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La réassurance sociale:
un moyen novateur de soutenir
l'assurance maladie communautaire
Unissant leurs efforts, le Bureau international du Travail et la Banque mondiale ont imaginé un moyen d'aider les petites assurances maladie à surmonter les crises financières causées par le coût imprévisible des maladies graves ou chroniques. Il s'agit d'une démarche novatrice spécialement conçue pour remédier à l'instabilité financière des régimes de micro-assurance santé, due à la petite taille des groupements, à l'insuffisance de leurs ressources, à leur manque de compétences techniques et administratives et au fait que, contrairement aux grands assureurs, ils n'ont accès à aucun système de réassurance. La solution se dénomme «réassurance sociale» (ou «Social re»).
RAISON D'ÊTRE DE CETTE NOUVELLE DÉMARCHE
Dans les pays à faible revenu, les recettes publiques sont restreintes en raison de la modicité du PIB, du taux minimal de recouvrement des impôts et de la structure régressive des prélèvements fiscaux. En Inde, par exemple, l'État ne perçoit que 5% environ du PIB. Ne disposant pas de recettes suffisantes, les gouvernements ne peuvent financer une assurance maladie universelle.
En outre, alors qu'elle n'a pas les moyens d'assumer des dépenses de santé élevées et imprévues, la majorité de la population n'a pas accès à l'assurance maladie. Les plus défavorisés vivotent dans l'économie informelle, où les revenus sont par définition irréguliers, ce qui exclut toute possibilité de cotiser régulièrement à une assurance. D'un autre côté, payer une assurance n'a de sens que si celle-ci est suffisamment fiable pour fournir les services que l'on attend d'elle en cas de besoin. Or beaucoup d'histoires circulent à propos de régimes d'assurance - y compris des régimes publics - qui ne respectent pas leurs engagements ou sont carrément introuvables dans les zones rurales ou miséreuses, ce qui rend les gens méfiants et ne les incite pas à s'assurer. De ce fait, les assurances n'ont pas suffisamment d'adhérents et ne sont ni rentables ni performantes. Commence alors un cycle infernal dans lequel les gens doivent assumer eux-mêmes des dépenses de santé ruineuses au risque de tomber dans l'engrenage de la pauvreté puisque, pour accéder aux soins, ils doivent avoir un emploi, mais que pour avoir un emploi, ils doivent commencer par se faire soigner.
COMMENT LES PAUVRES RÉSOLVENT-ILS LEURS PROBLÈMES DE SANTÉ ?
La solution la plus courante consiste à payer comptant, mais pour cela il faut avoir de l'argent liquide, ce que les pauvres n'ont pas. Alors, lorsqu'un traitement médical est vital, la famille du malade peut être amenée à vendre ses biens (récoltes, bétail, maison, etc.). Certes, l'assurance constitue le meilleur moyen d'échapper à l'engrenage de la pauvreté mais, généralement, ceux qui en ont le plus besoin ne sont pas ceux qui en contracteront une ni ceux qui en tireraient le meilleur avantage. Les ménages indigents s'en remettent de préférence à la solidarité sociale, comptant sur l'aide de la famille élargie, de la communauté à laquelle ils appartiennent, de personnes qui sont dans la même situation qu'eux. L'entraide communautaire et l'assistance mutuelle se fondent sur la notion de réciprocité équilibrée: tout donneur est un obligé en puissance. C'est pour tenir compte de cette réalité que les unités de micro-assurance santé ont été créées, démontrant que l'union et un vaste réseau font la force. Bien souvent, ces unités constituent le seul système de protection accessible localement, sans lourdeurs administratives et sans délai d'intervention.
Les unités de micro-assurance santé sont elles-mêmes exposées à des risques dont les plus graves sont l'insolvabilité et le non-respect de leurs engagements. La meilleure façon d'aider les pauvres consiste à faire en sorte que les programmes de santé communautaires existants offrent une assurance fiable et performante aux travailleurs de l'économie informelle, tout en étant protégés contre les demandes de remboursement imprévisibles et onéreuses. Idéalement, il faudrait donc que les risques soient transférés à des réassureurs. Or jusqu'ici, les compagnies de réassurance privées se sont refusées à travailler avec les unités de micro-assurance parce que, dans ce cas, la marge bénéficiaire est inférieure à celle qu'ils obtiennent dans les pays riches et à cause du manque de données sûres sur la base desquelles évaluer les risques et les avantages financiers. Et malheureusement, les pouvoirs publics, eux non plus, ne se sont pas montrés très empressés de soutenir les unités de micro-assurance. C'est ici qu'intervient «Social re».
COMMENT FONCTIONNE SOCIAL RE ?
«Social re» facilite le transfert des risques des unités de micro-assurance à un réassureur. Celui-ci accepte de couvrir les dépenses médicales qui excèdent un seuil prédéterminé contre paiement d'une petite contribution des unités - selon les premiers calculs, la prime s'élèverait à 0,075 dollar par famille et par mois pour couvrir des risques d'un montant maximum de 1000 dollars, ce qui est peu pour échapper à l'insolvabilité.
Pour réussir, «Social re» a besoin d'information sur les profils de risque et le prix des prestations de santé dans les milieux ruraux et informels dans lesquels les unités opèrent. Il y a peu de temps encore, les unités n'avaient ni les moyens techniques ni les compétences nécessaires pour réunir ce genre de données. Mais aujourd'hui, grâce à l'élévation du niveau d'instruction, à la maîtrise de l'informatique, à l'électrification des zones urbaines et rurales, à la baisse du prix des ordinateurs et au raccordement à l'Internet et au téléphone, elles peuvent fonctionner différemment. Il est désormais possible de mettre en place un système efficace de collecte, d'analyse et de transfert des données, et de créer ainsi le lien indispensable entre les unités de micro-assurance et les opérations de réassurance. «Social re» peut donc devenir opérationnel.
En mettant les techniques modernes de gestion des risques au service de l'économie informelle, «Social re» fait œuvre de pionnier. Il n'entre pas en concurrence avec les autres réassureurs puisqu'il a une vocation sociale. Il fournira gratuitement aux micro-assureurs affiliés un appui technique dans les domaines de l'informatique et de la gestion des demandes de remboursement, ce qui réduira leurs frais administratifs. En outre, dans ce projet non lucratif conçu pour les pauvres, les primes sont calculées au plus bas et les unités en recouvrent une partie exceptionnellement élevée (à la fois à travers les avantages de la réassurance et sous la forme de reversements discrétionnaires pour les années où les remboursements sont peu nombreux). La vocation sociale de «Social re» se traduit également par l'institution de différents modes de financement pour les prestations assurables et non assurables. Les interventions de santé publique pure devraient être financées à l'aide de subventions et de dons qui peuvent très bien être acheminés par les unités de micro-assurance alors que les risques aléatoires et anticipés peuvent être gérés sans trop de frais.
De cette réflexion est né le concept de réassurance sociale. Un livre * qui vient de paraître sur le sujet contient une mine de données analytiques inédites. Reste à mettre le concept à l'épreuve. Pour ce faire, un projet pilote démarrera dès que le capital initial sera réuni. Plusieurs pays d'accueil ont été envisagés. Le gouvernement des Philippines a manifesté l'intérêt d'inclure «Social re» dans l'initiative du BIT pour un travail décent dans le pays, car la démarche est en harmonie avec sa politique globale de lutte contre la pauvreté et son projet d'extension de l'assurance maladie aux travailleurs des zones rurales et du secteur informel.
«Social re» n'a pas pour but de créer une assurance maladie universelle dans les pays à faible revenu; cette tâche incombe aux pouvoirs publics. Il vise à améliorer la solvabilité des micro-assureurs de l'économie informelle, en transformant la solidarité sociale en un système de prévoyance correctement capitalisé, plus équitable, mieux administré et durable. L'objectif sera atteint si les régimes d'assurance locaux parviennent à offrir des garanties beaucoup plus sûres que dans le passé, en couvrant les dépenses de santé et de pharmacie sans se trouver à court d'argent lorsque la note des remboursements est plus élevée qu'à l'ordinaire. Des unités de micro-assurance santé qui réussissent et qui ne coûtent pas cher attireront nécessairement plus de monde.
Au bout du compte, «Social re» devrait permettre de rapprocher le jour où il n'y aura plus de différence entre être atteint d'une maladie grave, voire chronique, dans un pays pauvre ou dans un pays riche - ce qui est bien sûr triste pour le malade, mais n'entraînera pas la ruine de sa famille et ne représentera pas une catastrophe pour son assurance maladie.
Pour tout renseignement à propos de «Social re», consulter le site www.ilo.org/socialre, ou écrire à socialre@ilo.org.
Le livre sur la réassurance sociale est en vente au service des publications du BIT (pubvente@ilo.org ou www.ilo.org/publns) ou au service des publications de la Banque mondiale (books@worldbank.org ou www.worldbank.org/publications).
* D.M. Dror et A.S. Preker (éd.), Social Reinsurance: A New Approach to Sustainable Community Health Financing, Banque mondiale et BIT, Washington, septembre 2002.