En dépit des progrès majeurs enregistrés ces dernières décennies dans les domaines de la médecine et des services de soins de santé, un fossé considérable continue de séparer riches et pauvres en matière de santé. Il semble que les inégalités se creusent à mesure qu’augmente la population. Aujourd’hui, en dépit de la création de richesses engendrée par la mondialisation, les pauvres continuent de supporter une part particulièrement disproportionnée du fardeau social en termes d’inégalité d’accès à des soins de santé décents, de hausse des coûts et d’augmentation des taux de morbidité et de mortalité

Les recherches montrent que le taux de mortalité est plus élevé chez les pauvres que chez les riches, dans tous les groupes d’âge, mais plus particulièrement chez les enfants et les nourrissons. On a comparé les taux de mortalité des pays qui fait partie des 20% les plus pauvres et de ceux qui comptent parmi les 20% les plus riches. De 0 à 4 ans, la mortalité est neuf fois plus élevée dans le premier groupe. Elle est dix fois plus élevée de 5 à 14 ans et près de quatre fois plus élevée de 15 à 29 ans. La différence diminue ensuite progressivement jusqu’à tomber à 1,4 à 70 ans et au-dessus.

Si l’on examine de plus près la situation à l’intérieur des pays en développement, on constate que le taux de mortalité est plus élevé chez les pauvres que chez les riches, quel que soit l’âge, et cela pour pratiquement toutes les causes de décès, à l’exception des néoplasmes (cancers). Le taux de mortalité est particulièrement élevé parmi les pauvres dans le cas des maladies contagieuses et des complications liées à la grossesse et à l’accouchement.

Il existe d’importantes différences entre les prestations de santé et les autres prestations sociales. Les premières sont des prestations en nature et posent des problèmes beaucoup plus complexes que les transferts monétaires effectués par d’autres branches de la protection sociale. On peut éventuellement remettre en question l’opportunité d’accorder des prestations en espèces à des personnes qui ne percevaient pas auparavant un revenu régulier, mais un tel argument ne saurait être invoqué dans le cas des soins de santé. Toute personne malade a besoin de soins, quels que soient ses revenus et/ou son assurance ou sa situation professionnelle. Comme l’affirme le rapport: «Les services nécessaires sont fonction de l’état de santé de la population.»

Parvenir à assurer des soins de santé appropriés constitue un grand défi pour la protection sociale. Dans les pays industrialisés, les populations bénéficient d’un accès pratiquement universel aux soins de santé selon le principe du tiers payant. En Irlande, dans les pays nordiques, en Europe méridionale et au Royaume-Uni, les systèmes nationaux de santé sont financés par le budget de l’Etat. En revanche, dans les pays à bas revenu ou à revenu intermédiaire, la protection est rarement universelle. Certains pays n’ont pas mis en place l’infrastructure nécessaire à l’amélioration des soins de santé primaires. Par exemple, au Bangladesh, il existe en milieu rural des installations suffisantes pour la fourniture de soins de santé primaires à l’ensemble de la population, mais la qualité des services laisse à désirer. Dans d’autres pays, les problèmes sont l’insuffisance du financement, une répartition géographique inégale des établissements de santé et le manque de personnel médical qualifié dans les régions et zones reculées. C’est ainsi qu’en République de Corée, on compte 91 médecins pour 1000 habitants dans la capitale, mais seulement 12 pour 1000 en milieu rural (voir tableau). Des disparités peuvent également résulter de facteurs politiques ou de la tendance des prestataires de services privés à préférer, comme clients, les groupes à revenus élevés.

Parmi les autres problèmes rencontrés en matière d’accès aux soins de santé, on peut citer la mauvaise organisation des services de santé et l’excès de bureaucratie. Par exemple, au Mexique, les travailleurs du secteur informel ont droit à une assurance maladie moyennant une cotisation annuelle très modique, mais la mauvaise diffusion de l’information sur ce régime de protection et les obstacles bureaucratiques ont considérablement limité la portée de ce qui pourrait constituer un arrangement très avantageux.

De tels facteurs affectent en général plus gravement les groupes vulnérables tels que les analphabètes ou les travailleurs du secteur informel. Dans certains pays, l’existence d’une grande variété de cultures et de langues (et de minorités immigrées ou ethniques) peut constituer un obstacle supplémentaire. Une étude effectuée en 1990 dans l’Etat de Rhode Island, aux Etats-Unis, a permis de constater qu’il existait des différences importantes dans l’accès aux services de santé selon les groupes ethniques, la population blanche d’origine hispanique – essentiellement constituée d’immigrants illégaux – étant proportionnellement plus nombreuse que la population blanche non hispanique ou que la population noire à être dépourvue d’une source régulière de soins de santé. De même, des Latino-américaines réfugiées en Australie citent différents obstacles culturels qui les empêchent d’accéder à des soins de santé adéquats.

Dans les pays à bas revenu, les problèmes d’accès aux services de santé destinés à la mère et à l’enfant constituent un important facteur de mortalité maternelle et infantile. Une étude menée en Bolivie, en Egypte et au Kenya en 1988 a montré que l’accès des femmes à ces services dépend étroitement de leur lieu de résidence (villes ou campagnes) ainsi que de leur niveau d’instruction.

Enfin, la régularité ou l’irrégularité de l’emploi et des revenus joue un rôle fondamental. Les personnes qui travaillent dans le secteur informel, qui travaillent à leur compte ou qui travaillent de façon irrégulière, sont souvent exclues de l’assurance maladie. Cela peut sans doute se comprendre au vu des difficultés administratives liées au recouvrement des cotisations auprès de personnes ne percevant pas de revenu régulier, mais ce sont justement ces personnes qui ont le plus besoin de protection contre un surcroît de précarité dû à la maladie.

Financement des services médicaux

Les systèmes nationaux de financement des services de santé influent non seulement sur l’état de santé de la population, mais également sur la sécurité du revenu. Il est fait recours à une grande variété de systèmes pour financer les soins de santé individuels. Alors que les services de santé publique sont en principe financés par l’Etat et assurés dans le cadre de systèmes organisés par ce dernier, les soins aux particuliers dépendent de divers mécanismes de financement dans lesquels interviennent à des degrés divers l’Etat, les régimes d’assurance sociale publics et privés, les donateurs étrangers, les organisations non gouvernementales, les collectivités, les familles et les particuliers eux-mêmes.

Bien qu’il soit tentant de penser que plus les dépenses sont élevées, plus l’état de santé de la population est bon, en réalité, le niveau des dépenses n’est pas nécessairement indicatif de l’accès de l’ensemble de la population aux services, comme en témoigne le cas des Etats-Unis ci-dessus mentionné. Toutefois, une diminution des dépenses globales se traduit fréquemment par une baisse de la qualité des soins. Dans nombre d’anciens pays socialistes en Europe, l’indice des dépenses de santé réelles par personne a considérablement chuté au cours des premières années de la transition (la Hongrie et la République tchèque étant des exceptions). Sur la base d’un indice 100 en 1990, l’indice des dépenses de santé réelles par personne était en 1993 de 37,7 en Albanie; 44,9 en Lituanie; 98,2 en Slovénie (où l’indice était tombé à 65,7 en 1991); et 42,2 au Turkménistan. En République tchèque et en Hongrie, les dépenses de santé réelles par personne ont augmenté de façon régulière depuis le début de la période de transition.

Les trois principaux mécanismes de financement des soins individuels sont la fiscalité, l’assurance maladie (assurances sociales, assurances privées et autres formes d’assurance, y compris la micro-assurance) et les systèmes de financement hors assurance.

Les systèmes basés sur la taxation font appel à divers types d’instrument fiscal: impôts directs (tels que l’impôt sur le revenu), impôts indirects (comme la taxe sur la valeur ajoutée), impôts affectés ou autres sources de recettes publiques. Dans des régions comme l’Amérique latine, où la charge globale des impôts directs est relativement faible, on pourrait développer considérablement la source de financement que constitue la taxation. Aux Etats-Unis, le financement par l’impôt recèle le potentiel théorique – mais peut-être pas politique – d’augmenter les subventions croisées dans le domaine des soins de santé.

Les systèmes basés sur l’assurance, en vertu desquels les individus versent une prime à une compagnie ou à une caisse d’assurance pour acquérir le droit à certaines prestations, constituent une autre manière de financer les soins de santé. Dans certains pays, un régime unique d’assurance sociale s’étend à l’ensemble de la population. Dans d’autres, des systèmes nationaux d’assurance maladie comprennent divers régimes séparés, comme cela est le cas pour le système allemand qui fonctionne avec plus de 1000 caisses différentes. Les régimes d’assurances sociales, dont certains remontent à plus d’un siècle – cas de celui qui fut institué par le chancelier Bismarck en Allemagne – reposent sur des cotisations obligatoires et indexées sur le revenu qui sont versées à des institutions indépendantes des recettes générales de l’Etat.

Les systèmes d’assurances sociales offrent des prestations à une fraction importante de la population dans au moins 13 pays d’Afrique, y compris le Kenya où ils couvrent le quart de la population. De grands pays d’Asie comme l’Inde, l’Indonésie ou les Philippines ont mis en place des systèmes d’assurances sociales qui protègent des millions de travailleurs et de membres de leurs familles. La République de Corée s’est dotée en 1977 d’un système de sécurité sociale regroupant divers régimes d’assurance de moindre importance. La Thaïlande est l’un des derniers pays à avoir institué un système d’assurance sociale. Parmi les exemples de systèmes mixtes d’assurances sociales et d’assurances privées, on peut citer ceux des sociétés d’aide médicale du Zimbabwe et d’Afrique du Sud, voire celui des Etats-Unis où l’assurance est largement privée mais où les systèmes de sécurité sociale Medicare et Medicaid assurent une protection aux «groupes à risques», c’est-à-dire aux personnes âgées, aux titulaires d’une pension d’invalidité et aux indigents. (Aux Etats-Unis, les personnes qui ne possèdent pas d’assurance privée ou qui ne peuvent bénéficier ni de Medicare ni de Medicaid demeurent sans protection. En 1997, plus de 43 millions de personnes, soit 16% de la population, n’avaient aucune assurance maladie.)

La micro-assurance est une stratégie complémentaire visant à promouvoir l’accès aux soins de santé pour les personnes qui en sont généralement exclues pour un certain nombre de raisons parmi lesquelles on peut citer le coût élevé des soins et des médicaments, la pratique des dessous-de-table et les frais de déplacement, en particulier pour les ruraux. Des systèmes de micro-assurance ont récemment été mis en place au Bangladesh, au Bénin, au Burkina Faso, au Cameroun, en Côte d’Ivoire, au Ghana, en Guinée, en Inde, au Liban, au Mali, au Maroc, au Nigéria, en Ouganda, aux Philippines, en République-Unie de Tanzanie, au Sénégal, au Togo, en Tunisie et dans plusieurs pays d’Amérique latine. Bien qu’il s’agisse d’initiatives prises à la base, ces systèmes se sont constitués, dans certains pays, en une structure fédérative, comme cela est le cas en Argentine, au Mali, au Sénégal et en Uruguay.

Parmi les autres mécanismes de financement des soins de santé figurent celui de l’épargne médicale (l’usager économise une partie de son revenu pour faire face à de futures dépenses de santé), ainsi que celui par lequel les usagers contribuent directement au coût des services. Dans certains pays, comme la Malaisie et Singapour, l’épargne médicale a joué un rôle dans la mobilisation des fonds et dans l’étalement du paiement des soins de santé. En Chine, les régimes locaux applicables aux salariés des villes ont également exploré cette option. Cependant, en raison du coût des soins, de telles épargnes médicales s’avèrent souvent insuffisantes et, du point de vue de la société dans son ensemble, constituent un instrument peu efficace de financement des soins de santé dans la plupart des pays.

Depuis les années 1980, le système consistant à demander aux usagers de contribuer au coût des services est apparu dans de nombreux pays en développement comme un moyen supplémentaire de financer les dépenses de santé face à la diminution des dépenses publiques dans ce secteur. Un tel système a été mis en place en République centrafricaine, en République démocratique du Congo, au Ghana, au Honduras, en Jamaïque, au Libéria, en Ouganda, au Pérou et au Sénégal dans le cadre de programmes d’ajustement structurel afin, pensait-on, d’augmenter le nombre de bénéficiaires et de rationnaliser le recours aux soins. Dans d’autres pays, comme en Bolivie, en République dominicaine et en El Salvador, ce système a été introduit sur une base plus locale en raison du poids intolérable des dépenses de santé. Avec l’«Initiative de Bamako», appuyée par l’OMS et l’UNICEF, le système de contribution des usagers au coût des services de santé a été adopté, dans l’espoir de promouvoir des soins de santé primaires durables et d’assurer une meilleure qualité des soins au Bénin, en Guinée, au Cameroun, au Nigéria, en Sierra Leone, ainsi que dans quelques pays d’Asie tels que le Viet-Nam. Dans certains pays, comme le Canada et le Danemark, les régimes d’assurance des salariés ou les régimes d’assurance privés couvrent les frais non remboursés par les systèmes de santé nationaux ou locaux. Les systèmes de contribution des usagers au coût des services ont leurs inconvénients. Il s’est en effet avéré que de tels systèmes ont réduit l’utilisation des soins dans des pays comme le Ghana et le Zaïre. Des recherches menées aux Etats-Unis et dans d’autres pays de l’OCDE, ainsi que dans certains pays en développement, ont montré que ces effets néfastes sont plus prononcés pour les malades qui sont pauvres. Une étude effectuée au Cameroun, où un tel système a été appliqué dans le cadre de l’Initiative de Bamako, a en revanche montré que lorsque la mise à contribution des usagers s’est accompagnée d’un relèvement de la qualité des services offerts, la fréquentation des établissements de santé a augmenté.

Pour financer leurs services de santé, certains pays à bas revenu demeurent très tributaires des fonds extérieurs. Globalement, la part des sources extérieures ou étrangères dans le financement du secteur de la santé est passée de 0,5% en 1970 à 3% en 1990. En 1990, la plupart des pays d’Afrique subsaharienne ont financé par ce moyen au moins le quart de leurs dépenses de santé. En 1992, au Ghana, 199 donateurs étaient actifs dans le secteur de la santé. Ces dernières années, la nature des financements extérieurs a évolué; le niveau global du soutien s’est réduit et l’on a observé une tendance à imposer certaines exigences aux gouvernements bénéficiaires. Entre 1995 et 1997, l’Argentine a reçu de la Banque mondiale un prêt de 350 millions de dollars pour la réforme de l’assurance maladie et un autre prêt de 101 millions de dollars pour un projet de développement provincial. Ce pays a également reçu un prêt de 150 millions de dollars de la Banque interaméricaine de développement pour réorganiser les services de santé publics. Le financement extérieur est aussi fréquemment utilisé pour aider à compenser certaines pénuries de ressources à court terme en cas de crise économique, de catastrophe naturelle ou de guerre.

Ces dernières décennies, le financement du secteur de la santé a fait l’objet de réformes selon deux grands axes. Le premier part du postulat qu’en matière de santé, la théorie de la capacité du marché à utiliser au mieux les ressources disponibles ne fonctionne pas et que l’on peut y remédier en commercialisant le secteur de la santé, par le biais de l’adoption de mesures d’encouragement micro-économiques visant à sensibiliser les prestataires de services et les patients à la question des coûts. La seconde approche consiste essentiellement à mettre en place des mécanismes de contrôle garantissant que les soins voulus sont dispensés aux personnes qui en ont effectivement besoin ou réglementant le prix des services et des biens. On fait ici appel aux instruments dits «classiques» tels que la limitation de l’offre de prestations médicales par un contrôle strict ou la réduction des recettes des prestataires.

Aux Etats-Unis, par exemple, les assureurs privés sont parvenus à mieux contrôler la délivrance des soins en combinant les fonctions d’achat avec les fonctions de prestation de services. Une telle «gestion des soins» s’est très vite répandue aux Etats-Unis, le nombre de contrats conclus selon ces modalités ayant été multiplié par 14 entre 1980 et 1995 pour couvrir plus de 141 millions de personnes. Ce système a permis aux compagnies d’assurance de négocier des rabais sur le volume des services avec les prestataires et d’assigner à certains prestataires un rôle d’aiguilleurs afin de freiner le recours aux services spécialisés les plus coûteux.

La réforme du secteur de la santé n’a cependant pas empêché l’augmentation du coût des services de santé, que ce soit en valeur absolue ou en proportion du PIB, mais cette hausse a marqué le pas dans les pays de l’OCDE depuis le début des années 1980. Dans d’autres régions, par exemple dans certains pays d’Europe centrale et orientale, la contraction des dépenses de santé reflète simplement la diminution des recettes de l’Etat qui n’est plus en mesure de réunir les montants nécessaires pour financer un système décent de protection de la santé. En outre, le prix des biens et des services de santé a augmenté un peu partout, reflétant le fait qu’à mesure que les sociétés ou certaines catégories accèdent à une plus grande prospérité, la consommation des services de santé augmente.

Ce qui importe le plus aux gens, c’est de pouvoir accéder à des services de santé efficaces et d’un coût abordable. Or, les grandes réformes opérées dans le secteur de la santé ont souvent semblé ignorer ce fait. La plupart des réformes réalisées ces dernières décennies portaient sur deux points: l’amélioration scientifique de la qualité des actes médicaux et la maîtrise globale du coût des services de santé.

Il est probable que la meilleure solution consistera à combiner divers systèmes associant des stratégies nouvelles et des instruments plus classiques. Les différentes mesures devront répondre à des besoins de niveaux différents, tenir compte des ressources disponibles et prendre également en considération le contexte culturel, économique, politique et historique de chaque pays. Il sera certes difficile d’assurer un accès universel à des soins de qualité égale pour tous tant qu’il existera de grosses différences de revenus dans la société, mais le pluralisme dans le secteur de la santé est une donnée que les responsables nationaux de la politique de santé et de la politique sociale doivent prendre en compte. C’est sans conteste à l’Etat qu’il incombe de garantir l’accès de tous aux soins de santé. La manière de combiner les instruments disponibles – publics, privés, coopératifs, à base communautaire – importe finalement assez peu si elle permet d’atteindre l’objectif visé, à savoir un accès universel.