieur pour le personnel de santé, d'un approvisionnement inadéquat et d'une mauvaise répartition des ressources. La sélection doit être mieux organisée et les modalités et critères de recrutement clairement formulés, ce qui suppose l'élimination de l'intervention politique. La formation initiale, la formation pendant l'emploi, les bourses et les voyages d'étude sont des éléments importants de la formation qui permettent de garantir des services de santé efficaces. Les plans de carrière doivent être adaptés afin de motiver et de faire évoluer le personnel.

52. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a déclaré que les temps avaient changé: l'approche fondée sur des budgets fixes et sur une administration des soins de santé figée a été remplacée par une politique différente; la gestion et les investissements des systèmes de santé ainsi que la mise en valeur des ressources humaines font appel à des outils de gestion moderne et requièrent une approche interdisciplinaire et pluridisciplinaire. Il ne s'agit pas simplement de la gestion financière ou logistique mais de la gestion des ressources humaines et de la fourniture des soins. Dans cette optique, tous les acteurs doivent être impliqués. La formation et le plan de carrière doivent être conçus de manière à ce que les personnes soient dotées des qualifications nécessaires pour gérer et fournir des soins de santé dans le futur.

53. Des membres travailleurs ont souligné qu'il était essentiel de renforcer la formation des gestionnaires du secteur de la santé et d'admettre que le professionnalisme en matière de gestion était fondamental à la modernisation et au processus de réforme, notamment en matière de santé. En Italie, l'expérience a montré qu'il est important de former le personnel d'encadrement afin que les plans et les lignes directrices adoptés soient mis en œuvre de manière satisfaisante. La formation à la gestion ne concerne pas uniquement le secteur privé; en Italie, le secteur public a adopté des méthodes traditionnelles du secteur privé tout en restant public. Au Chili, la fourniture de soins de santé efficaces est liée à l'amélioration de la gestion de la santé publique et de la planification stratégique. Il est important cependant que la formation à la gestion soit participative et concerne les directeurs et les usagers des services de santé, dans les secteurs public et privé.

54. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a déclaré que les réformes ne pourront être menées à bien que si les personnes reçoivent les informations de manière continue, si elles peuvent s'exprimer régulièrement et obtiennent des réponses aux questions qu'elles se posent. Tous les acteurs doivent être pleinement impliqués. Il a dit qu'il était opposé à des réformes imposées non seulement de l'extérieur, mais également à l'intérieur d'un établissement. Les services publics, comme l'avaient déjà indiqué d'autres orateurs, ne doivent pas nécessairement être fournis par le secteur public lui-même et, en ce qui concerne les relations professionnelles, la négociation collective n'est pas possible dans le secteur public. En revanche, dans certains pays, notamment ceux ayant ratifié la convention (n^o 98) sur le droit d'organisation et de négociation collective, 1949, le secteur privé a mis en place des systèmes perfectionnés de négociation et de règlement des conflits du travail. Lorsqu'un accord a été signé, il doit être mis en œuvre, alors que dans le secteur public des consultations peuvent avoir lieu mais l'employeur est ensuite libre d'approuver ou non d'éventuelles recommandations conjointes. Le secteur privé présente donc à bien des égards des garanties supérieures pour les travailleurs et leurs représentants. De même, lorsqu'il s'agit de résoudre des conflits, des systèmes de conciliation existent dans le secteur privé et permettent, le cas échéant, à une tierce partie d'aider à la recherche de solutions, ce qui est souvent impossible dans le secteur public. Il n'en reste pas moins que l'existence d'un dialogue constructif sur les réformes du secteur de la santé est importante pour obtenir le soutien des travailleurs et de leurs représentants. L'orateur a souligné que le groupe gouvernemental/employeur est favorable au principe de la consultation et de la conclusion d'accords.

55. Le porte-parole du groupe des travailleurs a mis l'accent sur le problème résultant du fait que dans de nombreux pays, notamment aux Etats-Unis, son pays, le secteur privé n'était pas bien organisé et les employeurs agissaient à leur guise. Le secteur public est régi par un ensemble de lois, réglementations et ordonnances. Des changements très importants ont eu lieu dans le secteur de la santé, et les travailleurs et leurs représentants n'y ont quasiment pas participé. Les travailleurs souhaitent pouvoir s'exprimer sur les démarches qui ont une incidence directe sur les réformes et les systèmes de fourniture de soins du secteur de la santé. La réalité que connaissent les travailleurs et leurs organisations au jour le jour est toutefois différente; de nombreux gouvernements n'acceptent pas la notion de droit des organisations de travailleurs à s'exprimer tout au long du processus de réforme. Il existe en fait peu d'exemples de dialogue et de négociation constructifs.

56. Plusieurs membres travailleurs ont appuyé ces remarques et ont indiqué qu'il était important d'organiser un large dialogue entre le gouvernement, les groupes politiques, les organisations de travailleurs et d'employeurs et les professionnels du secteur de la santé; ce dialogue, qui faisait défaut dans de nombreux pays, servirait de base à l'élaboration et à la mise en œuvre des politiques de santé. Les pays d'Europe centrale et orientale rencontrent des problèmes particuliers dans la mesure où ils remplacent l'idéologie communiste par l'idéologie libérale en vogue aujourd'hui. La plupart de ces pays n'ont pas ratifié les conventions de l'OIT. Il arrive souvent que les organisations d'employeurs ne soient pas représentatives ou dépendent de l'Etat et qu'elles aient de la peine à jouer leur rôle dans le cadre des relations professionnelles. L'environnement des soins de santé change constamment partout dans le monde et les mutations politiques, démographiques ou techniques donnent lieu à des réformes. Les meilleures réformes sont celles issues du contexte local et élaborées dans le cadre d'un dialogue social et non pas imposées par des organismes extérieurs tels que la Banque mondiale, ou encore importées d'autres pays. La mise en œuvre des réformes est plus efficace lorsqu'elle intervient en partenariat entre les travailleurs et les employeurs, et le gouvernement doit être disposé à écouter leur expérience et à adapter son opinion en conséquence. Il est également important que les syndicats reconnaissent que certains pays se trouvent dans des situations économiques difficiles et que les syndicats déploient des efforts pour être considérés comme étant une partie de la solution et non pas comme une partie du problème. Des accords négociés avec les syndicats dans le respect des droits et des conditions de travail sont le meilleur moyen d'éviter les conflits. L'OIT devrait apporter son soutien en encourageant les gouvernements à reconnaître les syndicats et à élaborer des mécanismes de règlement des conflits. L'Organisation pourrait également diffuser des informations au sujet de modèles positifs de coopération; au Canada, par exemple, une restructuration importante dans une province a donné lieu à un accord négocié entre tous les syndicats du secteur de la santé, le gouvernement de la province et les employeurs du secteur de la santé. Ils sont convenus de supprimer un nombre déterminé de postes dans les hôpitaux et d'augmenter en revanche les soins de proximité. Le budget global de la santé ne devrait pas être diminué et il ne devrait pas y avoir un accroissement du recours à la sous-traitance ni de passage du secteur public au secteur privé en guise de réforme, alors qu'une réduction du temps de travail sans perte de salaire fait partie de l'accord. Il est très important que les travailleurs qui perdraient leur emploi dans une branche du secteur seraient redéployés vers une autre branche après avoir été formés. Une agence d'adaptation au travail a également été créée qui implique les employeurs, le gouvernement et les syndicats et dont le but est de superviser le processus de restructuration. L'exemple du Canada montre bien que l'on reconnaît que les travailleurs de la santé sont la ressource la plus précieuse de ce secteur et que leurs besoins et leurs droits doivent être protégés.

57. Plusieurs membres travailleurs ont abordé la question du lien entre la déontologie professionnelle, la responsabilité et la relation professionnelle en insistant sur la nécessité de répartir les responsabilités entre le travailleur et l'employeur en ce qui concerne les questions professionnelles, juridiques et financières, ainsi qu'en ce qui concerne la fourniture de soins efficaces et sûrs. Parmi d'autres exigences, il faudrait transformer les relations hiérarchiques dans la fourniture de soins de santé. Il incombe aux gouvernements, et au plan international à l'OIT, d'adopter ou de défendre des politiques garantissant une qualité de soins acceptable pour les consommateurs. Les consommateurs de soins devraient être protégés contre les fautes professionnelles qui présentent un risque médical ou constituent une négligence, de préférence dans le cadre d'un organisme responsable de la protection publique composé d'un nombre égal de représentants de professionnels de la santé, des autorités publiques, des organisations de travailleurs et de représentants des consommateurs ou de la société civile. Les accusations concernant les fautes professionnelles formulées par les patients, assistés, le cas échéant, par l'organisme chargé de la protection publique, devraient être adressées à l'entreprise ou à l'institution concernée, l'employeur étant en dernier recours responsable en matière de négligence professionnelle. Les établissements devraient faire en sorte que les travailleurs ne soient pas les boucs émissaires pour des omissions ou des fautes de leurs employeurs, ce qui est trop souvent le cas. Les fournisseurs de soins de santé des pays en développement rencontrent d'autres problèmes: doivent-ils payer de leur poche les soins prodigués aux patients démunis, comme le prévoient les règlements institutionnels, ou doivent-ils leur refuser les soins, ce qui les met en conflit avec leur déontologie professionnelle; doivent-ils rationner les médicaments dont il y a pénurie ou doivent-ils les acheter, et que faut-il faire des victimes des conflits civils ou étrangers lorsque le fait de soigner ces personnes met le personnel en conflit avec leurs propres autorités? L'OIT et l'OMS devraient demander instamment aux Etats qu'ils honorent les engagements pris dans le cadre d'accords internationaux et qu'ils garantissent des soins corrects, en collaboration avec les fournisseurs de soins de santé. Un membre travailleur était d'avis que la création d'une base de données internationale dans laquelle figureraient des indicateurs des dépenses de santé pourrait contribuer de manière significative à lutter contre le marché noir dans les pays en transition; l'objectif suggéré était un minimum de 5 à 6 pour cent du PIB et pas moins de 400 à 600 dollars E.-U. par habitant.

58. Un conseiller technique travailleur a fait part de l'expérience de son pays, le Royaume-Uni, où les réformes qui avaient créé des marchés et une concurrence entre les fournisseurs de soins de santé avaient été supprimées car elles avaient totalement échoué. A cet égard, le rapport du BIT est inexact car il laisse croire que la suppression des réformes a conduit à une concurrence accrue, alors qu'elle a en fait encouragé les fournisseurs à travailler ensemble et non en concurrence. Le fait de conseiller la patience pendant le processus de réforme indique qu'il n'a pas été tenu compte des problèmes déontologiques auxquels doivent faire face quotidiennement les professionnels du secteur de la santé par rapport à des êtres humains. A mesure que les normes en matière de santé se dégradent, les fournisseurs renvoient des patients et les déclarent aptes à sortir des établissements avant un délai raisonnable. Les réformes axées sur le marché ont été utilisées par les employeurs pour introduire des clauses de réserve qui obligent les professionnels de la santé à garder le silence, ce qui les place en porte-à-faux entre leurs responsabilités professionnelles (qui les obligent à faire part de leurs préoccupations), et la menace de sanctions, y compris le licenciement par leurs employeurs, s'ils s'expriment, et les sanctions prises par l'organisme réglementaire en raison de la violation des normes qui régissent leur profession s'ils gardent le silence. L'OIT peut offrir des conseils et une assistance techniques pour garantir que les employeurs et les gouvernements établissent des codes de déontologie dans les politiques et les procédures de tous les employeurs. Les organismes réglementaires qui régissent la profession devraient pouvoir fournir rapidement des conseils aux professionnels qui se trouvent dans de telles situations, et leurs attributions juridiques devraient être modifiées afin qu'ils puissent formuler des observations sur les employeurs, et notamment sur les failles du système de santé qui posent problème aux praticiens, plutôt que d'émettre des jugements et de rejeter la faute sur le travailleur lui-même.

59. Le porte-parole du groupe des travailleurs a déclaré que ces dilemmes traduisaient le besoin d'une politique en matière de protection des travailleurs de la santé (c'est-à-dire ceux qui dénoncent les violations) et aussi d'une déclaration des droits des patients. Son groupe ne cherchait pas à disculper les agissements des travailleurs incompétents ni à préconiser l'utilisation des obligations contractuelles comme rempart à des normes professionnelles rationnelles. Les systèmes placent de plus en plus les travailleurs dans une position où ils ne sont pas protégés. L'orateur a cité à cet égard les conflits entre les instructions sur les soins émanant des secrétaires et des comptables dans le cadre des systèmes de soins qu'ils gèrent et les normes professionnelles des fournisseurs de soins de santé qui sont en contradiction directe avec les instructions données, ce qui conduit les fournisseurs de soins de santé à conseiller leurs patients de renoncer à leurs droits dans certains cas. Comme il est clair que tant les professionnels de la santé que les patients ont des droits dans un environnement de santé en évolution, la législation en la matière est à l'étude dans son pays, les Etats-Unis, afin de traiter spécifiquement des droits des patients.

60. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a précisé que les membres de son groupe ne préconisaient pas qu'il était nécessaire d'attendre indéfiniment pour se rendre compte des résultats des réformes; si les patients n'étaient pas convenablement soignés, le gouvernement ou les employeurs n'attendraient pas qu'il y ait des millions de morts pour réagir. Il a exprimé son désaccord avec la proposition d'un membre travailleur de rendre les employeurs responsables des décisions relatives à une négligence de la part d'un fournisseur de soins. Quel que soit le secteur concerné, de telles décisions sont très complexes, et une grande attention est requise au moment d'adopter une telle politique. Après tout, l'éthique ne relève-t-elle pas tant du droit civil que du droit pénal? Son groupe a estimé que les fournisseurs de soins de santé devraient bénéficier des mesures protégeant leur indépendance, leur garantissant ainsi une liberté de conscience. En cas de conflit au sujet de plaintes ou de requêtes mettant en cause le recours au traitement approprié et impliquant patients, fournisseurs de soins et employeurs, le fournisseur de soins devrait prendre une décision qui soit la plus favorable possible aux intérêts du patient. Les gouvernements ont la responsabilité de garantir à ceux qui en ont besoin des soins par les moyens les plus appropriés, les fournisseurs ayant toute latitude pour assumer leurs obligations. En cas de conflit entre l'éthique et la réglementation, c'est l'éthique qui prévaut.

61. Un membre employeur a reconnu que les travailleurs avaient besoin d'être protégés, cette protection prévoyant toutefois que le travailleur agissait de manière professionnelle. Il a fait observer que dans certains pays comme le sien, le Venezuela, les travailleurs invoquaient les conventions collectives pour se soustraire à leurs responsabilités, et que des réformes destinées à remédier à ce problème seraient applicables dès le 1^er janvier 2000.

62. Des membres travailleurs ont déclaré, au nom du groupe des travailleurs, qu'il était essentiel que l'OIT joue un rôle fondamental en appelant l'attention sur les risques des réformes et sur les cas où ces réformes pourraient porter atteinte aux droits des travailleurs, afin d'empêcher que ne se reproduisent des situations comme celle du Chili, où une réforme soutenue par la Banque mondiale et introduite sous le gouvernement militaire avait été un fiasco complet. Ce rôle d'assistance technique de l'OIT, associé à celui de l'OMS, serait un pendant très appréciable à celui joué par le FMI et la Banque mondiale, dont le rôle reconnu dans le secteur financier ne devrait pas déborder sur les aspects techniques des réformes, notamment lorsqu'il ne respecte pas les caractéristiques propres à chaque pays. L'une des priorités de l'OIT devrait consister à faire ressortir aux yeux des gouvernements et des institutions financières internationales la nécessité d'impliquer les organisations de travailleurs dans tous les aspects de la planification, de la gestion et de la mise en œuvre des réformes, au point d'en faire une condition indispensable à l'obtention de fonds. Parallèlement, l'OIT pourrait contribuer à dynamiser les organisations de travailleurs par le renforcement des capacités et exercer une pression sur les employeurs pour qu'ils reconnaissent les organisations de travailleurs.

63. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a déclaré que l'OIT devrait aider les pays à améliorer la qualité des soins de santé et, en ce qui concerne plus précisément les pays en transition et les pays en développement, à élaborer des soins de santé primaires et à mettre à jour la législation sociale et du travail relative au secteur de la santé. L'OIT devrait établir des programmes de coopération technique dans des domaines tels que la valorisation des ressources humaines et poursuivre son action de suivi régional sous forme d'ateliers. La coopération avec les autres organisations internationales devrait être renforcée. Une autre réunion paritaire devrait être tenue dans un délai inférieur à six ans afin d'examiner plus en détail une ou deux questions précises. Une étude réalisée par le BIT sur les problèmes que pose l'énorme variété d'exigences en matière de compétences et de qualifications dans le secteur de la santé serait fort bienvenue.

64. Le porte-parole du groupe gouvernemental/employeur a déclaré que de nouvelles normes n'étaient pas nécessaires. Des normes existent déjà et il suffit de les faire respecter. Si des instruments comme les conventions n^os 87, 98, 149 et 151 étaient appliqués, il y aurait moins de problèmes. Pour contribuer activement à l'actuel processus de réforme, il conviendrait d'examiner l'application dans les Etats Membres de certaines dispositions de la convention n^o 149, comme l'a fait en 1990 et en 1994 la Commission d'experts pour l'application des conventions et recommandations sous forme d'observations.

65. Le porte-parole du groupe des travailleurs a fait valoir qu'il y aurait un terrain d'entente avec le groupe gouvernemental/employeur au sujet des effets positifs au cours de cette période de transition pour autant que les conventions clés soient appliquées. Il a fait référence aux conventions n^os 87, 98, 149, 151, 157 et 159 ainsi qu'à la nouvelle convention proposée sur les formes les plus extrêmes du travail des enfants, qui est très importante pour le cas de la fabrication d'instruments chirurgicaux au Pakistan où sont produits des instruments utilisés dans les hôpitaux du monde entier. Comme l'a signalé un autre membre travailleur, l'OIT devrait prendre des mesures destinées à encourager les gouvernements à respecter leurs obligations au titre des conventions qu'ils ont ratifiées. Les travaux portant sur les normes et l'assistance technique devraient être favorisés par une ligne de conduite commune d'un certain nombre de départements de l'OIT, des bureaux régionaux et des équipes pluridisciplinaires, ainsi que par un investissement des ressources dans des activités de suivi équivalant à celui qui a été nécessaire à la tenue de la présente réunion. Ces activités ne devraient pas être tributaires du processus budgétaire incertain au sein de cette institution. Une nouvelle réunion sur les soins de santé devrait avoir lieu en raison de l'importance de ce secteur au plan mondial et se concentrer sur le rôle que les partenaires sociaux dans les services de santé peuvent jouer pour le développement. Dans ce contexte, la réunion pourrait examiner les questions suivantes: éthique, comportement professionnel, normes professionnelles telles que les rapports personnel/patient qui ont des répercussions directes sur les conditions de travail; renforcement des capacités de gestion et efficacité du dialogue social dans des situations différentes et avec des procédures différentes; éducation et formation continues dans une perspective de changement et d'amélioration des relations avec les employeurs du secteur public et ceux du secteur privé.

66. Le Groupe de travail sur les conclusions a présenté son projet de conclusions à la réunion lors de sa sixième séance plénière.

67. A cette même séance, la réunion a adopté le projet de conclusions et le présent rapport. Le représentant du gouvernement de la Suisse a formulé des réserves au sujet de l'utilisation du terme «immorale» pour qualifier la rationalisation des soins de santé, à la fin de la troisième phrase du premier paragraphe des conclusions; il est opportun d'énoncer des faits mais pas de porter des jugements dans un texte comme celui-ci. Le représentant du gouvernement de la Suède s'est opposé à ce que les soins de santé soient considérés comme «un droit fondamental de l'homme» dans la dernière phrase du paragraphe 12 des conclusions; à son avis, le libellé correct était «droit civil fondamental» et il a par conséquent formulé les réserves de sa délégation au sujet du terme utilisé.

(Signé) M. L. Serfaty,
Vice-président gouvernemental/
employeur de la réunion.

La Réunion paritaire sur les conditions d'emploi et de travail dans les réformes du secteur de la santé,

1. Les progrès de la technique et de la médecine ainsi que les changements démographiques entraînent inéluctablement une augmentation des coûts des soins de santé. De nombreuses initiatives de réforme du secteur de la santé ont pour objectif la maîtrise des coûts et peuvent donner lieu à une rationalisation. Cependant, une rationalisation des services de santé qui aboutit à ce que certains groupes de la population soient exclus des soins de santé ou n'aient pas accès à certains services de santé au nom d'une analyse coûts-avantages est immorale. Les efforts de réforme des systèmes de santé devraient promouvoir les soins de santé primaires et la médecine préventive pour tous, améliorer la qualité des soins et créer de meilleures conditions de travail dans ce domaine.

2. La fourniture de soins de santé pour tous doit être une mission d'intérêt public. Cela ne signifie pas forcément qu'ils doivent être organisés et mis en œuvre par les services publics; ils peuvent également être fournis dans un contexte privé. Cependant, les soins de santé ne sont pas une marchandise et ne peuvent faire l'objet de transactions commerciales.

3. Les réformes du secteur de la santé ne sauraient être imposées d'en haut ou de l'extérieur. Elles seront plus à même d'atteindre leurs objectifs si elles sont mises en œuvre dans le cadre d'une concertation effective et efficace avec les représentants des travailleurs, au cours de laquelle toutes les parties doivent être animées de la volonté d'aboutir au consensus le plus large possible. Là où il existe des dispositifs de négociation collective, ils devraient être respectés.

4. L'accès aux soins de santé est encore bien souvent insuffisant, et des inégalités demeurent entre les pays et à l'intérieur des pays. Assurer un accès universel ne serait-ce qu'aux soins de santé primaires et à la planification familiale reste une tâche difficile partout dans le monde et en particulier dans les pays en développement. Dans les pays industrialisés, une meilleure répartition des services de santé est nécessaire. Cela implique pour les pouvoirs publics la responsabilité de garantir la solidarité entre tous. Dans les pays en développement, l'objectif principal est la fourniture de services de santé de base à tous. Les possibilités de financement des systèmes de santé sont très différentes dans les pays industrialisés et dans les pays en développement. Dans les pays en développement, on n'a pas encore trouvé de solutions autonomes. Il est donc nécessaire d'établir des partenariats afin de garantir la fourniture de soins de santé de qualité. Les organisations internationales devraient aider les pays en développement dans le cadre de projets spécifiques portant notamment sur la formation du personnel de santé qui ferait l'objet d'une évaluation et d'un contrôle par des pairs.

5. Le secteur des soins de santé emploie une forte proportion de femmes. Celles-ci sont concentrées dans les emplois faiblement rémunérés, ce qui les rend plus vulnérables. Les principales difficultés proviennent de ce que la carrière des femmes est souvent brève et fréquemment interrompue. Cela influe sur leur capacité d'être compétitives pour l'accès à des postes plus élevés et mieux rémunérés. La réunion a approuvé les conclusions concernant l'égalité de chances et de traitement de la réunion de l'OIT sur les services médicaux et de santé de 1992.

6. Le travail à temps partiel doit, dans tous les cas, être protégé et bénéficier proportionnellement des mêmes avantages que le travail à temps plein. Les travailleurs sous contrat à durée déterminée devraient eux aussi bénéficier d'une protection sociale. Dans divers pays, les conditions de travail dans les services de santé se sont détériorées au cours des processus de réforme. Les travailleurs de la santé de certains pays en développement et pays en transition sont faiblement rémunérés, et il leur arrive d'attendre plusieurs mois avant de percevoir leur salaire. Outre ses conséquences négatives sur le plan social, cette situation a généralement de graves répercussions sur l'économie et la qualité des services. Les salaires devraient être versés régulièrement à tous les travailleurs, y compris les travailleurs de la santé, conformément à la convention (n^o 95) sur la protection du salaire, 1949.

7. Les travailleurs de la santé sont particulièrement exposés à certaines formes de stress et de violence car ils sont souvent en contact avec des personnes en situation de détresse, et la proportion élevée de femmes dans le secteur de la santé aggrave le problème du harcèlement sexuel sur le lieu de travail. Les réformes des systèmes de santé peuvent aggraver cette situation. Il incombe aux gouvernements et aux employeurs de créer des lieux de travail sûrs. Les travailleurs, y compris les travailleurs de la santé, peuvent par ailleurs être victimes de racisme sur le lieu de travail. Cela est inacceptable. Il incombe aux employeurs, aux travailleurs et aux gouvernements de combattre le racisme sur le lieu de travail.

8. La formation initiale, l'apprentissage tout au long de la vie et la formation continue sont autant d'éléments essentiels au maintien de la qualité des services fournis et au déroulement de la carrière. U