Chapitre VI du Règlement Administratif

 

Code 1.5 : réhabilitation fonctionnelle

Code 1.6 : soins infirmiers ambulatoires relatifs à une affection aïgue

Code 1.7 : psychiatrie, psychanalyse ou psychothérapie

Code 2.2 : frais d'entretien en hôpital ou en clinique

Code 2.3 : frais de séjour pour convalescence / suite de traitement

Code 2.4 : cures

Codes 2.5 et 2.6 : soins infirmiers de longue durée

Code 3 : médicaments prescrits

Code 4 : soins dentaires

Code 5.1 : appareils optiques

Code 5.2 : appareils auditifs

Code 6.3 : autres déplacements médicaux

Code 7 : frais funéraires

1.

a) Les dépenses approuvées maximales sont fixées à 85 dollars E.-U. par séance (soit une prestation ordinaire maximale de 68 dollars par séance). Le nombre maximum de séances remboursées est porté à 30 pour chaque pathologie par personne protégée et par année civile.

b) Le nombre de séances peut être augmenté dans les cas de réhabilitation faisant suite à un accident ou à une opération chirurgicale importante ou une maladie neuro-musculaire quand le médecin-conseil en confirme la nécessité et indique le nombre de séances supplémentaires.

3. Les traitements énumérés ci-dessous donnent droit à remboursement :

- physiothérapie
- kinésithérapie
- chiropraxie
- orthophonie/logopédie
- orthoptique
- ostéopathie
- ergothérapie (en hôpital)
- drainage lymphatique (si le système lymphatique est touché)
- podologie
- acupuncture et mésothérapie pratiquées par un médecin.

Le maximum des dépenses approuvées est fixé à US $ 2.500 par personne protégée par année civile (soit une prestation ordinaire maximale de US $ 2.000 par personne protégée par année civile), sauf si le Médecin-conseil certifie que les soins infirmiers correspondent toujours à une affection aiguë.

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Le nombre maximum est fixé à 60 séances ou 6 000 dollars E.-U. de dépenses approuvées (soit une prestation ordinaire de 4 800 dollars), selon le premier chiffre atteint, par personne pour toute période de trois années civiles.

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1. Les dépenses approuvées maximales et les prestations ordinaires maximales afférentes aux frais de séjour en hôpital ou en clinique à des fins d'examen, de diagnostic ou de traitement (remboursables à 80 pour cent au titre du code 2.2) correspondent au coût d'un séjour en deuxième classe (deux patients ou plus par chambre), sous réserve des plafonds suivants:
 

2. Lorsque l'établissement choisi n'offre pas de séjour en deuxième classe, les règles suivantes s'appliquent:

a) en Europe, au Canada, aux Etats-Unis, au Japon et en République de Corée, les frais de séjour en deuxième classe, aux fins de la fixation des dépenses approuvées maximales, sont censés correspondre à 80 pour cent du coût de la chambre individuelle la moins chère ;

b) dans tous les autres pays, les frais de séjour en deuxième classe sont censés correspondre au coût de la chambre individuelle la moins chère.

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1. Les dépenses approuvées maximales sont fixées à 170 dollars E.-U. par jour (soit une prestation ordinaire maximale de 136 dollars).

2. En cas de facturation globale, un tiers des sommes facturées est imputé aux frais de séjour, et les deux autres tiers aux soins médicaux.

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1. Les prestations maximales pour les cures sont fixées à 20 dollars E.-U. par jour.

2. La prestation ne peut être servie pour des séjours en cure de moins de deux semaines. Les prestations sont limitées à une cure et un maximum de 14 jours par année civile.

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1. Les dépenses approuvées maximales et les prestations ordinaires maximales afférentes aux soins infirmiers de longue durée sont soumises aux plafonds suivants:
 

Date d'entrée en vigueur: 1er janvier 2004
	Dans un Etablissement		A domicile
	Dépenses max. approuvées par jour (dollars E.-U.)	Prestations ordinaires par jour (dollars E.-U.)	Dépenses max. approuvées par mois (dollars E. -U.)	Prestations ordinaires par mois (dollars E. -U.)
	138	110.40	3 450	2 760

2.

a) Les prestations concernant les soins infirmiers de longue durée sont soumises à l'approbation préalable du Médecin-conseil.

b) Au moins une fois par année civile, un médecin doit préciser la nature des soins infirmiers nécessaires et doit confirmer que l'établissement ou la personne choisi est à même de les fournir.

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1. Le Comité de gestion a considéré que les articles et fournitures figurant dans la liste ci-après (non exhaustive) étaient exclus du remboursement au titre du code 3 :

- petits pansements adhésifs et bandages courants
- eau distillée et eaux minérales
- dentifrices (tous types)
- brosses à dents
- cure-dents
- produits de nettoyage des appareils dentaires
- produits d'hygiène personnelle tels que gants de toilette, poudre de talc, bâtonnets pour les oreilles, etc.
- sel marin
- sels de bain
- coton hydrophile
- pansements pour cors
- produits de pédicurie
- crèmes solaires
- produits diététiques
- désodorisants
- shampooings et lotions capillaires
- désinfectants ménagers
- produits cosmétiques spéciaux pour peaux sensibles ou allergiques
- produits de nettoyage des lentilles de contact
- alcools, vins et liqueurs.

3. Une nouvelle prescription est exigée dans tous les cas tous les 12 mois.

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1. Aucune prestation n'est payable pour les traitements entrepris au cours de la première année de protection.

2. Par la suite, les dépenses approuvées maximales sont fixées à 1 500 dollars E.-U. par personne protégée et par année civile (soit un montant de prestations ordinaires de 1 200 dollars).

3. Le solde des dépenses approuvées restant à la fin de chaque année civile est reporté et ajouté au crédit de l'année suivante, sous réserve d'un maximum de report d'une année à l'autre de 4 500 dollars E.-U. (soit un montant de prestations ordinaires de 3 600 dollars).

4. Sont considérés comme traitements de maladies ordinaires les traitements
suivants :

i) malformations cranio-faciales ;
ii) chirurgie des fentes de la face ;
iii) chirurgie orthograthique ;
iv) greffes osseuses ;
v) articulation temporo-mandibulaire.

1. Aucune prestation ne sera versée pour tout achat ou réparation effectué au cours de la première année de protection.

2. Par la suite, les dépenses approuvées maximales sont fixées à 320 dollars E.-U. par personne protégée et par année civile (les prestations ordinaires sont fixées à 256 dollars).

3. Dans les limites du plafond prévu au paragraphe 2, les prestations afférentes aux montures ne peuvent dépasser 100 dollars E.-U.

4. Le solde des dépenses approuvées restant à la fin de toute année civile est reporté et ajouté au crédit de l'année suivante, sous réserve d'un report maximum d'une année à l'autre de 640 dollars (soit un montant de prestations ordinaires de 512 dollars).

5. Le Comité de gestion peut autoriser le versement de prestations supérieures au maximum lorsque, par suite d'une opération chirurgicale, l'état des yeux nécessite un changement de verres.

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1. Tout achat ou réparation effectué au cours de la première année de protection ne donne droit à aucune prestation.

2. Les dépenses approuvées sont limitées à 3 750 dollars E.-U. (ce qui correspond à 3 000 dollars de prestations ordinaires) pour toute période de trois années civiles.

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1. Le mot "zone" désigne le territoire situé dans un rayon de 30 km à l'extérieur des limites métropolitaines d'une ville.

2. Les prestations sont soumises à l'approbation préalable du médecin-conseil, lequel:

i) certifie que les soins médicaux voulus ne peuvent être assurés dans le lieu d'affectation ou la zone de résidence;

ii) désigne le "lieu le plus proche" où les soins médicaux voulus peuvent être assurés.

3. Normalement, les frais de déplacement ne sont remboursés que si les soins sont assurés dans le lieu le plus proche désigné par le médecin-conseil en vertu du paragraphe 2 ci-dessus.

4. Toutefois, le Comité de gestion peut approuver le paiement de frais de déplacement ne dépassant pas le montant du coût du déplacement vers le lieu le plus proche désigné par le médecin-conseil en vue d'un traitement dans un autre lieu s'il considère qu'il y a pour ce faire des raisons impérieuses.

5. Le Comité de gestion peut également approuver le paiement des frais effectifs de déplacement vers un lieu autre que le lieu le plus proche désigné par le médecin-conseil s'il considère que c'est plus avantageux pour la Caisse en raison des circonstances particulières et de l'ensemble des coûts entraînés.

6. Le paiement ne peut dépasser le coût du billet le moins coûteux par le moyen de transport le moins onéreux.

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Les prestations maximales sont fixées à 500 dollars E.-U.

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