ARTICLE 2.1 Libre choix du médecin, du pharmacien et de l'établissement médical

 1. Le choix du médecin et du pharmacien, ainsi que le choix de l'hôpital, de la clinique ou de tout autre établissement médical est libre.

 2. Le Comité de gestion peut prévoir ou approuver d'autres mesures dans une région particulière s'il estime qu'en raison des conditions spéciales existant dans cette région, ces mesures seraient plus avantageuses pour les personnes protégées et pour la Caisse.

 3. Aux fins des présents Statuts, l'expression «médecin» vise tout médecin ou dentiste qualifié et habilité à prodiguer les divers types de traitement médical énumérés dans le barème des prestations, dans le pays ou une personne protégée fait appel à ses services professionnels.
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ARTICLE 2.2 Prestations ordinaires

 1. Sous réserve de l'article 2.4, des prestations ordinaires relatives aux soins médicaux sont versées conformément au barème des prestations(*) dans les conditions qui y sont spécifiées en ce qui concerne:

a) la période de stage et les autres conditions relatives à la périodicité des remboursements;

b) le taux de remboursement;

c) la limitation du montant des prestations;

d) les frais non remboursables;

e) l'approbation du traitement par le médecin-conseil.

 2. Des prestations ordinaires pour soins préventifs personnels sont versées selon les conditions énoncées dans le Règlement administratif.

 3. Dans des cas exceptionnels, le Comité de gestion peut, par une décision unanime, accorder le remboursement de frais encourus pour la protection de la santé non prévus au présent article. Dans de tels cas, le Comité de gestion fixe les conditions du paiement de ces prestations.
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ARTICLE 2.3 Transfert des droits

En vue du calcul des périodes de stage prévues par l’article 2.2 des présents Statuts, toute période précédant immédiatement la protection accordée par la Caisse et pendant laquelle l’interessé bénéficiait d’un régime d’assurance pour la protection de la santé dépendant des Nations Unies ou d’une institution spécialisée, ou était protégé d’une autre façon par l’OIT ou par l’UIT contre les risques de maladie, est assimilée à une période de protection par la Caisse
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ARTICLE 2.4 Suppression et limitation du droit aux prestations

 1. Aucune prestation n'est payée:

a) au titre de soins médicaux afférents à une maladie ou un accident provoqués intentionnellement sur elle-même par la personne protégée;

b) au titre de soins médicaux dus au service militaire;

c) au titre de soins médicaux relatif à une intervention
chirurgicale à des fins esthétiques (sauf dans la mesure ou une telle intervention chirurgicale donne droit au paiement de prestations selon les conditions régissant le code n° 1.2  du barème des prestations);

d) au titre de soins médicaux que le médecin-conseil déclare inutiles, superflus ou médicalement inappropriés;

e) dans les cas où une personne protégée n'a pas suivi les prescriptions du médecin traitant;

f) au titre de rapports médicaux, autres que ceux présentés en vue de la poursuite du traitement, établis à l'intention d'organismes administratifs, d'employeurs, etc.

 2. Lorsqu'il estime, après avoir consulté le médecin-conseil, que certains frais dont le remboursement est demandé sont excessifs, le Comité de gestion peut réduire la somme qui devrait être normalement remboursée au titre des présents Statuts.
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ARTICLE 2.5  Prestations supplémentaires

 1. Aux fins du présent article et de l'article 2.6, et sauf indication contraire, les termes «dépenses approuvées» signifient les dépenses effectives à l'égard desquelles des prestations ordinaires sont payables conformément à l'article 2.2, étant entendu que si le montant de la prestation ordinaire est limité par une quelconque condition énoncée dans les présents Statuts, seule la partie des dépenses qui ouvre droit au paiement de cette prestation ordinaire est considérée comme «dépenses approuvées».

 2. Aux fins du calcul du droit aux prestations supplémentaires, il est tenu compte de l’ensemble des frais à l’égard desquels des prestations ordinaires sont  payables, sauf dispositions contraires du Barème des prestations ou de l’article 2.7.

 3. Lorsque le montant des dépenses approuvées qui ont été engagées au cours d’une année civile par un assuré et les personnes à sa charge protégées par la Caisse dépasse un montant (appelé “le seuil”) fixé dans le Règlement administratif, des prestations supplémentaires sont versées sur le montant dépassant le seuil, au taux fixé par le Règlement administratif.

 4. Les prestations supplémentaires sont normalement payées après la fin de l'année civile de référence, mais elles peuvent être versées au cours de cette même année civile, si le Comité de gestion le juge bon.

 5. Le Comité de gestion peut modifier périodiquement le seuil des dépenses à partir duquel des prestations supplémentaires sont payables, ainsi que le taux de celles-ci. Il peut aussi fixer un seuil inférieur pour certaines catégories d'assurés.
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ARTICLE 2.6 Obligation maximale

 1. La Caisse n'est plus tenue d'attribuer des prestations lorsque les dépenses approuvées dépassent 150 000 dollars au cours d'une année civile pour une personne assurée et les personnes à sa charge protégées par la Caisse. Dans des circonstances exceptionnelles et après avoir examiné la situation financière de la Caisse, le Comité de gestion peut, par une décision unanime, autoriser le paiement de prestations additionnelles.

 2. Aux fins du présent article, lorsque  les dépenses ouvrent droit au paiement de prestations dans le cadre d'un autre régime de protection de la santé ou service de soins, seul le montant des prestations versées par la Caisse est considéré comme “dépenses approuvées”.
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ARTICLE 2.7 Protection par un autre régime d'assurance ou service pour la protection de la santé

 1. Si l'assuré(e), ou une personne à sa charge protégée par la Caisse, est couvert par  un autre régime, public ou privé, d'assurance pour la protection de la santé, ou à un service public de soins médicaux, l'assuré(e) est tenu(e):

a) d'indiquer au secrétaire Exécutif de la Caisse le nom de ce régime ou de ce service;

b) de fournir au secrétaire Exécutif, pour toute demande de prestations qu'il(elle) présente à la Caisse, une déclaration accompagnée de toutes pièces justificatives énumérant les prestations qu'il(elle) a reçues ou doit recevoir du régime ou du service susmentionné au titre des dépenses en question.

 2. Lorsque les dépenses donnent droit à remboursement ou à prestations au titre d’un autre régime d’assurance ou service pour la protection de la santé :

a) si la prestation est réclamée à la Caisse en tant qu’assureur primaire, les dépenses donnent droit à des prestations supplémentaires, sous réserve du plafond imposé par le paragraphe 3;

b) si les prestations sont réclamées à l’autre régime en tant qu’assureur primaire, les dépenses ne donnent pas droit à des prestations supplémentaires et ne peuvent être prises en considération dans le calcul du seuil.

 3. En aucun cas la somme des prestations versées par la Caisse, et de celles accordées par l'autre régime d'assurance pour la protection de la santé ou par le service public de soins médicaux  (après déduction des indemnités qui ne sont pas destinées à couvrir des frais médicaux) ne doit dépasser le total des frais de l'assuré(e).
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ARTICLE 2.8 Tiers responsable

 1. Lorsqu’une personne protégée souffre d’une maladie ou d’un accident dont un tiers est ou peut être totalement ou partiellement responsable, les faits se rapportant au cas doivent être signalés à la Caisse dès que possible, selon les modalités précisées dans le Règlement administratif.

 2. Lorsque le Comité de gestion ou le Sous-comité permanent agissant en son nom estime que la responsabilité légale d'un tiers est probablement engagée,  il peut, après consultation des parties intéressées, demander à l’assuré et à la personne protégée qui est en cause ou aux personnes qui leur survivent :

 (i) de céder son droit d’ester en justice, selon les modalités précisées dans le règlement administratif ou les instructions du Comité de gestion ou du Sous-comité permanent, auquel cas les prestations prévues par les présents Statuts sont payables; ou

 (ii) de prendre toutes mesures nécessaires à l’encontre du tiers, conjointement ou en consultation étroite avec la Caisse, auquel cas aucune prestation n’est due relativement aux frais médicaux dont un tiers est ou peut être responsable.

 3. Nonobstant le paragraphe 2 ii) ci-dessus, lorsque la personne assurée ou les autres personnes interessées ont pris les mesures stipulées par le Comité de gestion pour se faire indemniser par le tiers, les prestations prévues par le présent Règlement administratif sont versées :

 (i) en totalité lorsqu’aucune indemnité n’est obtenue du tiers;

 (ii) après déduction de toute indemnité versée par le tiers relativement aux chefs du préjudice pour lesquels les prestations susmentionnées sont versées.

 (iii) les frais entraînés par toute action en justice qui pourrait être prescrite ou approuvée par le Comité de gestion seront équitablement répartis entre la Caisse et la personne assurée ou les autres personnes intéressées de la manière décidée par le Comité de gestion ou le Sous-comité permanent, en tenant compte du montant des sommes recouvrées par la Caisse.

 4. L’assuré(e) ou la personne protégée ou les personnes qui lui survivent sont tenus de donner à la Caisse toutes les informations et l’assistance nécessaires quant aux actions en justice entreprises. L’assuré(e) ou la personne protégée ou les personnes qui lui survivent n’accepteront aucun règlement de telles actions ou de tout recours à l’égard d’un tiers sans l’accord de la Caisse.
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ARTICLE 2.9 Maladies ou accidents d'origine professionnelle

La Caisse ne doit aucune prestation pour les frais médicaux et connexes qui résultent de maladies ou d'accidents imputables à l'exercice de fonctions officielles et qui sont à la charge de l'organisation employant l'assuré(e). Elle peut, cependant, faire l'avance des prestations sous réserve que l'assuré(e) les lui rembourse lors du règlement de son cas par l'organisation intéressée.
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ARTICLE 2.10 Paiement des prestations

 1. Conformément au paragraphe 2 de l'article 1.1, les prestations ne sont normalement versées qu'à l'assuré(e). Dans des circonstances exceptionnelles, elles peuvent être versées à la personne qui a effectivement supporté les dépenses au titre desquelles le remboursement est demandé.

 2. Les prestations sont normalement payables sur présentation d'éléments justificatifs montrant que les frais donnant droit à un remboursement au titre des présents Statuts ont été payés. Quand la preuve du paiement n'est pas donnée en même temps que la demande de remboursement, l'assuré(e) peut être invité(e) à fournir tous les éléments de preuve nécessaires. Dans des circonstances exceptionnelles, des avances sur prestations peuvent être autorisées pour des obligations déjà contractées.

 3. Les notes et factures remises à la Caisse plus de 21 mois après la date de leur établissement, ou plus de 27 mois après la fin du traitement auquel elles se rapportent, n'ouvrent pas droit à des prestations de la Caisse. Les notes et factures remises à la Caisse plus de 9 mois après que l'assuré(e) cesse d'y participer ne sont pas remboursées, quelle que soit la date du traitement auquel elles se rapportent ou la date de leur établissement.

 4. Lorsqu'il existe un doute quant à l'authenticité ou à l'exactitude d'une facture ou quant au droit à prestations, il n'est pas versé de prestations tant que l'assuré(e) n'a pas fourni les renseignements permettant de dissiper le doute de manière satisfaisante.

 5. Les sommes payées par la Caisse en plus des prestations prévues dans les présents Statuts sont remboursées par l'assuré(e) selon la même procédure que celle indiquée à l'alinéa 2 de l'article 2.10 bis.
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ARTICLE 2.10 BIS Accords entre la Caisse et les prestataires de services

 1. La Caisse peut conclure des accords avec des prestataires de services afin de développer les moyens qui semblent de temps à autre souhaitables pour la bonne administration de la Caisse et la fourniture prompte de services. Ces accords peuvent contenir des dispositions prévoyant la garantie du paiement des factures et le versement des sommes garanties directement à tel ou tel prestataire ou groupe de prestataires de services.

 2. Lorsque des dispositions prévoyant le versement direct de prestations aux prestataires sont adoptées, les conditions suivantes s'appliquent:

a) les factures présentées à la Caisse par le prestataire, lorsque l'assuré(e) a attesté par écrit avoir bénéficié des services correspondants, sont payées directement par la Caisse au prestataire;

b) lorsque l'assuré(e) est un fonctionnaire en service, la partie de la facture qui est à sa charge est payée à la Caisse par l'organisation qui l'emploie et qui la déduit de son traitement;

c) les autres assurés remboursent à la Caisse la partie de la facture qui est à leur charge; s'ils ne le font pas dans un délai d'un mois à compter de la demande, la Caisse peut déduire les montants dus des prestations qui leur sont payables ou prendre toute autre mesure appropriée.
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ARTICLE 2.11 Déchéance et suspension des prestations

Sous réserve de l'article 5.3, le Comité de gestion peut décider qu'un(e) assuré(e) est déchu(e) en totalité ou en partie de son droit à certaines prestations, ou que ce droit est totalement ou partiellement suspendu:

a) si l'assuré(e) ne se conforme pas aux dispositions des présents Statuts et du Règlement administratif;

b) s'il est prouvé qu'il (elle) a tenté d'obtenir frauduleusement des prestations auxquelles il (elle) n'avait pas droit;

c) si lui (elle)-même ou l'une des personnes à sa charge protégées par la Caisse refuse de subir un examen médical prescrit par le Comité de gestion ou par le médecin-conseil de la Caisse;

d) s'il (si elle) est en retard dans le versement de cotisations volontaires.
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ARTICLE 2.12 Droit d'emption de la Caisse sur des appareils dont l'assuré cesse d'avoir besoin

 1. Lorsqu'un(e) assuré(e) cesse d'avoir besoin d'un appareil auquel le présent article est applicable et pour lequel la Caisse a versé des prestations selon le barème des prestations, n^os de code 5.4 et 5.5 (chaises roulantes et autres appareils), l'assuré(e) (ou, en cas de décès, ses héritiers) est tenu(e) d'en informer le secrétaire de la Caisse et de proposer à la Caisse l'acquisition de l'appareil considéré.

 2. Le Comité de gestion, par avis adressé dans les 30 jours qui suivent la réception de l'offre à l'assuré(e) ou à toute personne concernée, peut décider d'acquérir l'appareil, moyennant paiement du montant net (après déduction des prestations ordinaires ainsi que, le cas échéant, la fraction appropriée des prestations supplémentaires) assumé par l'assuré(e) lors de son achat.

 3. Le Comité de gestion pourra disposer de l'appareil dans les conditions qu'il estime les plus appropriées pour la Caisse.

 4. Le présent article s'applique à:

a) tout appareil dont le prix d'achat initial était d'au moins $ 500;

b) tout autre appareil qui pourra être spécifié par le Comité de gestion dans le Règlement administratif ou par décision notifiée à l'assuré(e).
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ARTICLE 2.13 Taux de change

Le Comité de gestion peut fixer de temps à autre, et pour telle période qu'il précisera, le taux de conversion qui sera applicable entre le dollar des Etats-Unis et d'autres monnaies spécifiées pour calculer les droits, les maxima et les cotisations libellés en dollars des Etats-Unis dans les présents Statuts ou dans le Règlement administratif.

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